丙泊酚复合不同剂量阿芬太尼用于无痛胃镜检查的疗效比较

刘小红 卢清旺 张清福

随着我国人口老龄化的发展趋势，消化系统疾病的发病率逐年增加。胃镜检查是目前临床上诊断消化道疾病最为常用的方法，不仅能够直接观察到患者消化道内的病变情况，而且能对病变的位置进行病理学检查，同时还可治疗消化系统疾病，如内镜下止血、内镜下息肉摘除活检或者内镜下肿瘤切除等操作；用于筛查和监测高风险人群，可以早期发现胃的癌前病变和胃癌，从而达到降低胃癌患者死亡率的目的[1]。但胃镜检查作为一种侵入性检查，必然会给患者带来恐惧、疼痛和心理创伤，而无痛胃镜检查是接受胃镜检查患者的福音。与普通胃镜检查相比，无痛胃镜检查的患者是在无痛睡眠状态下完成检查，患者对检查过程无不适体验及记忆，舒适度更高，且操作过程中生命体征更平稳、不良反应发生率更低[2]。由于胃镜检查大部分是门诊检查，当日离院，因此如何安全、有效地使用麻醉药品，是麻醉医生面对的难题。丙泊酚是目前较常用于门诊无痛检查的镇静药，但单独使用时，呛咳、体动发生率高，影响检查操作，且呼吸、循环抑制及苏醒延迟发生率高。有研究表明，辅助使用少量阿片类药物或其他镇痛药物，可减少丙泊酚的用量，降低无痛胃镜相关风险及并发症，增加无痛胃镜检查的安全性[3]。阿芬太尼为超短效镇痛药，镇痛强度为芬太尼的1/10～1/5，作用持续时间为其1/3，单次注射阿芬太尼10～20 μg/kg，作用时间可持续10～20 min，是门诊小手术中常用的麻醉药物[4]。但是目前对丙泊酚复合阿芬太尼最佳剂量的研究比较少。本研究拟比较丙泊酚复合不同剂量阿芬太尼用于胃镜检查时的效果，选择适合胃镜检查的较佳用药方案，以提高胃镜检查的安全性，为后期无痛胃镜检查麻醉镇静相关标准的制定提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准（伦理审批号：jjsyyxll-202109号），并与患者或家属签署知情同意书。

选取2021年9月—2022年3月拟行胃镜检查的患者90例，按数字随机表法分为三组，纳入标准：年龄20～70岁，平均年龄（44.38±12.49）岁，美国麻醉学家学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分Ⅰ～Ⅱ级，体质量指数（body mass index，BMI）18～28 kg/m2。排除标准：（1）拒绝参加本试验者。（2）鼾症患者。（3）严重心律失常者。（4）未控制的高血压和甲状腺功能异常者。（5）对阿芬太尼及丙泊酚过敏者。（6）肝功能、肾功能和凝血功能异常者。（7）妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 方法

所有患者禁食8 h、禁饮4 h，入室前口服利多卡因凝胶（扬子江药业集团有限公司，国药准字：22031811，规格10 mL∶0.1 mg）。入室后，取左侧卧位，开放外周静脉，行面罩吸氧，氧流量4 L/min，监测平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、 心 率（heart rate，HR） 和 血 氧 饱 和 度（oxygen saturation，SpO2）。首先给予相应剂量的阿芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：YBH00402020，规格2 mL∶1 mg），30 s后缓慢推注丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字：10PE3258，规格20 mL∶0.2 g）2 mg/kg。改良清醒镇静（the modified observational alertness/sedation assessment，MOAA/S）评分为0分时开始胃镜检查。MOAA/S评分标准为，5分：用正常语调呼唤姓名反应灵敏；4分：用正常语调呼唤姓名反应迟钝；3分：大声呼唤或反复呼唤姓名才有反应；2分：对轻微的推动和振动有反应；1分：仅对疼痛刺激有反应（斜方肌部位挤压）；0分：对疼痛刺激无反应[5]。若术中患者出现明显的体动，追加丙泊酚0.5 mg/kg；若SpO2下降低于90%，则托下颌，仍不能缓解者，嘱检查医生退镜，给予面罩加压给氧。所有患者操作均为同一名消化内科医生完成，所有麻醉均由同一名麻醉医生完成。

1.3 观察指标

（1）检查前（T1）、检查结束（T2）、检查结束5 min（T3）和检查结束10 min（T4）时的HR、MAP和SpO2的变化情况。（2）检查时长、入睡时间（开始推丙泊酚到MOAA/S评分为0时）和苏醒时间（检查结束到呼唤患者名字能睁开眼睛）。（3）记录检查过程中体动、呛咳、丙泊酚注射痛及追加使用丙泊酚的发生情况。（4）记录镇静失败、苏醒延迟、恶心呕吐、低氧血症和食道损伤等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

所有数据使用SPSS 23.0统计学软件进行统计学处理，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般情况比较

本研究共纳入90例患者，每组30例，均顺利完成胃镜检查。三组患者年龄、性别、BMI、ASA分级和检查时长比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组患者一般情况的比较

2.2 三组患者丙泊酚注射痛、呛咳、体动及追加使用丙泊酚发生情况比较

对三组患者检查过程中呛咳、体动、追加使用丙泊酚和丙泊酚注射痛发生率进行比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组丙泊酚注射痛、追加使用丙泊酚、呛咳、体动的比较［例（%）］

2.3 三组患者入睡时间及苏醒时间比较

通过对三组患者入睡时间及苏醒时间的分析，三组患者入睡时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），而三组患者苏醒时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组的入睡时间及意识恢复时间的比较（）

表3 三组的入睡时间及意识恢复时间的比较（）

组别 例数 入睡时间（s） 苏醒时间（min）A 组 30 69.60±2.42 2.57±0.57 B 组 30 66.13±2.32 1.83±0.35 C 组 30 62.63±0.86 1.93±0.40 F值 - 10.776 0.678 P值 - ＜0.05 ＞0.05

2.4 三组患者各时间点的SpO2、HR、MAP水平比较

三组患者间各时点的SpO2差异无统计学意义（P＞0.05），与T1比较，T2时各组的SpO2明显升高，差异有统计学意义（P＜0.001）；三组患者不同时点的HR的组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），从组内比较来看，与T1比较，A组患者在T4时的HR明显降低，差异有统计学意义（P＜0.001），B组和C组患者在T2、T3、T4时的HR明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。通过对三组患者MAP的组间比较结果来看，B组患者在各时点均明显低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），其余各组间的MAP比较差异无统计学意义（P＞0.05）。从组内比较来看，与T1相比，各组T2、T3、T4的MAP明显降低，差异有统计学意义（P＜0.001），见表4、表5。

表4 三组患者不同时点SpO2、HR、MAP的比较（）

表4 三组患者不同时点SpO2、HR、MAP的比较（）

指标 组别 T1 T2 T3 T4 SpO2（%） A 组 97.90±0.48 99.37±0.56 97.53±1.01 97.77±0.73 B 组 97.93±1.05 99.37±0.56 97.60±1.40 97.63±1.38 C 组 98.23±0.68 99.33±0.61 97.30±1.34 97.47±1.25 HR（次 /min） A 组 73.50±11.62 73.23±11.07 73.37±10.53 70.90±9.23 B 组 74.73±11.12 66.40±11.31 70.13±11.39 69.43±11.66 C 组 76.40±11.74 65.47±9.69 69.23±9.82 68.93±10.36 MAP（mmHg） A 组 90.20±13.29 75.27±11.42 73.67±12.61 79.23±13.64 B 组 85.50±10.46 62.57±8.53 68.63±9.38 74.87±11.08 C 组 91.77±12.48 69.20±12.55 73.87±14.43 77.13±13.45

表5 三组患者不同时点SpO2、HR、MAP比较的统计量

2.5 三组患者的不良反应发生情况

三组患者均成功完成镇静麻醉，清醒期均未发生恶心呕吐，均无因体动而损伤食道，术后均未发生苏醒延迟，C组患者出现1例低氧血症。

3 讨论

随着人们对健康的重视，胃镜检查已被人们普遍接受，虽然时间短，但由于检查引起的恶心、呕吐、腹胀和腹痛让患者难以忍受，导致大多数患者的依从性较差，甚至产生恐惧心理而拒绝复查或者治疗，从而错过最佳治疗时间。部分患者在检查过程中甚至会出现频繁的干呕，导致胃内充气不足，胃腔频频活动，最终导致胃镜检查结果出现误差，易产生漏诊[6]。尤其对于身体健康状况较差、机体免疫力较差的老年人而言，检查过程中的不适还可能增加心脑血管事件的发生风险[7]。疼痛是影响胃镜检查的主要因素[8]，因此无痛胃镜检查技术的使用，使患者在镇静睡眠状态下接受治疗，不仅能够缓解内镜检查带来的不适感，而且还能降低不良反应发生率，同时提高了患者的配合度及内镜检查的精确度，提高了诊疗疗效[9-10]。

无痛胃镜检查通常在门诊实施，周转速度快，故常选择短效的麻醉药[11-12]。丙泊酚是速效、短效和苏醒快的静脉麻醉药[13]。静脉给药后，患者入睡快，停药后在体内代谢和排泄快，且没有蓄积作用，但其镇痛作用弱[14]，存在注射痛。单独使用，有循环和呼吸抑制的风险，且呛咳体动发生率高，增加了食道损伤的风险，在一定程度上影响手术操作，延长了检查时间。因此，为达到更好的麻醉效果，越来越多的学者研究丙泊酚复合其他药物在胃镜检查的疗效。目前，常用于临床的阿片类药物有芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼，阿芬太尼作为新型的短效阿片类药物，镇痛强度大，起效快，作用时间短，且代谢彻底。与丙泊酚结合应用，优势互补，既可减少丙泊酚用量，减轻循环抑制；又可缩短麻醉复苏时间，缩短留观时间，同时降低了不良事件发生率[15]。

本研究中，患者的一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。三组患者均未出现严重的并发症，均能完成镇静麻醉，术后均未出现苏醒延迟，C组患者出现1例SpO2一过性下降，经过对症处理纠正。本研究中，阿芬太尼剂量的增加，推注丙泊酚达到MOAA/S评分为0的时间减少，而三组的苏醒时间相似，这与Kılıc E等[16]的研究相似。说明阿芬太尼随着剂量增加，可缩短丙泊酚的入睡时间。

本研究中，与T1比较，SpO2在T2升高，是由于检查过程中持续吸氧所致，可能与阿芬太尼和丙泊酚代谢和排泄快且无蓄积有关；与T1比较，A组患者T4时的HR明显下降，B组和C组患者T2、T3与T4时的HR均有下降；与T1比较，三组患者T2、T3与T4时的MAP均有明显下降，说明阿芬太尼与丙泊酚对循环有一定的抑制作用。与丙泊酚复合5 μg/kg阿芬太尼的患者比较，复合1 μg/kg阿芬太尼的患者在检查中出现丙泊酚体动、呛咳和需要追加丙泊酚的例数明显增加，而与复合10 μg/kg阿芬太尼的患者比较，丙泊酚注射痛相当，说明丙泊酚+ 5 μg/kg阿芬太尼能够提供足够的麻醉深度，且对循环影响小，增加阿芬太尼剂量对应激改善不明显，且有增加循环抑制的风险。丙泊酚常见的不良反应是注射痛，本研究中，复合5 μg/kg、10 μg/kg阿芬太尼的丙泊酚注射痛发生率明显低于复合1 μg/kg阿芬太尼，说明阿芬太尼能够有效降低丙泊酚注射痛的发生率，但需要达到一定的剂量。

门诊无痛胃镜检查要求检查结束，患者可苏醒彻底，无明显不良反应，并可步行回家。阿芬太尼与丙泊酚复合使用，可以减少丙泊酚用量，降低呼吸抑制及循环抑制的发生率，稳定血流动力学。复合1 μg/kg的阿芬太尼由于剂量较小，不能显著降低胃镜检查的伤害性刺激及丙泊酚注射痛，故患者检查过程中出现了体动及呛咳明显，复合10 μg/kg阿芬太尼虽然能够有效抑制胃镜检查的伤害性刺激，但是由于剂量较大，循环较5 μg/kg阿芬太尼波动大。由于本研究例数较少，未采用脑电双频指数监测麻醉深度，对入睡时间判断存在主观偏移，对丙泊酚注射痛未进行疼痛分级，且没有对其他更细的分组进行比较，同时没有与其他阿片类药物进行对比观察，存在一定的局限性，需要更深入的研究，以进一步证实。同时也没有对年龄进行分层研究，在高龄及危重患者中的使用需要进一步研究。

综上所述，5 μg/kg阿芬太尼复合丙泊酚（2 mg/kg）用于胃镜检查安全有效，且能够减少丙泊酚注射痛的发生。