超微血管成像联合高频超声对弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节良恶性的诊断价值*

曾玲，黄玲，刘立江，易凡璠

（萍乡矿业集团有限责任公司总医院 超声医学科，江西 萍乡 337042）

弥漫性甲状腺病是较常见的甲状腺炎性疾病，可造成甲状腺功能异常，增加甲状腺癌发生风险[1]。弥漫性甲状腺病与甲状腺结节可单独发病，也可同时发生，弥漫性甲状腺病患者中甲状腺结节发病率＞50%[2]，良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊处理，恶性甲状腺结节则需早期准确判断、尽早治疗。弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节具有多样化、复杂化特征[3]，鉴别难度较大。如何早期准确诊断弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节性质，为病情评估及治疗方案的制订提供科学依据，既是临床研究的重点，也是临床面临的难点。

病理检查是诊断弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节良恶性的金标准，但属于有创检查，不适用于大样本量的早期筛查。目前影像学检查仍是临床早期诊断弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节性质的主要方法，主要有超声、CT、MRI 等手段。CT 检查可准确显示病变灶位置、形态、数目等，但高密度碘油可能造成伪影，掩盖活性癌组织[4]；MRI 设备、检查费较高，甲状腺结节常伴发钙化，MRI 对钙化病灶不敏感，临床普及有限[5]。目前超微血流成像（superb microvascular imaging,SMI）、高频超声是临床诊断甲状腺结节性质的常用手段，SMI 能显示其他多普勒技术无法显示的微细血管，精准还原甲状腺结节内血流灌注情况[6]；高频超声分辨力高，可清晰显示甲状腺组织细微变化[7]。

目前国内外研究证实，SMI、高频超声诊断甲状腺结节性质具有价值，但关于两者单独或联合诊断弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节良恶性的价值鲜有报道[8-9]。鉴于此，笔者针对上述问题开展研究，以便为临床准确诊断弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节性质提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2021 年12 月萍乡矿业集团有限责任公司总医院收治的121例弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节患者作为研究对象。其中，男性67例、女性54例；年龄25～76 岁，平均（48.37±9.58）岁；结节直径6～27 mm，平均（15.69±3.01）mm。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①符合《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺结节》[10]弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节诊断标准；②行穿刺或手术组织病理学检查确诊结节性质；③年龄＞18 岁。

1.2.2 排除标准①合并其他部位良性、恶性肿瘤；②重要脏器严重功能障碍；③有免疫缺陷性疾病、传染性疾病、血液系统疾病、全身系统性疾病；④医患沟通障碍；⑤有严重内科合并症、超声检查禁忌证；⑥有药物滥用史、吸毒史、介入治疗、放化疗等治疗史；⑦合并甲状腺功能亢进症急性期或亚急性甲状腺炎；⑧妊娠及哺乳女性；⑨依从性差。

1.3 SMI检查方法

采用彩色多普勒超声诊断仪（Toshiba Aplio 500型，日本东芝医疗系统有限公司）行SMI 检查，线阵探头为PLT-1005BT，频率5～14 MHz。患者取平卧位，头后仰使颈部充分暴露，开启SMI 功能，患者禁止吞咽，调整取样框大小使之略大于结节，调整探头多角度检测病灶内血流信号，使血流增益刚好显示微小血管而不出现外溢，显示结节血流最丰富切面，将所获图像以静、动态模式存储，之后脱机分析。

1.4 高频超声检查方法

采用多普勒超声诊断仪高频超声线阵探头（频率10 MHz）进行高频超声检查。患者取平卧位，使颈部甲状腺区充分暴露，将探头置于甲状腺区，常规检查甲状腺，采用横切、纵切等方式观察、记录甲状腺结节形态、回声、边界及钙化等。

1.5 甲状腺结节性质判断方法

由3 位10 年以上临床经验的影像科医师独立双盲阅片，意见不同时，通过讨论达成一致意见。恶性结节SMI 诊断标准[11]：有微小穿支血管（由结节周围延伸进结节内部，贯穿长度＞2/3 结节最大直径的细线状微小血管）为恶性结节；结节有内部、周边血管或混合性血管，无穿支血管为良性。

参照甲状腺影像-报告和数据系统（thyroid imaging-reporting and data system,TI-RADS）分类标准评分[12]评价高频超声检查结果，包括以下方面：结节结构（囊性/海绵状、囊实性复合、实性/几乎完全实性分别计为0 分、1 分、2 分），结节回声（无回声、高回声/等回声、低回声、极低回声分别计为0 分、1 分、2 分、3 分），结节形态（纵横比＜1、纵横比≥1分别计为0 分、3 分），结节边缘（光滑/模糊、分叶/不规则、腺体外侵犯分别计为0 分、2 分、3 分），结节钙化灶（无/大彗星尾、粗钙化、边缘钙化、星点状钙化分别计为0 分、1 分、2 分、3 分）；TI-RADS 总分0分为良性（TI-RADS Ⅰ类），1～2 分为无可疑（TI-RADSⅡ类），3分为轻度可疑（TI-RADS Ⅲ类），4～6 分为中度可疑（TI-RADS Ⅳ类），≥7 分为高度可疑（TIRADS Ⅴ类），将TI-RADS总分0～3分（TI-RADS Ⅰ～Ⅲ类）计为良性结节，≥4分（TI-RADS Ⅳ～Ⅴ类）计为恶性结节。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果

121例弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节患者经临床病理检查，其中38例（31.40%）为恶性甲状腺结节（乳头状癌23例、滤泡癌9例、髓样癌6例），其余83例为良性甲状腺结节（结节性甲状腺肿41例、桥本甲状腺炎23例、甲状腺腺瘤10例、增生结节9例）。

2.2 SMI检查结果

121例弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节患者中，SMI 诊断为恶性甲状腺结节51例（病理诊断恶性甲状腺结节38例），良性甲状腺结节70例（病理诊断良性甲状腺结节83例）；SMI 诊断的51例恶性穿支血管中病理诊断证实有31例；SMI 诊断的17例良性内部血管中病理证实有15例，SMI 诊断的14例良性周边血管中病理证实有13例，SMI 诊断的39例良性混合性血管中病理证实有35例。见表1。

表1 弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节患者SMI诊断结果例

2.3 高频超声检查结果

121例弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节患者中，高频超声诊断为恶性甲状腺结节53例（病理诊断恶性甲状腺结节38例），良性甲状腺结节68例（病理诊断良性甲状腺结节83例）；高频超声诊断11例良性TI-RADS Ⅰ类结节中病理证实有10例，高频超声诊断29例良性TI-RADS Ⅱ类结节中病理证实有27例，高频超声诊断28例良性TI-RADSⅢ类结节中病理证实有23例，高频超声诊断29例恶性TI-RADS Ⅳ类结节中病理证实有16例，高频超声诊断24例恶性TI-RADS Ⅴ类结节中病理证实有14例。见表2。

表2 高频超声诊断弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节结果例

恶性结节组、良性结节组患者结节结构、结节回声、结节形态、结节边缘、结节钙化灶TI-RADS评分比较，经t检验，差异均有统计学意义（P＜0.05），恶性结节组患者结节结构、结节回声、结节形态、结节边缘、结节钙化灶TI-RADS 评分高于良性结节组。见表3。

表3 两组患者高频超声诊断弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节TI-RADS评分比较（分，）

表3 两组患者高频超声诊断弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节TI-RADS评分比较（分，）

2.4 SMI、高频超声诊断弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节良恶性的价值

ROC 曲线结果显示，SMI、高频超声及两者联合诊断弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节良恶性的敏感性分别为81.58%（95%CI：0.651，0.917）、78.95%（95% CI：0.621，0.899）和94.74%（95% CI：0.809，0.991），特异性分别为75.90%（95% CI：0.650，0.843）、72.29%（95% CI：0.612，0.813）和98.80%（95% CI：0.925，0.999），AUC 分别为0.922（95% CI：0.873，0.970）、0.910（95% CI：0.857，0.962）和0.987（95%CI：0.957，1.000）。见表4 和图1。

表4 SMI、高频超声诊断弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节良恶性的价值分析

图1 SMI、高频超声诊断弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节良恶性的ROC曲线

2.5 典型病例

50 岁女性患者术后病理检查证实左侧甲状腺乳头状癌，SMI、高频超声诊断弥漫性甲状腺病背景下恶性甲状腺结节。见图2。

图2 SMI、高频超声诊断弥漫性甲状腺病背景下恶性甲状腺结节

48 岁女性患者术后病理检查证实双侧甲状腺乳头状癌，SMI、高频超声诊断弥漫性甲状腺病背景下恶性甲状腺结节。见图3。

图3 SMI、高频超声诊断弥漫性甲状腺病背景下恶性甲状腺结节

3 讨论

弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节性质不同,临床干预方案则不同，早期准确诊断甲状腺结节性质，尽早给予对症治疗，对改善患者预后意义重大。随着影像学技术的迅速发展，多种无创技术被用于甲状腺结节的鉴别诊断，但在弥漫性甲状腺疾病背景下，甲状腺质地有所改变，影响甲状腺结节的影像学表现，增大诊断难度。常规超声检查是临床筛查甲状腺癌的首选影像学方法，可以依据甲状腺结节内部回声、形态、钙化、血流等信息判断结节性质，但常规超声检查漏诊率、误诊率较高[13-15]。

常规多普勒血流成像仅可以显示管径1～2 mm的高速血流信号，不能敏感显示甲状腺结节内微血管血流信号[16-17]。SMI 是近年评估微小血管血流的新型技术，在常规多普勒血流成像技术基础上进行创新，SMI 成像帧频、空间分辨率、血流敏感性均较高，且运动伪像少，可鉴别并移除组织器官杂乱信号，降低背景信息，提升血流成像的敏感性，可更详细、清晰显示甲状腺结节微细血液循环灌注情况，更加敏感地获取低速血流信号，是一种安全性高、成本低的鉴别甲状腺良恶性结节的检查方法。本研究中，121例弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节患者中，SMI 诊断为恶性甲状腺结节51例（病理诊断38例），良性甲状腺结节70例（病理诊断83例），与病理诊断相异可能是将病灶内纤维化或钙化的高回声误判为血流信号，增益调整过大导致的伪像，部分恶性结节的穿支血流未能在一个切面上连续显示等原因有关。

高频超声作为临床常用的鉴别甲状腺良恶性结节的影像学方法，具有无创、简便、分辨率高等优点，能够检出直径＜2 mm 的甲状腺结节[18]，可清晰观察到甲状腺的回声、形态、边缘、钙化灶结节及内部血供等信息，还可显示结节内部小暗区结构，是临床鉴别甲状腺良性结节的一种重要超声征象。TRIMBOLI等[19]研究指出，甲状腺良性结节在高频超声下显示出的形态较规则，边界清晰，内部血流信号较少；甲状腺恶性结节多呈现不规则形态，边界多模糊，内部回声复杂，多伴有钙化现象。本研究结果显示，121例弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节患者中，高频超声诊断为恶性甲状腺结节53例，良性甲状腺结节68例，恶性结节组的结节结构、结节回声、结节形态、结节边缘、结节钙化灶TI-RADS评分均高于良性结节组，提示高频超声可从不同角度实现对弥漫性甲状腺病背景下甲状腺良恶性结节的诊断。笔者考虑高频超声与病理诊断弥漫性甲状腺病背景下甲状腺良恶性结节相异的原因可能为：病灶内微钙化少，或者弥漫性甲状腺病背景下甲状腺良性结节边界模糊，腺体纤维化，超声图像呈现为点状或线状强回声，与钙化样改变相似，病灶内微钙化被忽视等，均可能导致误诊、漏诊[20]。

综上所述，SMI 联合高频超声可提高弥漫性甲状腺病背景下甲状腺结节良恶性的诊断效能，SMI、高频超声检查操作简单、无创，临床应用前景广阔，具有临床推广价值。本研究仍存在不足之处，为单中心研究，样本量偏小，后续需开展多中心、大样本量研究进一步验证本研究结论。