不同入路治疗中青年腰椎结核患者的近期疗效分析

肖殿超 万宗科 张金平

（濮阳市第五人民医院骨科，河南 濮阳 457000）

腰椎结核发病率较高，为全身骨关节结核的第一位。腰椎结核和其他部位结核一样大多是由肺结核引起，结核菌随血液流传到骨组织，容易停留在椎体部位。而腰椎的活动度在整个脊柱中最大，因此在骨关节结核中，以腰椎的发病率最高[1]。腰椎结核椎体病变因循环障碍及结核感染，有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成。椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱弯曲腰背部可出现"驼峰"畸形。由于椎体塌陷，死骨肉芽组织和脓肿形成，可使脊髓受压或血供受累而发生截瘫，严重威胁患者的健康[1]。

目前，临床治疗腰椎结核除使用抗结核药物外，常采用手术切除感染病灶，清除病变组织。病灶清除术是治疗腰椎结核的主要方法，可有效清除腰椎结核患者病变处脓液、死骨等组织。病灶清除术的入路方式较多，包括单纯前入路、后入路、前后联合入路等。但由于患者个体差异和解剖结构的复杂性，对于三种入路在中青年腰椎结核患者手术中的应用效果尚无统一定论。

鉴于此，本研究主要分析不同入路手术治疗中青年腰椎结核的效果，从而为临床腰椎结核病灶清除术提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2018年11月至2020年8月治疗的78例中青年腰椎结核患者的临床资料。

纳入标准：符合《外科学（第9版）》[2]中腰椎结核的诊断标准；有明确肺结核或肺外结核病史，经CT检查确诊为腰椎结核；临床资料完整。排除标准：合并精神系统异常的患者；合并严重活动性肺结核或其他结核患者；合并腰椎手术史患者。

将采用单纯前入路的26例患者资料纳入A组，采用单纯后入路的26例患者资料纳入B组，采用前后联合入路的26例患者资料纳入C组。其中A组男14例，女12例；年龄16-58岁，平均年龄34.72±3.61岁；病程5-16 m，平均病程9.42±1.32 m。B组男16例，女10例；年龄15-57岁，平均年龄35.14±3.57岁；病程6-16 m，平均病程9.51±1.35 m。C组男15例，女11例；年龄15-55岁，平均年龄34.87±3.59岁；病程5-15 m，平均病程9.46±1.33 m。三组一般资料比较（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

三组患者术前3 w均给予抗结核药物和营养支持治疗。在此基础上，三组采用不同的手术方法。术后三组均给予抗生素消炎、定期换药，患者引流管内引流量＜20 mL时予以拔除，根据患者术后恢复情况为患者佩戴支具，指导患者适当下床活动，定期回院复查。

A组患者采用单纯前入路病灶清除术：患者取侧卧位，从腰椎受压严重侧或破坏严重侧进入，行腹膜外倒“八”字切口，对暴露的病变部位进行剥离，彻底清除病变部位脓液，刮除坏死组织，清除后给予过氧化氢和大量生理盐水冲洗病变部位，取适当大小自体骨块植入椎体缺损部，用前路单钉棒或双钉棒固定，常规放置引流管，逐层缝合包扎。

B组患者采用单纯后入路病灶切除术：患者全身麻醉后取俯卧位，C臂机投影定位，以病变腰椎为中心位置行后正中纵形切口，对病变椎体逐层剥离，显露出椎小关节外侧和病变椎板后，在C臂机投影的引导下，在病变椎体的相邻椎体处置入椎弓根螺钉，在无病变或病变较轻一侧安装固定棒，予以椎管充分暴露，清除病变部位坏死组织、肉芽组织、死骨等，用大量生理盐水反复冲洗，取适当大小自体骨块进行植骨内固定，常规放置引流管，逐层缝合包扎。

C组患者采用前后联合入路病灶切除术：患者取俯卧位，以病变腰椎为中心位置行后正中纵形切口，置入椎弓根钉棒内固定系统，根据畸形情况进行矫正后凸，缝合伤口；而后取侧卧位，用腹膜外倒“八”字切口充分暴露病变部位，经前路剥离病变部位，彻底清除病变部位，后续处理步骤与B组一致。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标

记录三组手术时间、术中出血量和出院时间。

1.3.2 Cobb角

采用腰椎正侧位X线检查并测量三组术前、术后30 d的Cobb角。

1.3.3 并发症

记录三组治疗期间腹膜损伤、神经损伤、浅表感染等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；三组间方差比较用单因素方差检验，组间两两比较，用SNK-q检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标

C组手术时间最长、B组次之，A组最短；C组术中出血量最多，A组次之，B组术中出血量最少；C组出院时间长于A组、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组与B组出院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 手术指标比较（±SD，n=26）

表1 手术指标比较（±SD，n=26）

注：与A组比较，aP＜0.05，bP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05。

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2.2 Cobb角

三组患者术前Cobb比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后30 d，三组患者Cobb角均低于术前，且C组低于A组、B组（P＜0.05）；A组与B组Cobb角比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 Cobb角比较（±SD，n=26）

表2 Cobb角比较（±SD，n=26）

注：与A组比较，dP＜0.05；与B组比较，dP＜0.05。

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2.3 并发症

三组患者并发症发生情况无统计学差异（P＞0.05），见表3。

表3 并发症发生情况比较 （n（%），n=26）

3 讨论

目前，临床治疗腰椎结核除使用抗结核药物外，常采用手术切除感染病灶，清除病变组织。但病灶清除术的入路方式较多，包括单纯前入路、后入路、前后联合入路等，选择何种入路方式目前尚无统一定论。本研究结果显示，C组手术时间最长、B组次之，A组最短；C组术中出血量最多，A组次之，B组术中出血量最少；C组出院时间长于A组、B组，A组、B组出院时间相比无明显差异，说明单纯前入路可缩短腰椎结核患者的手术时间，后入路可减少患者术中出血量，且二者均可缩短患者出院时间。分析原因在于，单纯前入路为医师进行椎管减压提供了良好的可视环境，有利于术中将植骨块固定牢固，更好地维持患者腰椎的稳定，利于缩短患者的手术时间[3]。但单纯前入路术中在腰椎结核患者病灶处进行内固定容易损伤病变处周围组织，不适用于多节段病变患者。而单纯后入路手术视野有限，医师无法在直视状态下完成手术，因此患者手术时间较长。但单纯后入路术中是从患者椎弓根进入脊椎前方，可避免对患者重要脏器造成损伤，创伤较小，可减少术中出血量[3]。前后联合入路术中双切口、双入路对腰椎结核患者造成的创伤较大，不仅会延长手术时间，还会增加出血量。

本研究结果显示，术后30 d C组Cobb低于A组、B组，说明前后联合入路可降低患者Cobb角。分析原因在于，前后联合入路同时具备单纯前入路和单纯后入路的优点，手术适应证更广，双切口、双入路的手术方式将患者腰椎病变部位暴露得更加充分，医师可准确地将病变部位切除，消除腰椎结核复发的隐患。采用后侧入路置入椎弓根钉棒内固定系统可以维持患者的腰椎高度，随后前侧入路将患者自体骼骨块固定，可更好地维持患者腰椎的稳定性[3,4]。因此，前后联合入路可降低患者的Cobb角。

罗成辉[5]等研究表明前后联合入路会增加患者术后并发症的发生率。分析原因在于，前后联合入路双切口不仅容易损伤患者脏器，且术中患者体位变换会增加手术风险与创伤面积，更易导致患者术后并发症的发生。但本研究结果显示，三组术后并发症C组略高于A、B组，但无差异，这可能与样本例数较少有关。

综上所述，单纯前入路可缩短中青年腰椎结核患者的病灶清除术时间，单纯后入路可减少患者术中出血量，而前后联合入路可降低患者Cobb角，但前后联合入路容易增加患者术后并发症的发生风险，临床还应根据患者个体差异选择适当的手术入路方式。