长期护理保险制度中国家责任探析*

广东财经大学法学院 孙喆，王俊烨，蔡树洵

为解决老年人因年龄过大引起的身体机能衰退以及疾病的困扰，长期护理保险应运而生。目前推广长期护理保险主要采用试点方式，寄希望于从试点中总结经验，并进一步完善试点制度，从而以试点为基础逐渐扩大至全国。2020年9月，国家医保局与财政部联合发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，提出在原有15个试点的基础之上，增加新的试点城市，进一步推进试点工作。但不可否认，在试点的过程当中仍然出现许多的问题，包括参保对象和参保范围不够全面、资金筹集来源不够稳定、待遇支付没有统一标准等问题。无论从宏观政策上保障制度推广抑或是具体到制度运行，国家责任都起到十分重要的作用。但国家在长期护理保险中承担的责任并非无穷尽的，需要综合考量国情，不可使国家负担过重，因此确定国家责任尤为重要。在长期护理保险制度中国家的角色定位与国家承担责任的方式将于下文予以讨论。

一、国家责任的内涵

若研究国家在长期护理保险制度中需要承担的责任，必然先明确何为国家责任。有学者以法治中国为背景，认为国家责任是在国家侵犯公民权益或因国家治理、他人侵权与其他灾祸致公民损害时，对公民承担的损害调补、困难救济和基本生存保障的法律义务与法律责任。国家责任应当包括国家赔偿责任、国家补偿责任、国家救助责任以及社会保障责任。有学者认为国家责任是国家为了达成社会目标、落实国家理念所应承担的职责和义务范围。国家责任应当由兜底责任向担保责任转化，此时的国家担保责任，应当包括制度规划责任、服务供给责任以及宏观调控责任。也有学者认为国家承担养老责任是基于社会发展引起的国家职能扩大，需要以国家力量保障个人的基本生存，既要树立起国家承担养老责任的理念，又要以国家的力量和坚持的理念设计出相关制度。此时的国家责任应当包括国家的引领责任、服务给付责任、制度建设责任以及监督责任。以上述学者对国家责任的内涵进行比较，共同点在于宏观层次上都坚持了国家的宏观调控与保障公民基本需求相结合，既起到了调控与监督作用，同时又是制度的设计者，为制度的推行作出重大的贡献。但从具体的国家责任内涵划分来看，国家责任应当被划分为哪些部分并没有统一的标准，因此需要对国家责任的内涵进行划分。在划分之前还应当对国家担保责任与国家责任之间进行对比，国家担保责任主要包括两个方面：其一，为私人主体之间的竞争提供一个较为公平有序的市场，阻止垄断的现象出现。其二，在给付服务与给付产品上，保障公民获得普适的给付服务。将国家担保责任与国家责任的内涵相比较，国家责任的范围显然更大，扩大至国家的引导责任与国家制度的设计责任。因此，国家责任的内涵可以分为四个部分，包括国家的管制责任、监督责任、制度设计与引导责任、给付责任。

首先，长期护理保险的实施主体并不仅局限于国家与医疗机构，一些民营养老机构同样提供长期护理项目。虽然国家将部分的长期护理保险服务项目转交给了私人的营业机构，但也是在维护公共基本利益,履行国家的最终责任。虽然国家并没有实际参与私营机构在长期护理保险方面的运营，但其仍然具有制定规则的义务，需要对私营企业实施长期护理保险进行监督与管制。管制责任主要包括两个方面，其一，由国家为所提供的长期护理保险产品与服务的质量设定标准；其二，避免在行业内出现垄断的情况，提供相对公平竞争的市场。其次，国家监督责任。国家监督责任体现在长期护理保险制度运行过程中，参与运营的各方主体进行监督，既包括政府部门相关的工作人员，也包括其他机构。不仅要包括对政策落实方面的监督，同时要对长期护理保险所需的设施与物资管理进行监督。再次，制度设计与引导责任是国家有义务对长期护理保险的制度进行设计，并不断地修改和完善。并且在制度的推广过程中，通过政策的颁布以及其他措施使社会公众对长期护理保险的认知较为明确和清晰。我国《宪法》规定，国家有义务以合法和正式的制度安排保障公民的基本生存。国家责任在社会保障制度运行的过程中起到了首要的责任，这种责任并不具有唯一性。承担社会保障责任的主体并不只是国家，还包括了个人以及社会，因此国家责任只是承担社会保障责任的一部分。如若是在长期护理保险制度中，为保障制度的运行，国家责任应当体现为给付责任。给付责任，既体现将国家财政支付作为长期护理保险资金筹资渠道的一部分，又要由国家强制力保证长期护理保险服务项目的充分与完备，切实保障长期护理项目能够顺利地惠及老年群体。

二、长期护理保险制度中国家承担的表现

从现行长期护理保险制度运行情况看，我国制度设计还不够完善，在法律制度的顶层设计上有所缺失。虽然试点范围有所扩大，但并没有扩张到全国，全国公民对长期护理保险的认识并不够深入，甚至没有听过这个险种名称。即便是在试点范围之内，仍然有许多群众对长期护理保险的办理情况不了解。这是由于国家承担引导责任不够充分，不仅国家机关内的工作人员对长期护理保险制度的运行不够了解，同时政策传递只是停留在决策者与运营者之间，没有下达至普通群众，致使群众认知不够明确。从开展长期护理保险的试点城市看，部分地方如齐齐哈尔、安庆等，筹资渠道采取个人缴费与医保基金划拨的方式；部分地方如承德、上饶、荆门等，除了通过医保基金划拨与个人缴费外，政府还提供部分补贴；社会捐赠与福利彩票公益金等虽是筹资的一种手段，但其不具有强制性，也没有固定的来源，并不存在损害其利益的情况。长期护理保险从筹资到待遇支付，所涉及的主体不仅仅只局限于个人，还包括用人单位、政府、商业保险公司以及社会捐赠人士等，这些主体的利益都需兼顾到。用人单位和个人共同承担缴费是互助共济的体现。然而，虽然随着长期护理保险逐步推行，用人单位作为缴费的主体是毋庸置疑的，但在试点期间，各地均未对用人单位缴纳保费的义务做出规定。用人单位与个人缴费的金额不可要求过高，缴纳五大社保已经造成了一定的负担，如若再增加长期护理保险，则需适当调整费率。

三、我国长期护理保险制度中的国家责任

（一）管制责任

就监管责任而言，从比较法角度来看，有的国家对长期护理保险的监管尤为注重。为了保证长期护理保险制度的正常实施，该国保险监督管理协会专门制定了法案—《长期护理保险示范法案》，该法案是为了保障长期护理保单有效性的存续，以免出现买家遭受不公平损害与欺骗性销售的侵害。可见，国家的监管责任较强。对于民营化的私人机构承担长期护理保险制度的服务，涉及老年人的权益问题，老年人行动不便，即便遇到损害其权益的行为，也很难及时地要求予以赔偿。因此，应当由国家予以专门的监管。首先应当根据民营企业的资质、资产状况以及人员的专业性程度，允许其开展部分或者全部的项目服务。并且对于资质的审查应当在一定的时间内审核一次，如一年审核一次或两年审核一次。其次，对于民营企业所提供项目的报价进行审查，避免出现价格极高或极低的情况，破坏市场的平衡。在所提供的服务项目质量上也应当加强监管，避免出现民营企业提供的给付产品质量下滑，损害老年人利益的情况。同时防止因民营企业过度追求高利润，导致市场恶性竞争、法律制度难以发挥其作用。

（二）监督责任

对于长期护理保险制度的监督，应当从三个方面分别加强。其一，对管理机构的监督。德国采用多元保险人制度，国家属于监督者。由于护理内容本身具有复杂性与多样性，因此对于护理工作人员的资质有较高的要求，因此需要对护理人员的资质进行监管。德国长期护理保险资金的运营以及政策指导由联邦部负责，而长期护理保险制度的工作实施与监督交由联邦卫生部负责，至于资金的运行与事务的管理监督交由不同部门负责。对比之下，我国目前由医保局负责长期护理保险制度的运行与政策的制定，国家对长期护理保险其予以监督，以避免出现权力过大的局面。其二，对养老机构的监督。为了保障养老机构的正常运行，应当建立养老机构的评估制度，定期对养老机构的人员服务、项目管理情况、信誉程度等方面进行综合性的评价。其三，对商业养老保险结果的监督。目前长期护理保险采用社商结合的模式，由社保经办机构向商业养老保险公司购买保险服务项目。由于事关老年人群体性福利，作为基本保障不容有失。因此，需要对商业养老保险公司的险种设计以及风险控制进行监督。

（三）制度设计与引导责任

我国在长期护理保险方面的法律规定有所缺失。在政策的导向上，有的国家重视商业护理市场的发展，无论是保险涉及的给付标准与相关重要条款，亦或者是监督管理的法规方面都规定的较为具体详细，如《长期护理保险示范法案》就专门对保单的最低标准进行规定，形成了专属于美国商业长期护理保险的特色。同样的，有的国家也颁布了《长期护理保险法案》。我国可根据现行状况颁布相应法律法规。对此有两种模式，第一种模式将社会长期护理险纳入社会保险的范畴，即对现行《中华人民共合国社会保险法》（以下简称《社保法》）进行修订，增加有关社会长期护理保险的内容。如果需要规定更为具体的内容，不适合放在《社保法》中的，可考虑设置与《工伤保险条例》相类似的《长期护理保险条例》，对于商业长期护理保险则纳入商业养老保险的范畴，目前我国还未制定有关商业养老保险的法律法规，但随着老龄化加剧，商业长期护理保险、住房反向抵押商业养老保险、个税递延型商业养老保险等需求会逐渐增加，相应的商业养老保险法律法规也呼之欲出。第二种模式则是专门针对长期护理保险出台《长期护理保险法》，明晰政府、保险人和护理服务机构等主体间的权责，构建多层次、多路径的长期护理保险制度。

（四）给付责任

对于给付制度中存在的上述问题，可从以下几个方面分别完善。第一，加强对短缺服务项目的供给。对于较为缺乏的心理咨询、伤口及压疮护理等项目，应当投入部分精力发展，以达到补短板的效果。增加预防性护理与康复训练服务，预防性护理有助于减缓失能人群的增长速度，康复训练有助于帮助失能人群恢复正常，减少长期护理压力，此类服务都是不可或缺的。对于专业化人才缺失的情况，应结合实际需求，培养专业的长期护理护士队伍，建立统一的护理服务规范标准与评价体系。第二，享受待遇给付的对象不能仅局限于重度失能人员，还应包括中度失能人员、失智或精神疾病患者等需要一般监督和护理的人。针对不同的对象提供相应的给付待遇，形成多层次的长期护理保险制度。

四、小结

长期护理保险制度的运行离不开国家的支持，无论从政策上、资金上还是运行监管上，国家责任都起到重要的作用。现在长期护理保险制度还处于试点阶段，仍然有许多地方需要不断加以完善，国家责任的提出缓解了长期护理保险制度的推行压力，但同时也要注意，不可给国家造成过重的财政负担。