PVI指导下的容量管理在妊高症患者手术中的应用效果分析

陈枝 李玥颖 田慧莹 唐靖

（1. 广东医科大学麻醉学专业，广东 湛江 524000；2. 梅州市人民医院麻醉科，广东 梅州 514000；3.广东医科大学附属医院麻醉疼痛科，广东 湛江 524000）

妊高症是目前常见的妊娠期疾病，由于小动脉痉挛，机体脏器血液灌流量下降，易出现水肿，血压升高，蛋白尿等一系列临床症状，诱发心脑血管等重要脏器发生病理改变。目前，临床上妊高症产妇剖宫产也较常见，如无椎管内麻醉禁忌，以腰硬联合麻醉为主要麻醉方式。然而椎管内麻醉后血管扩张，易导致容量不足，且妊高症产妇因血管痉挛，心脏负荷重，过多容量又易导致术后肺水肿，心衰，故在妊高症产妇患者手术中进行容量管理具有重要意义。

既往临床常采用基于每搏量变异（Stroke volume variance，SVV）)的容量管理策略实施液体输注和血管药物应用，具有一定疗效，但其具有有创性，且其要在机械通气模式下监测，不能广泛应用于临床中[1]。基于脉搏灌注变异指数（Pleth Viability Index，PVI）属于无创的监测容量指标，可及时预测患者是否出现低血压，对液体具有一定反应性[2]，目前被应用于自主呼吸的非妊高症产妇也有报道[3]。然而PVI指导下的容量管理在妊高症产妇患者手术中的应用效果如何至今鲜少有相关报道。

基于此，本文旨在分析PVI指导下的容量管理在妊高症产妇患者手术中的应用效果，为改善妊高症产妇患者手术效果提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析选取2021年1月-2022年5月本院收治妊高症产妇行手术患者82例，按容量管理方案不同分为对照组（传统方法补液）40例和观察组（PVI指导下行容量管理）42例。其中对照组年龄20-43岁，平均年龄（32.16±4.22）岁，平均BMI（22.08±3.09） kg•m-2，平均孕周（36.54±5.09）w；观察组年龄21-40岁，平均年龄（31.46±4.02）岁，平均BMI（22.66±3.25）kg•m-2，平均孕周（36.17±5.26）w。两组患者一般临床资料无显著差异，具有可比性（P＞0.05）。

纳入标准：（1）具有显著手术指证，可行椎管内麻醉者；（2）符合美国麻醉医师协会（American Association of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ-Ⅲ级；（3）临床资料完整。

排除标准：（1）伴有心理障碍或精神疾病，无法正常沟通；（2）存在椎管内麻醉禁忌者；（3）严重肝肾功能不全者。本研究经医院伦理委员会批准，且患者及家属知情签署《知情同意书》。

1.2 方法

所有患者均行剖宫产手术。术前对有严重妊娠高血压病史的患者进行降血压、解痉等常规治疗。选择左侧卧位进行麻醉。选择L2-3腰硬联合麻醉，腰麻注入浓度为0.5% 罗哌卡因12 mg，硬膜外留置导管术中备用。在此基础上，两组采用不同的容量管理方法。

1.2.1 对照组

对照组采用传统方法补液。麻醉前静脉输注乳酸钠林格2～3 mL•kg-1，维持期背景滴注乳酸钠林格4～6 mL•(kg•h)-1，根据血压情况，控制血压波动于20% 以内，必要时使用去氧肾上腺素。

1.2.2 观察组

观察组采用PVI指导下的容量管理。麻醉前常规准备后，持续监测PI，并在麻醉前，麻醉后，出胎后，术毕计算PVI，根据PVI值指导输注液体。如果PVI 值高于25%，给予快速补液2～3 mL·kg-1观察维持，低于15%控制输液，必要时利尿。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能

不同时间点（麻醉前和术毕）抽取患者静脉血，采用酶联免疫吸附法检测B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）。

1.3.2 血液动力学指标

于不同时间点[麻醉前（T0）、麻醉后手术前（T1）、出胎后（T2）、术毕（T3）]监测血压，心率（HR）。

1.3.3 并发症

主要包括切口感染、出血等。

1.4 统计学方法

本研究数据均采用SPSS21.0软件进行统计分析，计量资料采用平均数±标准差（±SD）描述，两两间使用t检验；计数数据采用百分比（%）表示，并采用χ2检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 BNP

麻醉前两组BNP水平比较无差异（P＞0.05）；两组术毕BNP均有所下降，且观察组术毕BNP水平低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组BNP水平比较（±SD，pg•mL-1)

表1 两组BNP水平比较（±SD，pg•mL-1)

注：与对照组比较，aP＜0.05；与同组麻醉前比较；bP＜0.05。

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2.2 血液动力学

两组随着时间增长血压、HR出现下降；且观察组T1-T3血压水平低于对照组，T2-T3HR水平低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血液动力学比较（±SD)

表2 两组血液动力学比较（±SD)

注：与对照组比较，aP＜0.05；与同组T0比较，bP＜0.05。

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2.3 并发症

两组切口感染并发症发生率比较无差异（P＞0.05）；观察组出血发生率为2.38%，对照组出血发生率17.50%，观察组明显出血发生率低于对照组（（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症比较[n(%)]

3 讨论

妊高症产妇主要病理生理变化是引起全身小血管痉挛及血管内皮细胞损伤，继而引发全身各个脏器功能异常。由于妊高症产妇本身病理生理变化、手术中体液丢失、应激反应诸多不良因素易对其容量状态造成影响。

目前临床常应用中心静脉、肺动脉楔压等压力指标及心脏指数、SVV、PVI等容量反应性指标。已有证据证实压力指标无法彻底反应容量状态，其准确度较低，故往往应用容量反应性指标进行容量管理。PVI因其无创性及与SVV的特异性和敏感性被广泛应用[4-5]。PVI是新一代脉搏氧饱和度仪新增的测量参数，凭借新一代脉搏血氧饱和度检测仪器得到的无创性容量指标，只需将探头与测量部分连接，一个呼吸周期内血流灌注指数的变化可以在无光的情况下连续测量；同时PVI是呼吸周期中PI变异性参数，反映胸内压和回心血量之间的平衡关系。PVI正常范围是15%-25%，高于正常值时表明机体有效血容量不足，低于正常值表明有效血容量相对过剩[6]。有文献报道了机械通气行腹部手术患者，PVI预测扩容反应的敏感性，特异性分别为88.2%，87.5%[7]。在微循环障碍中，由于前括约肌收缩，血容量减少，组织处于低灌注缺氧状态。然而有学者指出在该情况下血压、CVP等血流动力学指标会在正常范围，故易忽略机体容量的不足；而PVI弥补其不足，可直接判断微循环的灌注，更具有指导意义[8]。国外有学者指出PVI指导术中液体治疗，并且通过测量术中术后的乳酸水平，表明术中使用PVI指导液体治疗可以改善组织灌注的基础上减少过度补液[9]。Zimmermamn等[10]研究中，使用阈值为PVI＞9.5%，也证实了这一观点。

本次结果显示两组术毕BNP均有所下降，且观察组术毕BNP水平低于对照组，两组随着时间增长血压、HR出现下降；且观察组T1-T3血压水平低于对照组，T2-T3HR水平低于对照组；说明其有助于保护心肌组织，维持心脏功能，且改善血流动力学，但前提条件需保证排除影响PVI的其他影响因素，让产妇安静平顺呼吸，保证腰硬联合麻醉的效果完善，控制好麻醉平面从而避免使用血管收缩药物的情况下；推测原因可能是PVI为心肺相互作用的动态参数，自主呼吸时，心肺相互作用结果受多种因素的影响，不同呼吸周期间可能存在差异，影响动态参数的准确性，稳定性。另一方面，基于传统补液方法会输入更多的晶体液，意味着其体内易存留多余的液体，对手术伤口造成影响，增加出血、感染等一系列并发症。

既往观念认为围术期液体治疗目的主要为维持血流动力学稳定，但随着更多的临床实践，人们对手术中液体治疗的目的提出更高要求，在保持血流动力学稳定的前提下更加关注患者的术后结局。本次研究显示观察组出血发生率低于对照组，两组切口感染并发症发生率比较无差异，但经数据显示，观察组并发症发生比例小于对照组，说提示PVI指导下的容量管理可减少术后并发症发生率，促进患者恢复。

综上，PVI指导下的容量管理在妊高症产妇患者手术中具有重要意义，可有效预防心衰，保持血流动力学稳定，且降低术后并发症发生率。