超声诊断乳腺BI-RADS Ⅳa类结节在外科诊疗中的价值及病理结果对比

郑蔚朗 王丹丹

乳腺结节是女性常见乳腺疾病，也是检出率最高的疾病之一，乳腺结节涵盖内容较广，包括良性结节及恶性结节，其中乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的首位，随着现代医学检查和治疗水平的提高，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一[1]。在不具备超声造影及超声弹性成像的基层医院，常规高频超声检查是乳腺结节筛查的最方便、快捷和有效手段。乳腺影像报告与数据系统（breast imaging reporting and data system，BIRADS） Ⅳa类结节恶性病变可能3%～10%，这类结节虽多数良性，但其超声表现中出现恶性征象而引起乳腺外科医生及患者的足够重视，进而发现早期的癌性结节，及早外科治疗，使病人的身心损害达到最小[2]。文章回顾性分析福建省永安市立医院2015年12月—2021年12月超声诊断乳腺BI-RADS Ⅳa类结节79例患者的临床相关资料，以超声引导下空芯针穿刺活检或术后病理诊断结果作为金标准，以乳腺结节的BI-RADS分类诊断为依据，对比超声诊断与病理诊断的异同，目的在于进一步提高超声医师对乳腺结节的定性诊断的准确率，减少误诊、漏诊。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会批准并取得患者知情同意后，选取福建省永安市立医院2015年12月—2021年12月常规高频超声诊断乳腺BI-RADS Ⅳa类结节并穿刺活检或手术治疗共79例住院女性患者，年龄最小32岁，最大78岁，平均年龄（45±10）岁，发现结节病程2 d～30月，平均（60±30）d。患者乳腺结节单发或多发（多发者包含Ⅱ类及Ⅲ类结节，其中Ⅳa类结节共79个），部分结节可触诊。所选患者均已病理证实结节性质。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 美国通用电气公司GEE8彩色多普勒超声仪，荷兰飞利浦公司EPIQ5彩色多普勒超声仪，韩国三星集团HS70A彩色多普勒超声仪，采用高频线阵探头，使用频率为 7.0 ～ 13.0 MHz。

1.2.2 方法 所有患者均行双侧乳腺及腋窝的二维超声及彩色多普勒检查，方法体现了国家超声医学质量控制中心对于乳腺疾病超声检查质量控制专家共识的执行标准[3]。一般检查方法：患者取仰卧位，乳腺较大患者辅以侧卧位，如果患者自觉特殊体位有结节感，可以辅以患者采用特殊体位进行超声检查，如站立位或坐位。双上肢上抬外展，充分暴露双侧乳房及双侧腋窝，调节适合的深度，增益和聚焦，以乳头为中心对双侧乳房行全面扫查，扫查方式包括放射状、反放射状、旋转式、平移式连续扫查，扫查范围应足够大，包括乳头深部及腺体边缘，发现病灶区域，将病灶局部放大，仔细观察并详细描述结节部位（时钟法，距乳头的距离）、大小、形态、边界、边缘、内部回声及其均匀性、结节后方回声及周围组织有无改变的情况，包括病灶区域皮肤、胸肌、韧带等结构变化，彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging，CDFI）检查结节周边、内部的血流情况，测量结节周边及内部的动脉血流收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）及阻力指数（resistance index，RI）。同时，仔细观察双侧腋窝淋巴结形态、大小、数目、内部结构及血流情况。所选患者均行手术或者穿刺活检取得病变组织进行病理组织学检查。

1.3 观察指标

乳腺结节的BI-RADS分级标准[2，4]。乳腺结节按BIRADS分级标准可分为7类：0类，超声检查无法对结节的性质进行评估，需结合其他影像学检查联合判断；Ⅰ类，超声检查无异常发现（乳内、腋前正常形态淋巴结亦属于Ⅰ类）；Ⅱ类，超声检查结果为良性病变（包括单纯性囊肿，积乳囊肿，乳房内移植物，稳定的术后改变，单纯性导管扩张，随访2～3年无变化的纤维腺瘤、脂肪瘤及复杂性囊肿）；Ⅲ类，超声检查结果提示为良性病变可能性大（恶性病变的可能性≤2%，包括新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、增生结节；触诊阴性的内部结构均匀性的复杂性囊肿和簇状微囊肿；脂肪坏死；术后瘢痕相关的结构扭曲；无法排除为脂肪小叶边缘声影；较大的钙化；病理学检查明确的乳腺炎等）；Ⅳa类，超声检查结果低度怀疑恶性（＞2%～≤10%，包括可扪及的、局部界限清楚、形态欠规则的实质性肿块；可扪及的复杂性囊肿或可疑的脓肿；有乳头溢液及溢血的导管内病变；不能明确的乳腺炎症等）；Ⅳb类，超声检查结果中度怀疑恶性（＞10%～≤50%，包括直立位生长的、边缘模糊或局部边界欠清的均质或不均质结节；复杂性囊肿伴厚隔或实性部分等）；Ⅳc类，超声检查结果高度怀疑恶性（＞50%～≤95%，包括边界不清的形态不规则实质性结节或新出现的簇状微小多形性钙化）；Ⅴ类，超声检查结果高度提示恶性病变（＞95%）；Ⅵ类，已经病理诊断证实为恶性。恶性结节的主要特征有：毛刺状边缘，纵横比＞1，微钙化，次要特征有：形态不规则，边缘模糊，微小分叶，边缘成角，高回声晕，周围组织改变，混合回声，导管内实体，厚的分隔，后方衰减，短期随访中结节增大20%。其中Ⅳ类结节又可以分为Ⅳa、Ⅳb、Ⅳc三种情况。超声诊断方面没有精确的亚型诊断标准，一般来说，Ⅳa类者，含一个次要恶性特征，建议活检，其恶性程度相对较低，包含有乳腺癌家族史患者，其恶性程度可能低于10%。Ⅳb类者，含两个次要恶性特征或者一个主要恶性特征，倾向于恶性，其恶性程度可能在10%～50%，强烈建议穿刺活检或微创摘除。Ⅳc类者，具有三至四条以上恶性征象，进一步怀疑恶性，又不是最典型的，恶性程度在51%～94%之间，建议手术治疗。乳腺结节adler血流分级标准：0级，CDFI示结节内未发现血流信号；Ⅰ级，CDFI示结节内见少许点状或细棒状血流信号；Ⅱ级，CDFI示1条长度接近或大于结节半径穿入性血管或结节内多发点状血流信号；Ⅲ级，CDFI示结节内血流丰富，见4条以上的小血管或血管相互连通，交织成网。腋窝淋巴结以横径≥10 mm或异常饱满、门型结构消失提示异常。

1.4 统计学方法

资料分析由统计软件IBM SPSS 27.0完成，计数资料以n（%）表示，所有BI-RADS Ⅳa类结节病理诊断结果的超声特征对比采用χ2检验或Fisher确切概率法得出P值。以穿刺活检或手术的病理结果为金标准评估超声诊断的良性准确率、恶性准确率以及诊断符合率等指标[3]。以Kappa统计量大于0.7表示诊断一致性较高，P＜0.05为差异有统计学意义[5]。并采用可视化受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）显示常规超声诊断乳腺肿块的敏感度、特异度及曲线下面积（area under curve，AUC），以评估超声诊断的准确度。AUC＜0.7表示较低准确度，AUC达0.7～0.9表示中等准确度，AUC＞0.9表示高准确度[6]。

2 结果

2.1 乳腺BI-RADS Ⅳa结节的超声声像表现

本研究中经病理证实79个结节的超声表现如下：所有超声诊断BI-RADS Ⅳa类结节病理结果为良性的61个结节，超声图像主要表现形态欠规则，边缘及边界清楚，呈大分叶、浅分叶或小分叶状，大分叶或浅分叶为主；结节呈实性或囊实性，低回声或混合回声，部分囊实性结节，实性成分＜50%；结节后方回声无明显衰减或回声稍增强；大部分结节实质内未见钙化，少数结节实质内可见少许片状或粗大钙化；结节周围无高回声晕及无明显周围组织改变，结节CDFI检查血流0～Ⅰ级为主，RI多数＜0.7。18个恶性结节的主要超声表现为边缘可见成角为主，少部分为小分叶或微分叶，导管内病变者边缘欠规则；结节呈囊实性者，实性成分多数＞50%或有厚分隔；部分结节后方回声衰减；CDFI检查结节内可见Ⅰ～Ⅱ级高阻动脉血流，RI＞0.7。超声声像结合病理结果对比显示：BIRADS Ⅳ4a类结节中良、恶性结节的形态和边缘差异较为显著，在内部回声、回声均匀性、钙化、后方回声是否衰减、血流情况、RI方面亦可见差异。表1χ2检验的结果显示良性结节的大分叶比例显著高于恶性结节，而恶性结节的边缘成角显著高于良性结节。

表1 所有BI-RADS Ⅳ4a类结节病理诊断结果的超声特征对比[个（%）]

2.2 乳腺结节的超声诊断结果与病理诊断结果对比

2015年12月—2021年12月6年间超声诊断乳腺BIRADS Ⅳa类结节并手术治疗79例，术前常规高频超声诊断良性结节64例，恶性结节可能15例。术后病理结果：良性结节61例，恶性结节18例。

2.2.1 术后病理良性分类 术前常规高频超声诊断良性结节64例，术后病理结果：良性结节60例（良性符合率93.8%）。其中纤维腺瘤伴或不伴玻璃样病变或黏液样变23例；乳腺囊性增生症伴或不伴大汗腺化生18例；乳腺腺病5例；导管内乳头状瘤5例；乳腺囊性增生伴导管内乳头状瘤7例；积乳囊肿1例；静脉型血管瘤1例。误诊4例：导管原位癌2例；导管内乳头状癌1例。非特殊型浸润性癌1例。

2.2.2 术后病理恶性分类 术前超声诊断恶性结节可能15例，术后病理结果：恶性结节14例（恶性符合率93.3%）。其中浸润性小叶癌2例；导管内乳头状癌3例；导管原位癌7例；低级别导管原位癌伴多发性导管内乳头状瘤2例；误诊1例：乳腺囊性增生伴导管内乳头状瘤1例。

超声诊断乳腺BI-RADS Ⅳa类结节及病理结果对比分析参见表2。超声对乳腺良性结节的定性诊断的符合率为93.8%（60/64），对恶性结节诊断符合率93.3%（14/15），诊断准确率为93.7%（74/79）。诊断一致性Kappa指数为0.809（P＜0.001），一致性检验表明常规高频超声诊断乳腺BI-RADS Ⅳa类结节与穿刺活检或手术的病理学诊断结果有较高的一致性。超声诊断乳腺BI-RADS Ⅳa类结节预测乳腺恶性病灶的ROC曲线下面积AUC达88.1%（95%可信区间：78.1%～98.1%），提示超声诊断的较高准确度（图1）。

图1 常规高频超声诊断乳腺BI-RADS Ⅳa类结节预测乳腺恶性病灶的ROC曲线图

表2 常规高频超声诊断乳腺BI-RADS Ⅳa类结节及病理结果对比分析（个）

3 讨论

近年来乳腺疾病的发病率呈增长趋势且年轻化，其中乳腺癌已取代肺癌成为全球女性第一大癌症，本研究中病理结果为乳腺恶性结节的18例患者年龄多数在在30～50岁之间，因此乳腺BI-RADS Ⅳa类结节的超声诊断对患者的预后及临床处理至关重要。依据乳腺结节的性质不同，临床对其处理的方式亦不同，病理结果一般为非恶性，在获得良性活检或细胞学检查结果后应进行6个月随访。本研究中18例恶性结节患者中，行单侧乳腺区段切除5例，单侧乳腺切除术13例，最大程度减少了患者的身心痛苦。鉴于我国女性乳腺相对致密的特点，加之常规超声检查具有无创、零辐射、经济、操作便捷、可重复及随访等优点，已成为乳腺结节的首选检查手段[7-8]。在误诊的5例乳腺恶性结节患者中，重新仔细分析超声声像图发现该类结节与良性结节的超声图像特征存在重叠问题，边界较规则，存在观察不易的局部边缘微小分叶或成角，结节内部未见明显微小钙化，内部血流分级也多数为0～Ⅰ级，结节后方回声无明显衰减或无其他恶性特征仅仅表现为结节后方声衰减，形态结构上与良性结节难以鉴别，加之不同仪器的分辨率的优劣，超声检查医师个人的专业水平及经验问题，从而使超声检查医师对结节定性诊断时出现失误。超声检查BI-RADSⅣa类结节的形态、边界、边缘、内部回声及均匀性、后方回声、周围组织改变及结节的血流等情况进行BI-RADS分级诊断，仔细观察结节的各方面超声的恶性主、次要特征，使乳腺结节的分级诊断标准化、规范化，从而降低诊断的主观性[9-11]。本研究中，将病理结果作为金标准，超声检查对乳腺良性结节的定性诊断与病理诊断的符合率为93.8%，对恶性结节的定性诊断与病理诊断的符合率为93.3%。

综上所述，常规高频超声诊断乳腺BI-RADS Ⅳa类结节，在观察此类结节的细微形态、内部结构、周边组织改变及结节血流方面具有很大的优势，其超声定性诊断与病理诊断符合率较高，因此在临床外科诊疗决策中具有重要和不可替代的的临床应用价值。但因为每一种检查方法均具有优势与局限，故临床诊疗中对疾病的诊断不能仅凭单一影像学检查就对其进行定性，必要时根据患者具体病情补充超声造影、钼靶或核磁共振对乳腺结节进行联合定性诊断[12-13]，减少漏诊及误诊，以进一步提高诊断的准确率，为临床治疗提供重要、准确的参考依据，推动乳腺结节诊治的进步。