移动医疗APP对管理生物制剂治疗银屑病的效果

欧敏，林秀球，邱晓愉，袁立燕，余晓玲，杨斌，王晓华

1.南方医科大学皮肤病医院，广东 广州 510091; 2.惠州市皮肤病防治研究所，广东 惠州 516008

银屑病是一种由遗传、免疫和环境因素共同作用所导致的疾病，以红斑、丘疹、鳞屑为主要临床表现。流行病学结果显示，银屑病发病率有较大的地区差异[1-2]，基于庞大的人口规模，中国是成人银屑病患者最多的国家之一[2]。该病极大影响了患者生活质量[3]，相较于普通人群，银屑病患者出现抑郁的可能性更大，也更容易出现自杀的想法和行为[4]。银屑病停药后易复发，即使采用生物制剂治疗也会存在不同程度的停药后复发[5]。其管理难度在于患者依从性欠佳导致治疗疗效欠佳，进而患者因为对疗效的不满导致依从性更差的恶性循环。影响患者依从性的主要因素包括疗效欠佳、复诊不便、医患沟通及医患关系[6]等。

银屑病是一种终身疾病，需要系统治疗及规范的慢病管理。目前对于银屑病的管理模式是以医生为主动，患者处于被动甚至是无意识状态。英国Istepanian教授在2005年首次提出移动医疗的概念，将其定义为使用先进的移动通信和网络技术提供医疗保健服务的一种医疗模式。移动医疗APP将有助于提高患者主观能动性，其有效性已经在其他疾病中得以体现[7]。随着移动智能手机等设备的广泛应用，智能手机应用程序被证明是可以提高慢性病管理效率的有效方式，APP作为银屑病患者疾病管理具有较大潜力[8]。基于这种需要，本院自主研发移动医疗APP，应用于银屑病患者群体。本研究评价使用移动医疗APP是否可以提高生物制剂治疗的银屑病患者的依从性及治疗疗效。

1 资料与方法

1.1 入选标准

选取2021年6—9月南方医科大学皮肤病医院门诊接诊的银屑病患者。纳入标准:①符合中重度银屑病诊断标准；②患者知情同意；③经生物制剂治疗前筛查确定可使用生物制剂治疗；④患者同意使用生物制剂治疗(包括但不限于阿达木单抗、司库奇尤单抗、古塞奇尤单抗等)。排除标准:①患者拒绝生物制剂治疗；②患者经筛查后不适宜使用生物制剂治疗(包括但不限于严重感染、活动性结核、肿瘤等)；③有严重心、肝、肾、内分泌等系统疾病；④妊娠或哺乳期妇女；⑤对相关药物过敏者。剔除或脱落标准:资料不全及退出试验者。研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

将入选患者随机分为两组。APP随访组：患者在门诊护士指导下通过手机端下载APP，实名认证后进入患者端页面，同时关注医院公众号，通过实名信息关联公众号及APP。患者端的功能板块包括：患者绑定、表单填写(基本信息、既往用药、皮肤生活质量问卷、辅助检查、皮损照片上传)、短信提醒(复诊提醒)、公众号提醒(复诊提醒、预约挂号)、医生问答、健康教育知识推送。医护端APP由银屑病专病门诊医护共同管理。医护端功能模块包括：患者管理(患者答疑)、报告管理(患者自行上报外院检查检验结果；APP接入金蝶平台，自动上传关联患者在我院检验、检查结果)、录入统计(用药数据、诊断数据)、随访管理(通过查阅患者病情变化、用药情况、检查检验结果，设置随访时间间隔)、短信提醒(医护设置随访时间节点后，系统定时发送短信提醒患者复诊)。

非APP组随访由每次就诊时医护健康教育提醒，患者自行返院。

治疗方案：依照患者使用生物制剂类别疗程治疗，前3个月诱导期严格遵照生物制剂推荐疗程治疗，后9个月按需或遵医嘱治疗。

1.3 观察指标

设置0、12、24、52周随访时间节点，返院或根据患者自行提供照片由医护进行PASI评分，记录每次评分，计算PASI改善情况。PASI改善率=(初始PASI评分-随访时PASI评分)/初始PASI评分×100%；依从性情况评价以是否完成所有随访节点的随访为标准；在52周节点通过线上问卷方式，调查患者满意度情况，调查包括挂号、签到、门诊就诊、患者健康教育等方面的满意度调查，评价标准为1～10分，分值越高满意度越高。同时记录患者就诊或线上反馈的不良反应情况，由医生评估后确认记录，并予以相关诊疗指导意见。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

共纳入201例患者(图 1),将患者随机分为2组：APP随访组101例，非APP随访组100例，在1年随访过程中，两组各脱落15例患者。

图1 流程图Fig 1 Flow chart.

比较两组患者性别、年龄、病程、初始PASI评分等，差异均无统计学意义(表1)。

表1 基线特征 (例)Table 1 Baseline characteristics (Case)

2.2 两组PASI评分改善情况

随访第24周时，APP组、非APP组PASI改善率分别为98.32%、66.85%，两组PASI评分均较未使用生物制剂治疗前降低(均P<0.05)，而APP组低于非APP组(t=18.94,P<0.05)。第52周时，APP组、非APP组PASI改善率分别为93.11%、59.34%，PASI评分均较24周时升高，但APP组低于非APP组(t=14.63,P<0.05，表2)。

表2 两组PASI评分比较 (mean±SD)Table 2 Clinical efficacy (mean±SD)

2.3 患者不良反应发生情况、依从性情况及患者满意度情况

随访一年过程中，两组患者使用生物制剂过程中发生的不良反应以注射部位的局部反应为主，两组发生率无明显差异，但APP随访组不良反应持续时间较非APP随访组短(表3)。

表3 不良反应发生情况Table 3 Adverse reactions

随访一年过程中，APP组完成随访43例(50.00%)，非APP组完成随访13例(15.29%)，APP随访组患者依从性相比对照组高，差异有统计学意义(2=23.78,P<0.01)。

一年后通过线上问卷形式对患者满意度进行调查，发现在挂号、签到、门诊等方面，APP随访组患者满意度评分较高，与非APP随访组比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。而在患者健康教育方面，两组差异未见统计学意义(P>0.05，表4)。

表4 患者满意度评分 (mean±SD)Table 4 Patient statisfaction scores (mean±SD)

3 讨论

疾病的自我管理是目前公认的有效改善慢性疾病患者的措施，疾病自我管理包括医疗保健和日常生活管理[9]，包括但不限于医患沟通、患者健康教育和治疗指导等。移动医疗概念在2005年首次被提出，随着智能手机的普及，在医疗领域兴起。移动医疗技术具有低成本、易上手、沟通便捷、实时反馈、数据长期有效等优势，从而成为慢病自我管理的可能途径[10-11]。关于APP在皮肤科的应用日益增多，有报道自2014年起，皮肤科相关的APP增幅高达81%，主要与自我管理和诊断相关，提示移动医疗巨大的潜力和市场[12]。

我国传统的就诊方式是患者自行去医院排队挂号，时间成本和金钱成本消耗巨大，而银屑病作为一种慢性病，需要长期复诊，对患者的依从性要求较高。许多患者反映忘记复诊时间，挂不上号等问题。基于这种需求，我院开发了自己的移动医疗APP，并关联医院公众号和移动医疗APP联合平台，为每位APP随访患者提供预约挂号服务，并通过公众号、APP、短信等方式推送提醒患者就诊时间，在就诊时提供指引，自助签到；在门诊就诊时，为新确诊的银屑病患者推荐使用APP进行长期管理；针对每个患者的资料，个性化设置复诊时间提醒推送，提高了患者的门诊就诊体验。

本研究中，两组第52周的PASI评分均较24周时高，考虑与患者依从性欠佳有关，两组患者半年后均存在未能如期遵医嘱返院随访情况，以及按需治疗情况较前半年更多，造成疾病控制欠佳。但APP随访组患者完成全部随访时间节点人数较非APP随访组明显增多，且第52周PASI评分明显降低，PASI改善率达到91%。提示APP随访监测有助于提高患者依从性和治疗疗效。

目前银屑病患者自我管理存在的问题主要有药物依从性欠佳，对疾病认识匮乏和长期不良生活方式[13]，其可能的原因是医护人员宣教不足，缺乏长期的综合管理[14]。目前我国银屑病健康教育管理仍停留在以就诊时的医护答疑为主[15]，院外教育缺失，缺乏全面性和连续性；另一方面，患者对自身疾病和治疗缺乏充分认识，缺乏积极的自我管理信念和持续动力[16]，缺乏合适途径了解银屑病相关知识。银屑病相关的APP在国外已有相关报道，除了用于鉴别诊断外，研究结果也提示移动医疗APP可提高银屑病患者使用外用药的依从性[17]，且在提高患者心理健康等方面同样也有较大优势[18]。

本次研究结果提示，在银屑病患者中基于移动医疗APP开展健康教育，可提升患者对疾病知识的了解。通过APP和微信公众号及微信群推送银屑病相关知识，提供相关咨询服务，为患者和医护院外沟通提供了平台。同时APP关联我院医疗系统，可自动识别患者上传的诊疗检查检验结果及病历资料等，更直观也更详细地记录患者诊疗及病情变化经过，可以更快速精确记录随访患者的银屑病严重程度评分、用药史、辅助检查、既往史等资料，观察患者的病情变化和疗效，提高诊疗效率。患教护士可通过追踪患者在APP上的资料，更直观观察患者病情变化，提供电话回访，更有针对性地提供患者所需的健康知识，让患者更好掌握相关健康知识水平，自觉履行健康的生活方式及规范诊疗。

就诊依从性对于慢病管理至关重要，提高依从性不仅可以获得更好的疗效，还可改善疾病预后[19]，对于银屑病这类慢性病，达到长期控制、减少复发的目标依赖于患者的依从性。本研究显示，基于移动医疗APP管理的银屑病患者，通过优化门诊挂号、签到、就诊等环节，改变患者与医护沟通交流方式，可提高患者就诊效率和就诊体验，提高患者对疾病的认识以及就诊依从性。但目前关于移动医疗APP对银屑病管理的临床应用仍缺乏相关数据支持。部分银屑病患者对于定期提醒功能本身表示困扰，因为感觉该功能会增加心理压力[20]。此外，关于移动医疗APP本身数据隐私的保护同样是很重要的环节[18]。这些都需要更进一步的研究。

本次研究存在部分局限性。首先，本次研究时间为2020—2021年，因新冠疫情影响，慢性病持续治疗存在客观条件上的困难，患者复诊及随访受到限制，患者依从性结果受到影响；其次，此次研究针对生物制剂治疗人群，未纳入传统治疗患者，生物制剂治疗相对传统治疗疗效较佳，较高的治疗费用及较好的疗效是对患者依从性的正向影响因素，可能也会对结果产生影响；此外，治疗方法本身也可能会对治疗结果产生影响。

综上所述，本研究结果证明，通过移动医疗APP管理患者有助于提高患者的就诊依从性，对提高生物制剂治疗疗效，以及提高患者管理效果有帮助，提示移动医疗APP在银屑病管理中有巨大的潜力和市场。