基于核心能力的新生儿重症监护室护士培训框架设计及课程设置构想

万兴丽 ，李 霞 ，胡艳玲 *，郭雪梅 ，程 红 ，吴耀华

（1.四川大学华西第二医院新生儿护理单元/四川大学华西护理学院，四川 成都 610041；2.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041）

护士核心能力是护士胜任医疗照护所必备的能力。新生儿重症监护室（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）的患儿病情危重，且变化多，进展快。护士作为最直接与患儿接触的人，具备核心能力对保障患儿安全具有重要意义。教育部、卫生部于2003年12月联合发布了《三年制高等职业教育护理专业领域技能型紧缺人才培养指导方案》，首次提出护士核心能力概念，认为护士核心能力是护理教育应着重培养的。护士进入工作岗位后，通过在职培训继续完善核心能力的培养显得尤为重要。但是，通过文献回顾发现，现有报道中，NICU护士在职培训内容基本为某一方面的知识或技能，针对核心能力的培训体系设计及课程设置尚未见报道。本文通过综述国内外护士核心能力相关研究，结合教学理论及临床培训经验，尝试对NICU护士核心能力的培养进行框架性设计，期望通过培训框架的指引开展系列进阶式培训，实现护士核心能力逐级提升，并为护士的职业发展规划奠定坚实的基础。

1 护士核心能力定义及其内涵

《辞海》中“能力”被定义为完成某种活动所必需的个性心理特征。核心能力是一种可以进行可靠测量并能将某一工作中卓有成就者和表现一般者区分开来的个体特征，它可以是自我概念与价值观、动机或特质，也可以是知识、认知或技能等[1-2]。国际护士会（ICN）将护士核心能力定义为“专科护士为提供安全、合乎伦理的护理服务所具备的特别知识、技能、判断力和个人特质”[3]。

护士核心能力的内涵不断发展，不同机构相继提出对护士核心能力内容的界定。1988年，美国护理学院学会（AACN）在“护理专业本科教育标准”中指出护士核心能力包括评估能力、操作能力、评判性思维能力和交流能力[4]。2013年，ICN将通科护士核心能力分为3个板块（专业、伦理和法律；专业可持续发展；护理服务和管理），8个要素（基本护理原则、责任感、伦理、法律、领导与管理、专业发展、质量改进和继续教育）[3]。2004—2005年，澳大利亚护士和助产士协会（ANMC）将护士核心能力分为4个维度:专业实践、护理服务和合作、合作性和治疗性实践、评判性思维和分析。教育部、卫生部于2003年12月首次提出中国护士核心能力概念，包括掌握规范的护理基本操作技术、对护理对象实施整体护理、对常见病和多发病病情及用药反应的观察、对急危重症患者进行紧急处理和配合抢救、具备社区护理和老年护理等专业方面的能力。2006年，刘明构建了中国注册护士核心能力框架，包括7个维度:临床护理、人际关系、领导能力、批判性思维和科研、教育和咨询、法律和伦理实践、专业发展[5]。由此可以看出，目前对于护士核心能力的界定标准还不统一。

2 NICU护士核心能力的重要性及其培养现状

护士核心能力分为专科核心能力和通科核心能力两个范畴[6]，是护理专业人员必须具备的能力，是安全从事护理工作至关重要的能力，是保证临床高标准护理质量的基础。NICU收治的患儿病情危重，收治的病种跨度大，各系统的内科疾病及外科疾病均是NICU的收治范畴。应诊疗需求开展的治疗护理技术难度大，如体外膜肺支持治疗、连续性肾脏替代疗法、中心静脉通路建立等。因此，护士需具备核心能力胜任岗位任务，其能力高低将直接影响护理质量，从而影响患者结局。护士核心能力对其自身职业发展也具有十分重要的意义。在职培训是提高护士核心能力的重要途径。而目前NICU护士培训多为针对某一方面的知识或技能开展的培训，并未形成培训体系，且很少涉及针对NICU护士核心能力的系列培训。由于目前国内外对护士核心能力的界定标准并不统一，NICU护士核心能力的在职培训方向也尚不明确。为从众多护士核心能力内涵中选择适合NICU护士培养的核心能力，我科组织3名具有NICU 5年以上工作经验的临床护士、1名NICU专科医生、2名NICU临床护理教学骨干开展“圆桌会议”，基于文献综述及临床护理需求，确定NICU护士核心能力内涵。最终，倾向于认同AACN提出的护士核心能力，即包括评估能力、操作能力、评判性思维能力和交流能力。由此，笔者尝试从护士核心能力着手，进行基于核心能力的NICU护士培训框架设计及课程设置，期望通过培训框架的指引开展系列进阶式培训，实现护士核心能力逐级提升，并为新护士的职业发展规划奠定坚实的基础。

3 NICU护士核心能力培训框架设计的理论基础

3.1 成人学习理论

美国著名成人学习之父马尔科姆·诺尔斯提出成人学习理论[7-9]，该理论主要包括以下4个观点:（1）随着个体不断成熟，成人拥有独立的自我概念。（2）成人的经验为成人学习提供了丰富的资源，经验是基础，个体的经验与新知识之间的关联影响学习效果；经验是资源，可以为自己和他人利用；经验是优势，可以无障碍地吸纳新知识、新方法；经验也是枷锁，使人形成路径依赖，形成思维定式，对学习产生消极影响。（3）成人学习目的以问题为导向。（4）成人学习计划与其社会角色密切相关。基于核心能力的NICU护士培训的对象为新护士，均为成人，符合成人学习理论的要求。护理专业在校学习内容涉及NICU专科护理知识与技能不多，尚不深入，新护士进入临床后难免理论与实践不能有效结合，存在很多疑问。根据成人学习理论，新护士进入临床后学习的目的应为联系理论解决临床实际问题。因此，以解决临床实际问题为导向的学习可以提高护士学习的积极性，提示在培训设计时可适当引入临床常见问题，采用基于问题的教学方法。

3.2 建构主义学习理论

建构主义认为知识是学习者在一定的背景下，借助他人的帮助，利用必要的学习资料，通过意义建构的方式得到，而不是通过教师的传授得到[10]。建构主义学习理论强调以学生为中心，充分发挥学生的主观能动性，教师只起组织者、指导者、帮助者和促进者的作用。支架式教学、抛锚式教学、随机通达教学是目前建构主义常用的几种教学方法[11]。多项研究表明，基于建构主义学习理论的教学优于传统教学方法，能激发学生积极性，有效提升教学效果与教学质量，促进学生评判性思维的培养[12-14]。本系列培训充分借鉴建构主义学习理论的思想，在培训中充分调动护士的主动性，运用抛锚式教学、随机通达教学等建构主义教学方法，在课前准备、课堂培训及临床练习等环节设置情景、构建会话与协作，最后帮助护士构建意义，达到内部知识结构和观念认知的重新整合，从而有助于提高护士核心能力。

3.3 深度学习理论

Marton F和Saljo R[15]最早提出深度学习和浅层学习的概念，深度学习主要以联系和理解为主要特征。秦瑾若等[16]总结深度学习的基本特点，包括:注重批判式学习；注重知识信息的整合；知识的理解构建；知识的迁移与创新；实现真实问题的解决。陈倩[17]分析国内外深度学习的案例，指出基于项目的学习、基于挑战的学习、基于问题的学习、基于探险的学习、基于启发的学习可以作为深度学习的有效策略。本系列培训的目的是提高NICU护士核心能力，重点在于提高护士运用所学知识技能解决临床真实问题的能力。在深度学习理论指导下，培训设计时注重引导护士理解各项核心能力下进阶式培训课程之间的联系，从而促进护士完成深度学习，达到核心能力的逐渐提升。

4 基于核心能力的NICU护士培训框架设计及课程设置

以成人学习理论、建构主义学习理论和深度学习理论为理论基础，以AACN对护士核心能力内涵的界定为培训内容基础，进行NICU护士核心能力培训框架设计及具体课程设置。课程相互组合，计划在4年内逐步完成。

4.1 基于核心能力的培训课程设置

4.1.1 评估能力的培训课程设置 通常来说，广义上的护士评估能力包括护士对患者病情评估、对周围环境评估、对自我状态评估、对患者家属评估的能力等。狭义上的护士评估能力特指对患者病情的评估能力。本系列培训涉及的评估能力是指护士对患者病情的评估能力。护士传统的病情评估方法多为基于既往临床工作经验或理论知识的评估，缺乏系统的病情评估思路。新生儿由于不能通过语言表述自身状况，病情变化的信息只能通过医护人员从患儿身体外在表现和身体内部变化结合患儿病史进行评估，身体外在表现即患儿的症状，身体内部变化即在发生症状时无法直接观察到的表现，而需要利用辅助检查。所以，新生儿病情评估包含对患儿所发生症状的评估、辅助检查、病史收集等内容，而体格检查是病情评估的有效辅助手段。基于护士的岗位职责与分工认为，护士需要掌握对患儿所发生症状的评估、体格检查方法以及辅助检查结果的解读。

对于提高评估能力的培训，第一部分是症状评估培训课程，即新生儿症状评估系列课程。基于《实用新生儿学》（第4版）[18]中提及的常见15个症状，结合新生儿护理临床实践进行筛选，最终确定18个症状，包括呼吸暂停、发绀、呼吸困难、腹胀、呕吐、便血、贫血、休克、黄染等，组成症状评估培训课程。提高评估能力培训的第二部分为体格检查培训课程。基于《诊断学》（第8版）[19]列举的体格检查方法，结合新生儿体格检查特点及常见疾病谱，确定6项体格检查培训，包括全面体格检查、重点体格检查、4个系统（呼吸系统、消化系统、神经系统和循环系统）体格检查等，组成体格检查培训课程。提高评估能力培训的第三部分为常见辅助检查结果的解读系列课程。基于病情评估框架的症状评估提供了一种评估思路，体格检查是一种评估技能，辅助检查则为病情评估提供了辅助判断的依据。辅助检查的结果解读对于识别患者的病情变化有重要意义。临床上，读懂常见的辅助检查结果对于护士识别患者病情、确定护理重点具有重要作用。因此，本系列培训将常见辅助检查结果的解读作为培训内容之一，包括3场培训:常见实验室检查结果的解读、血气结果的解读、胸片/腹片结果初级解读。这三部分培训内容计划在两年内完成。

4.1.2 操作能力的培训课程设置 NICU护士的操作能力分为基础操作能力和专科操作能力。通过梳理，归纳出NICU常见的基础操作技术10项，如留置针穿刺、置胃管、鼻饲、肌肉注射、皮内注射等，专科操作技术17项，如PS的使用、新生儿复苏、亚低温治疗等。根据临床需求，将基础操作技术和专科操作技术进行组合培训，合计27项，分别在4年内完成。

4.1.3 沟通能力的培训课程设置 良好的沟通能提高工作效率，化解不必要的矛盾，取得事半功倍的效果。护士的临床沟通涉及工作的各个方面，包括与医生的沟通、与上级的沟通、与同事的沟通、与其他部门的沟通、与患者家属的沟通等。为达成良好的临床沟通效果，提高沟通能力，确立8个沟通主题，包括“如何清晰地表达自己”“遇到临床问题时如何沟通”“出现意见分歧时如何沟通”等，组成沟通的系列培训课程，分别在两年内完成。

4.1.4 评判性思维能力的培训课程设置 护理评判性思维能力是指护理人员合理质疑，并用科学方法解决问题的能力，主要体现在善于发现问题及做出临床决策[20]。李惠萍等[21]指出，恰当的教学方法可以促进护士评判性思维能力的提升。基于问题的学习（PBL）、以案例为基础的学习（CBL）、实践反思式教学法、角色扮演法等均被用于护士评判性思维的培养，证实具有良好效果[22]。因此，在本系列培训中，评判性思维能力的培养将不会设置单独的课程进行培训，而是在各个核心能力对应的课程中，融入促进评判性思维的教学方法进行同步培养。教学方法/工具包括:（1）KWL 工具[23]，通过在培训前书写“我知道的（what I know），我想知道的（what I want to know）”及课后书写“我学到的（what I learned）”，促成护士对自己所学知识的内部评判。（2）其他工具或教学方法包括反思日记、PBL以及CBL。多项研究证实PBL、CBL教学可提高受培训者的评判性思维能力[24-27]。因此，为提高评判性思维能力，主要采用KWL工具与反思日记作为教学工具，联合其他能力培养时使用PBL、CBL教学方法。

4.2 基于学习理论的核心能力培训方法

成人学习理论、建构主义学习理论和深度学习理论的思想为培训方式的设计提供了指导性意见。成人学习理论强调成人学习的特点，指出需要根据成人所承担的社会角色选择学习内容，针对具体问题进行基于问题的学习。建构主义强调知识建构的过程，深度学习理论强调知识学习的结果。基于建构主义的学习又能促进深度学习，强化学习效果。因此，基于这3个理论，结合培养护士评判性思维能力的要求，对培训方法也进行设计，共同构成NICU护士核心能力培训框架及课程设置内容。

4.2.1 三阶梯式授课 成人学习理论指出“成人具有独立的自我概念”，为充分发挥护士学习的自主性，调动学习兴趣，设计三阶梯式授课方式，即:（1）新护士担任培训汇报或操作演示的主讲人；（2）指导教师指导汇报并进行临床护理经验总结及点评；（3）督导教师把控培训内容的深度与广度，把控培训质量，并对效果进行点评。通过三阶梯式授课方式，同时达到既锻炼新护士的表达能力，也实现教学相长。

4.2.2 教学方法选择（1）PBL联合CBL教学。PBL以事件或问题为基础而展开，是一种让学生自主合作解决问题的自我导向式学习。PBL教学法深受建构主义学习理论影响，使学生处在一个完整、真实的问题背景中，从而产生学习的需要，凭借自己的主动学习完成对所学知识的意义构建[11]，也被称为“抛锚式教学”，被认为可以激发学生学习兴趣，培养学生自主学习能力，提升学习成效。CBL起源于哈佛大学。CBL以教师为主导，通过展现案例，让学生进行思考分析、小组讨论，强化知识点的学习，提高学生分析、解决问题的能力。Kowalski[28]认为，CBL教学法是在临床案例的基础上传授知识，训练学生的推理能力以及解决问题的能力。基于案例的学习符合深度学习的需求，是一种提高护士评判性思维的有效教学方法。研究表明PBL与CBL各有优势与不足[29]。目前国内外许多研究报道了两种方法联合进行教学，被证实具有良好效果[24-25]。

设计培训框架时应用PBL联合CBL，对各能力对应的培训课程采用的培训方法做出创新性设计。以症状评估培训为例，培训方法大致如下:①将护士划分小组，便于小组式学习；②汇报人及指导教师事先选择与培训主题对应的某一症状及案例，形成对该症状评估学习的问题背景，再通过课堂培训展示症状评估步骤及实施症状护理；③指导教师补充该案例中症状评估的临床经验；④督导教师对该案例的症状评估进行综合点评，指出该案例中症状评估实施的正确性与准确性。另外，汇报人在培训前设计该案例中的症状评估问题，引发课前思考。各小组护士使用KWL工具，根据培训主题提出自己想要解决的问题。这两部分案例与问题的结合，引导护士将教科书上症状识别的理论知识充分与临床联系，在临床真实情景中学习如何进行即刻症状评估，推断症状发生的初步原因，进行针对性护理，从而提高病情评估能力和评判性思维能力。

（2）随机通达教学。随机通达教学是指对同样的学习内容，教学者要在不同的时间，通过不同途径、不同方法多次开展教学，从而促使学习者对同一问题进行全面认识与理解[11]。该教学方法的理论基础来源于建构主义学习理论的分支“弹性认知理论”，旨在提高学习者的知识迁移能力。随机通达教学提高学习者的知识迁移能力，实现真实问题的解决，也符合深度学习的特点。因此，在本培训框架设计时，在各核心能力对应的培训课程中运用随机通达教学方法，构建多个不同教学场景促进护士对所学知识进行迁移，促进对所学内容的全面认识与理解。例如在症状评估、体格检查培训及辅助检查结果解读中，对于已学习的内容，在临床遇到匹配的案例时，督导教师当即组织当日在岗护士进行床旁症状评估、体格检查或辅助检查解读的培训后练习，对护士实践中再次遇到的疑惑进行讲解，并点评当场即刻评估的展示情况，促进护士对该知识点的理解及转化应用，完成深度学习。