婴儿腹腔入路肾盂成形术中口服西甲硅油乳剂联合甘油灌肠剂的效果

孙 莹，袁熹娜，侯慧如，赵 扬

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction obstruction, UPJO)是各种原因引起的肾盂与输尿管连接部狭窄，尿液引流不畅导致患儿出现各种症状、体征以及肾脏功能改变的先天性输尿管异常疾病，属于儿童泌尿系统常见的先天性畸形，其发病率为1/800～1/600[1,2]。离断式肾盂成形术是治疗UPJO的标准术式，其开放手术和腹腔镜手术的成功率均可达到90%以上[3]。随着微创外科技术的不断发展，腹腔镜肾盂成形术(laparoscopic pyeloplasty，LP)成为目前儿童UPJO治疗的主要术式[4]。但婴儿腹腔容量小，手术操作空间小，肠管膨胀扩张会遮挡手术视野，影响操作，进而增加手术难度[5]。因此，术前有效的肠道准备可以减少肠胀气，对手术的顺利开展具有重要作用[6]。以往对患儿行经腹腔入路腹腔镜肾盂成型术前，采用术前甘油灌肠剂清洁灌肠进行肠道准备。本研究旨在探讨口服西甲硅油乳剂在婴儿经腹腔入路LP中的应用效果。

1对象与方法

1.1 对象 选取2020-06至2021-06在解放军总医院第七医学中心儿童泌尿外科接受经腹腔入路LP 手术80例婴儿作为研究对象。采用随机数字表法，分为试验组和对照组，每组40例。试验组男27例，女13例；年龄1～12个月，平均年龄(7.1±1.3)个月。对照组男24例，女16例；年龄1～12个月，平均年龄(6.8±1.7)个月。纳入标准：(1)确诊UPJO并符合手术适应证；(2)同一术者手术；(3)家长同意参与本研究并签订知情同意书。排除标准：(1)合并有消化系统等其他系统疾病；(2)非婴儿期(月龄>12月)。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 所有患儿根据儿童加速康复外科理念，对于未添加辅食的婴幼儿，术前6 h喂配方奶粉，术前4 h喂母乳；添加辅食的婴儿，术前6 h喂食易消化的辅食、配方奶粉和乳制品[7]。对照组术前常规应用甘油灌肠剂清洁灌肠，在术前1 d 21:00进行，患儿侧卧位将甘油灌肠剂插入肛门3～7 cm，挤压容器，将药液缓慢注入直肠内，注完后将注入管缓慢拔出，然后用清洁棉球按住肛门1 min后排便。手术日早6:00再重复灌肠1次。试验组在常规甘油灌肠剂清洁灌肠基础上，术前1 d晚8:00口服1 ml西甲硅油乳剂，间隔4 h/次，1 ml/次，手术日早6:00口服1次。

1.3 观察指标 记录两组患儿手术操作时间、术中经皮穿刺肠管抽气次数(穿刺过程见图1)、术中辅助孔增加数目，术后首次排气时间，术后进食时间。同时记录患儿术后腹胀、呕吐、肠梗阻等并发症。其中，手术操作时间是指操作通道建立后开始计时，至侧腹膜缝合完毕的时间。如术中肠管胀气扩张明显，可经皮穿刺肠管抽气，使肠道瘪陷，以减少肠道对手术视野的遮挡。

2结 果

2.1 手术相关指标比较 试验组患儿手术操作时间较对照组缩短，术中经皮穿刺肠管抽气次数较对照组减少，术后首次排气时间较对照组缩短，术后进食时间较对照组缩短，试验组患儿术中增加辅助孔数目较对照组少，差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组患儿手术相关指标比较

表1 两组患儿手术相关指标比较

项目试验组对照组tP手术时间(h)2.1±0.32.8±0.23.020.021经皮穿刺肠管抽气(次)2.3±0.85.1±1.16.410.001辅助孔增加数目(个)0.55±0.391.15±0.732.760.028术后首次排气时间(d)1.05±0.232.75±0.932.190.031术后进食时间(d)3.17±0.744.31±0.952.280.035

2.2 两组术后并发症比较 试验组患儿术后腹胀2例，腹胀伴呕吐1例，无肠梗阻患儿，术后并发症发生率为7.5%；对照组患儿术后腹胀4例，腹胀伴呕吐4例，假性肠梗阻1例，术后并发症发生率为22.5%。试验组患儿术后并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义(χ2=4.378，P<0.05)。

3讨 论

1995年Peters等[8]报道了首例儿童LP，之后LP在儿童UPJO治疗中得到了普遍应用，且取得了和开放手术相当的治疗效果[9]。欧洲泌尿学会也推荐将LP作为儿童UPJO安全有效的治疗方法[10]。

对于成人病例LP可以采用经腹膜后入路，此种路径解剖层次少，脏器损伤小，容易发现迷走血管等[11]。但由于儿童腹膜后空间狭小，对于泌尿系重建手术难度较大，故儿童LP治疗UPJO主要采用经腹腔入路[12]。婴儿腹部具有下列解剖及生理特点：(1)婴儿腹腔空间小；(2)婴儿以腹式呼吸为主；(3)婴儿肠道和腹壁肌肉比较薄弱且松弛，肠管内容易出现气体潴留；(4)婴儿术前胃肠道准备期间容易哭闹。以上特点均可导致患儿腹腔内胀气，肠管膨胀，在进行LP手术时有碍术者视野，也不利于术者操作[13]。因此，术前合理的肠道准备，让患儿充分排气排便，最大范围地暴露手术视野，为手术医师术中操作提供保证是手术安全有效进行的前提。

甘油灌肠剂化学成分为1、2、3-丙三醇，浓度为42.75%(g/g)，属于滑润型泻药，注入直肠后，不被吸收，能润滑、刺激肠壁，软化大便，使其易于排出，引起水样腹泻，从而达到清洁肠道的作用[14]。甘油灌肠剂泻下作用温和，而且可有效刺激肠壁，诱发副交感神经、迷走神经干后支的兴奋，引起肠道平滑肌产生有节律的收缩运动，从而清洁肠道内积存粪便及气体，使肠道在术前处于瘪陷状态，目前已经广泛应用于外科术前肠道准备[15-18]。

西甲硅油是一种非离子型表面活性剂，由二氧化硅和活化硅组成，主要通过降低胃肠内气泡表面张力，促使气泡破裂并释放气体来消除体内气体聚集带来的影响。临床上主要用于治疗嗳气、腹胀[19]。口服后不被机体吸收，经胃肠道转运后以原型通过粪便排出体外，无系统毒性，也无相关毒性报道，目前已广泛应用于各种内镜及腹腔镜手术的术前准备中[20,21]。西甲硅油乳剂对改善患者术后肠胀气，恢复胃肠功能也具有比较明确的作用[22,23]。

在本研究中，术前试验组婴儿采用甘油灌肠剂清洁灌肠联合口服西甲硅油乳剂方法进行肠道准备，使术中肠管处于塌陷状态，为手术顺利进行提供更好的视野范围。这一定程度上也降低了手术操作的难度，减少了术中肠道损伤的发生，同时对提高肾盂输尿管重建的成功率也具有潜在的促进作用。本研究还发现，采用该方法行肠道准备，可缩短患儿术后首次排气时间及术后进食时间，提示该方法对患儿术后肠道功能恢复也具有一定的促进作用。此外，婴儿术前采用此种方法进行肠道准备，未见明显不良事件发生，安全性也较好。因此，在婴儿肾积水腹腔镜手术术前肠道准备时，采用甘油灌肠剂清洁灌肠联合西甲硅油口服治疗，值得在临床上推广使用。

本研究也存在单一中心小样本的局限性，缺乏前瞻性的双盲随机对照试验，因此还有待进一步多中心大样本的前瞻性、随机对照研究来验证。