黄斑裂孔手术治疗增生型T2DM视网膜病变效果及预后影响因素探讨

贾恒

（郑州市第二人民医院眼科，河南 郑州 450000）

2型糖尿病（T2DM）也称为成人发病型糖尿病，多在35～40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病可能导致严重的临床并发症，包括糖耐量降低，酮酸症中毒等急性并发症和心血管、肾脏、眼睛及神经系统等慢性病变。其中，糖尿病视网膜病变是主要的微血管并发症，严重影响患者视力水平和生活质量[1-2]。

手术是治疗增生型T2DM视网膜病变主要方法，其中黄斑裂孔手术在改善患者视力和增生上的价值受到肯定[4-5]。黄斑裂孔手术发展较完善，步骤较详细，治疗较成熟，手术闭合率达到90%以上。但是，黄斑裂孔手术的治愈率与多种因素有关。任何风险因素都有可能导致视力出现不可逆转地丧失，给患者生活造成极大的负担。

因此，探寻影响黄斑裂孔手术治疗效果的影响因素，对提高黄斑裂孔手术疗效，改善患者预后，提高患者生活质量具有重要意义。基于此，本文选择在本院诊治的增生型T2DM视网膜病变患者作为研究对象，使用黄斑裂孔手术治疗，并对影响黄斑裂孔手术治疗预后的因素进行分析，为提高疗效，改善预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择本院2018年6月至2020年6月诊治的增生型T2DM视网膜病变患者172例作为研究对象。采用计算机随机数字法将其分成对照组与观察组，例数86例/组。对照组，年龄最小50岁，最大75岁，平均（63.58±3.02）岁，病程最短1y，最长5 y，平均（3.03±0.18）y，男性54例，女性32例。观察组，年龄最小49岁，最大72岁，平均（62.69±3.12）岁，病程最短1 y，最长5 y，平均（3.47±0.13）y，男性50例，女性36例。2组患者一般资料差异比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入标准：符合2014年美国糖尿病协会制定的糖尿病视网膜病变诊断标准；患者知情同意；糖尿病可控患者；单眼患病。排除标准：既往视网膜手术史患者；妊娠期、哺乳期患者；白内障患者；凝血功能障碍患者；免疫功能紊乱的患者。本次研究获得医院伦理学会批准，患者及家属知情同意，签订《知情同意书》。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

观察组患者均接受黄斑裂孔手术。局部麻醉下采用无缝线扁平部巩膜切口行玻璃体切割术，切割时首选要切除视轴及玻璃体与视网膜无粘连的玻璃体和周围玻璃体，将玻璃体与视网膜粘连部位分段切割，暴露黄斑，使用7号针头将黄斑前膜彻底剥离，气液交换完成后在黄斑裂孔表面注入眼内填充物TGFb，停留5 min，再次行气体交换以吸除残余液体，最终注入六氟化硫。术后患者口服醋氮酰胺500 mg。

对照组患者接受玻璃体切割术治疗。由23G或25G玻璃体切割手术器械操作，术前浸润麻醉，常规消毒铺巾，所有患者采用三通道经睫状体扁平部后部玻璃体切割术，清除视网膜表面新生血管膜和纤维增殖条索，止血后检查视网膜裂孔大小和位置，选择填充物，术闭结膜囊内涂典必殊眼膏，纱布盖术眼。

1.2.2 预后判定及分组

随访3m，以患者术后视力改善情况作为预后评价标准。使用国际标准视力表测试患者视力，连续检测3次，选择平均值。预后良好：患者术后视力较术前提高2行及以上；预后不良：患者术后视力较术前视力提高1行或未见提高。

1.2.3 基线资料收集

采用问卷调查可能影响黄斑裂孔手术效果的因素，包括术前视力水平、眼内异物、餐后2 h血糖、是否注射VEGF、是否植入晶体。

1.3 观察指标

（1）统计黄斑裂孔患者手术治疗效果；（2）黄斑裂孔手术后并发症情况；（3）分析影响黄斑裂孔手术效果的影响因素。

1.4 统计学方法

全部数据使用SPSS19.00处理，年龄、病程、餐后2 h血糖计量资料使用均数±标准差以（±SD）形式表示，采用t检验；术前视力水平、眼内异物等计数资料使用（%）表示，采用χ2比较，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术治疗效果比较

随访发现，对照组患者中50例治愈，为预后良好；36例未能治愈，为预后不良。观察组患者中62例治愈，为预后良好；24例未能治愈，为预后不良。观察组患者良好率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者手术治疗效果比较[n（%）]

2.2 2组患者手术后并发症情况比较

观察组术后共发生短暂高压眼（3例）、晶状体核硬化（4例）、视网膜脱离复发（2例）共9例，并发症率为10.47%。对照组术后共发生短暂高压眼（5例）、晶状体核硬化（4例）、视网膜脱离复发（6例）共15例，并发症率为17.44%。2组患者不良反应率差异比较无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 黄斑裂孔手术预后的影响因素分析

分析发现，年龄不是影响黄斑裂孔手术预后影响因素（P＞0.05），而眼内异物、餐后2 h 血糖、注射VEGF、植入晶体均是黄斑裂孔手术预后影响因素（P＜0.05），见表3。

表 2组患者手术后并发症情况比较[n（%）]

表3 黄斑裂孔手术预后影响因素分析[例（%）/±SD]

表3 黄斑裂孔手术预后影响因素分析[例（%）/±SD]

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3 讨论

糖尿病是一种临床最常见的代谢性疾病[6]，增生型T2DM视网膜病变往往同糖尿病共同进展。当T2DM视网膜病变发展到一定程度就需要手术治疗，但此时患者肾脏功能受损，全身不良情况下会给眼科手术带来一定风险，从而导致手术延迟，增加致盲风险[7]。既往数据显示[8]， T2DM视网膜病变发生率为88.7%，需要迫切知晓影响手术效果的危险因素。黄斑裂孔手术最早出现1869年，但技术原理不成熟，手术操作精细度不高[9]。随着眼科技术发展，黄斑裂孔手术发展较完善，步骤较详细，治疗较成熟。其手术闭合率达到90%以上。但是，治愈率与多种因素有关，目前已确定的有术前视力和注射VEGF[10,11]。

本文研究发现，观察组86例患者中62例治愈，治愈率为72.09%，低于赵培泉等[12]研究结果。以往认为，增生型T2DM视网膜病变发生率为30%~60%。目前临床对影响增生型T2DM视网膜病变预后的相关机制未能完全清楚。临床认为除去增生型T2DM病情影响外，患者自身及其他危险因素是导致黄斑裂孔手术预后不良的重要原因，这与本文研究结果一致[13]。而眼内异物、餐后2h血糖、注射VEGF、植入晶体均是黄斑裂孔手术预后影响因素。分析认为，术前视力影响手术操作情况，术前存在牵拉性视网膜脱离和虹膜新生血管，术后容易并发眼部疾病，故而影响手术效果。眼内异物参与会导致术中操作增加和术后隐匿性视网膜缺血缺氧情况。

餐后2 h 血糖临床认为T2DM视网膜病变发生与血糖水平关系密切，餐后2 h 血糖水平影响本病预后。高血糖会引起毛细血管基地膜增厚，激活机体山梨醇通路，进而干扰肌醇磷脂的代谢，使得眼部血管壁出现生化代谢紊乱，进而引起术后视网膜循环障碍，不利于预后。而且高血糖水平也会影响患者血流动力学，增加血液粘稠度，影响流速，增加术后视网膜及眼血管缺氧及缺血程度，也同样影响预后。建议在术前及术后积极控制血糖水平，以提升预后。

注射VEGF会增加视网膜新生血管增长风险，为术后纤维血管增殖提供条件。植入晶体会增加手术创伤，增加术后并发症，如本文的短暂高压眼、晶状体核硬化、视网膜脱离复发。原因一般是患者的前房较浅，使得切口渗漏吗，导致不良缝合，玻璃体嵌顿在切口，使得眼压升高。术后并发症会导致炎症及切口渗漏等影响预后。植入晶体的患者术前已存在角膜内皮病变或已作过眼内手术，有明显的角度内皮细胞损伤，也会影响手术。在植入过程中发生过度损伤，乳机械性损伤和较长时间大量前房冲洗，会损伤前房，影响预后。

综上所述，增生型T2DM视网膜病变黄斑裂孔手术治疗效果较好，其效果及预后眼内异物、餐后2 h 血糖、注射VEGF、植入晶体关系密切，建议临床密切观察。