针刺与中医药物结合辨证治疗特发性主观性耳鸣的疗效

邢庆昌，王卫卫，胡文慧

耳鸣是耳鼻喉科常见的疑难顽症之一，是一种患者自觉耳内鸣响的听觉紊乱现象，对生活、学习和日常交流会产生不良影响[1，2]。其中，特发性主观性耳鸣最常见，它没有物理性的、可测量的声音，并且不能找到明确病因。特发性主观性耳鸣尚缺乏有效治疗手段[3]，是中医辨证施治的主要内容。中医治疗耳鸣方法多样，如中药、针灸、耳针、穴位贴敷等[4，5]，并且中医的优势在于辨证论治及针药结合的综合治疗。笔者前期一项临床观察初步发现针药结合治疗特发性主观性耳鸣疗效确切[6]，本研究进一步探讨针药结合辨证治疗特发性主观性耳鸣的临床疗效。

1对象与方法

1.1 对象 选择2018-01至2021-09于解放军总医院第八医学中心中医科就诊的特发性主观性耳鸣患者106例，依据患者治疗意愿选择针药结合治疗和单纯针刺治疗方案，分为针药结合组和单纯针刺组两组。其中单纯针刺组46例，剔除1例资料不全者，2例失访或脱落，最终纳入可分析病例43例；针药结合组60例，2例因资料不全被剔除，3例失访或脱落，最终纳入可分析病例55例。两组在性别、年龄、病程3个方面差异具均有统计学意义(均P<0.05)，因此，两组不具有可比性，需要进行倾向性评分匹配法才能进行后续分析。最终，两组各有38例患者达到了所设置的匹配容差，保证了两组基线的可比性(表1)。

表1 特发性主观性耳鸣患者倾向性评分匹配前后一般资料比较

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参考《耳鼻咽喉头颈外科学》[7]及文献[2，8]中特发性主观性耳鸣的相关标准。中医辨证标准：参考《中医耳鼻咽喉科学》[9]中耳鸣的诊断及辨证分型。其中实证分为风热侵袭、肝火上扰、痰火郁结、气滞血瘀4个证型，虚证分为肾精不足、脾胃虚弱2个证型。

1.3 纳排标准 纳入标准:(1)年龄18～75岁；(2)符合西医特发性主观性耳鸣诊断标准且耳鸣严重程度评估为Ⅱ级以上；(3)自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准:(1)经耳鼻喉科专科检查，由外耳道闭塞、中耳疾病、鼻咽癌、听神经瘤、脑外伤、血管搏动、肌肉痉挛以及咽鼓管异常开放等引起的继发性耳鸣；(2)对针药过敏或晕针；(3)合并有严重心血管、肝肾和造血系统等疾病，合并精神病患者；(4)病例资料记录严重不全者。

1.4 治疗方法 (1)单纯针刺组：以听宫、听会、翳风、偏历、外关为主穴，配以辨证选穴，即风热侵袭者加风池、合谷、中渚；肝火上扰者加太冲、侠溪、丘墟，用泻法；痰火郁结者加中脘、丰隆、支正，用泻法；气滞血瘀者加内关、血海、三阴交；肾精不足者加太溪、复溜、三阴交，用补法；脾胃虚弱者加中脘、足三里、阴陵泉，用补法。针灸每周3次，每次针刺得气后留针30 min。(2)针药结合组：在上述针刺治疗基础上增加辨证中药处方。根据患者的辨证分型为风热侵袭、肝火上扰、痰火郁结、气滞血瘀、肾精不足、脾胃虚弱6个证型，依据主要证型相应采用银翘散、天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤、温胆汤、柴胡疏肝散、六味地黄丸、四君子汤等方剂加减。1剂/d，水煎服，2次/d。

1.5 观察指标 耳鸣严重程度评估量表(tinnitus evaluation questionnaire，TEQ)[10]：分别于治疗前、治疗4周后及治疗结束后3个月填写耳鸣相关评估量表，根据评分对耳鸣的严重程度进行评价。根据总评分将耳鸣的严重程度分为五级:Ⅰ级，1～6分；Ⅱ级，7～10分；Ⅲ级，11～14分；Ⅳ级，15～18分；Ⅴ级，19～21分。

1.6 疗效判定标准 TEQ疗效判定标准见表2。有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数，复发率=复发例数/(痊愈+显效+有效)例数。

表2 特发性主观性患者耳鸣TEQ疗效判定标准

2结 果

2.1 耳鸣严重程度评分比较 治疗前，单纯针刺组TEQ评分11.76±2.47，针药结合组13.53±3.21，两组差异无统计学意义；治疗4周后，单纯针刺组TEQ评分7.69±3.14，针药结合组6.56±2.96，两组均较治疗前评分降低(均P<0.05)，针药结合组TEQ评分较单纯针刺组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 临床疗效比较 治疗4周针药结合组总有效率89.47%，优于单纯针刺组71.05%，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 特发性主观性耳鸣患者治疗4周两组临床疗效比较

2.3 两组复发率比较 治疗结束后3个月随访，针药结合组总有效34例中，有2例出现复发，复发率为5.88%；单纯针刺组总有效27例中，有5例复发，复发率为18.52%。两组复发率有统计学差异(P<0.05)。

3讨 论

耳鸣是很常见且令患者苦恼的耳科问题之一，导致各种影响生活质量的躯体和心理疾病[11]。其中，特发性主观性耳鸣是临床发病率最高、最困惑的一类耳鸣[2]。特发性主观性耳鸣不能找到明确病因，目前临床也缺乏明确有效的治疗方法[12-15]。因此，需要开展相关研究挖掘更多有效的治疗方法。

中医诊治耳鸣积累了较为丰富的经验，其优势在于辨证论治，尤其是针药结合的治疗方法，明显提高了临床疗效[16，17]。辨证论治方面，中医将耳鸣分为风热侵袭、肝火上扰、痰火郁结、气滞血瘀、肾精不足、脾胃虚弱6个证型，据此选方遣药、选穴治疗。耳与经络有密切的联系，通过毫针刺激经络和穴位，能起到治疗耳鸣的效果。针灸处方采用主穴加配穴的方案，主穴选取确有疗效的听宫、听会、翳风、偏历、外关，配穴则根据辨证论治选穴。

本研究采用非随机对照试验设计，依据患者治疗意愿进行分组，有利于开展中医类研究，提高患者的依从性。同时，针对非随机对照试验设计两组基线的差异，可以采用倾向性评分匹配法使两组基线可比。本研究结果显示，治疗4周针药结合组TEQ评分降低较单纯针刺组有差异(P<0.05)，针药结合组总有效率89.47%优于于单纯针刺组71.05%(P<0.05)；而治疗结束3个月后随访，针药结合组复发率低于单纯针刺组(P<0.05)。上述结果提示针药结合辨证治疗特发性主观性耳鸣近期疗效优于单纯针灸治疗，并且远期复发率低于单纯针灸治疗。与既往开展的几项针药结合治疗耳鸣的临床研究结果相似，但既往的研究对照组多数设计为单纯中药组[18-20]，而本研究对照组设计为单纯针刺组。

综上所述，针刺和辨证方药结合治疗特发性主观性耳鸣有效，且在TEQ评分的改善、总有效率和复发率方面均优于单纯针刺治疗，为针药结合辨证治疗特发性主观性耳鸣提供了临床证据。本研究不足在于采用倾向性评分匹配法后，虽然两组基线可比，但是相应造成样本量减少。另外，耳鸣易反复，本研究中也有部分患者复发，是否与治疗周期较短相关，有待今后开展治疗周期延长的相关研究来证实。