低剂量肠内营养对重度有机磷农药中毒患者康复进程、肠黏膜屏障功能及炎性反应水平的影响

贾齐胜 王浩 胥文建

（河南科技大学第一附属医院急诊科，河南科技大学护理学院，河南 洛阳 471000）

急性有机磷农药中毒是临床常见的急危重症之一，由机体吸收有机磷农药所致，该病进展迅速，症状严重，病情变化较快，中毒者往往在数小时即可引发神志不清、呼吸衰竭、休克等，甚至多脏器功能损伤、脑水肿、中枢性呼吸衰竭，有较高的病死率[1]。由于重度有机磷农药中毒患者在抢救后长时间不能正常进食，易导致患者营养不良，故选择合理的营养干预措施，可增加抢救成功率，以改善预后[2]。全静脉营养（TPN）是肠外营养的方式之一，主要是指通过深静脉输注含必需脂肪酸、电解质、维生素、氨基酸等高营养液，以补充患者机体营养需求。与一般静脉营养比较，TPN在满足机体营养需求方面更具优势，但在实践中发现，TPN具有一定操作难度，并且易引发多种感染性合并症。随着现代医学对人体胃肠带结构和功能的深入研究，肠内营养（EN）已在临床广泛应用。相关研究发现，对于危重症患者早期给予低剂量EN可降低肠源性内毒素血症的发生率，有利于肠道功能的恢复[3]。肠内营养是通过胃肠道补充营养物质的方式，具有给药方便、并发症少的优点[4]。

基于此，本研究旨在观察分别应用TPN和EN对重度有机磷农药中毒患者炎性反应水平、肠黏膜屏障功能及康复进程的影响，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院医学伦理委员会同意，选取2019年4月至2021年4月期间我科109例重度有机磷农药中毒患者作为研究对象，采用随机数字表法分组。对照组54例，其中男/女比为24/30；年龄20～60岁，平均37.25±4.81岁；中毒至入院时间2~5 h，平均3.22±0.49 h；观察组55例，其中男/女比为32/23；年龄20～60岁，平均38.12±4.53岁；中毒至入院时间2~5 h，平均3.17±0.52 h。两组患者一般资料无明显差异（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：符合重度有机磷农药中毒诊断标准[5]；发病6 h内入院的患者；有明确有机磷农药服用史，呼出气体伴有大蒜味，伴有瞳孔缩小、多汗等症状，全血胆碱酶活力＜60%；患者或家属签定知情同意书。排除标准：中毒前伴有严重消化系统疾病；合并其他恶性肿瘤等；伴有严重肝肾功能不全等；救治过程中死亡。

1.2 方法

两组患者在入院后均采取急救预案，快速对患者病情进行评估，并及时通过洗胃、导泻清除毒物，快速开通静脉通道，大量补液利尿，建立人工气道性机械通气治疗，维持患者水电解质及酸碱平衡，并密切对患者病情。

对照组在患者入院72 h内采用TPN治疗，配置方案为：7% 必须氨基酸溶液、支链氨基酸溶液；20% 脂肪乳、25% 葡萄糖，配置糖、脂肪比例为2:1的溶液；以糖与胰岛素为8:1的比例加入常规胰岛素；按出入平衡给予适量水电解质。操作步骤为：通过锁骨下静脉或下腔静脉双腔导管缓慢输注，按热量与氮120:1的比例提供氮量，直至胃肠功能恢复。根据患者病情输注新鲜血浆和白蛋白，对于肾功能损害的患者可提高必须氨基酸的比例，对于肝功能损害的患者可提高支链氨基酸比例。

观察组在患者入院24 h后给予低剂量EN治疗，营养液为蛋白型肠内全营养乳剂，内含比例为碳水化合物49%，脂肪35%，蛋白质16%，热氮比131 kal:1 g，能量密度1.5 kal•mL-1，肠内营养泵以20 mL•h-1的速度匀速输送。

两组患者均在1w后根据患者病情调整营养剂剂量，逐渐过渡至经口进食。

1.3 评估标准

1.3.1 康复进程

治疗1 w后，对两组患者意识清醒恢复时间、急性心理学及慢性健康状况评分最大值（APACHEmaxⅡ）进行计算分析，并对胆碱酯酶活性恢复50%时间、阿托品使用量进行统计评估。

1.3.2 肠粘膜屏障功能

在入院即刻及治疗1 w后，分别抽取两组患者静脉血5 mL，以3000 r•min-1的速度离心15 min，取上层血清，以双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清D-乳酸（D-LA）、血清二胺氧化酶（DAO）水平。

1.3.3 炎性反应水平

分别在入院1 h及入院72 h后采取两组患者静脉血3 mL，以酶联免疫吸附法对患者血清白细胞介素6 （IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）水平进行检测。

1.3.4 并发症

治疗1w后，对两组患者发生呼吸衰竭、消化道出血、肺部感染等并发症的发生率进行统计对比。

1.4 统计学工具

使用SPSS26.0软件进行数据分析，用n（%）表示计数资料，χ2校验，用±SD表示计量资料，t校验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 康复进程

治疗后，两组患者阿托品使用量比较差异无统计学意义，观察组意识清醒恢复时间、胆碱酯酶活性恢复50% 的时间及APACHE-maxⅡ评分均较对照组减少（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者康复进程指标对比（±SD）

表1 两组患者康复进程指标对比（±SD）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

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2. 2肠道黏膜屏障功能

治疗后，观察组患者D-LA水平入院72 h较入院时增高，对照组D-LA较入院时降低；两组患者入院72 h的 DAO水平均较入院时明显增高（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肠道黏膜功能对比（±SD）

表2 两组患者肠道黏膜功能对比（±SD）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与对照组相比，#P＜0.05。

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2.3 血清炎性指标

治疗后，两组患者入院72 h CRP、IL-6及TNF-α水平均较入院1 h增高，观察组增幅较对照组低（P＜0.05）。

见表3。

表3 2组患者入院不同时间血清炎性指标对比（±SD）

表3 2组患者入院不同时间血清炎性指标对比（±SD）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与对照组相比，#P＜0.05。

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2.4 并发症

对照组发生呼吸衰竭6例，消化道出血8例，肺部感染11例；观察组发生呼吸衰竭1例，消化道出血2例，肺部感染4例，观察组发生消化道出血、呼吸衰竭、肺部感染例数均低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

TPN可通过深静脉为机体补充组织蛋白，以提高患者营养水平，但不宜长时间使用，且容易引起感染性并发症[5]。肠内营养可直接将营养物质送入患者肠内，在补充营养的同时可减少感染性并发症的发生[6]。有机磷中毒患者在抢救时需使用阿托品等治疗手段，阿托品可抑制胃肠蠕动，加之感染、发热、应激等反应会加剧能量的消耗，导致患者处于高分解状态[7]。DAO主要在肠道黏膜中含量较高，肠道黏膜受损损害时可通过毛细血管和肠道黏膜淋巴入血，其水平的变化可反映肠道黏膜的损伤程度及完整性。D-LA由胃肠道内的细菌发酵产生，在肠道通透性改变的时候增加入血量，其含量可反映肠黏膜通透性的改变[8]。本研究结果显示，观察组患者治疗后胆碱酯酶活血恢复50% 时间、APACHE-maxⅡ均较对照组降低，观察组阿托品使用量与对照组比较无显著差异，观察组入院72 h D-LA水平较对照组增高，DAO水平较对照组比较无明显差异，提示EN可有效缩短康复进程，促进肠黏膜屏障功能恢复。TPN不受制剂限制，且不会造成感染性肺炎等肠外营养治疗等合并症，可保证患者的营养供给，但长时间的禁食导致小肠黏膜受到食物刺激减少，增加了肠黏膜萎缩的风险，导致胃肠道功能恢复减缓[9]。EN可通过肠内营养液对肠道黏膜的刺激，激活胃肠道神经内分泌系统，促进胃动素、神经紧张素等促激素的合成、分泌及释放，促进肠道蠕动，防止肠道黏膜萎缩，有助于加快肠道黏膜屏障功能的恢复[10]。

本研究结果显示，观察组患者入院72 h TNFα、CRP及IL-6水平较对照组降低，提示EN可有效降低患者血清炎性指标水平。EN可为患者提供合成蛋白质所需的物质，营养制剂流经肠道，经肠黏膜消化吸收，有利于促进肠粘膜上皮细胞的生长[11]，相较于肠外营养，肠内营养可更好的维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，有利于促进肠蠕动，EN可促进肠黏膜分泌相关激素，增加肠道对营养物质的吸收，从而提高机体的营养水平，进而提升免疫功能，有利于减少炎性因子水平，效果优于TPN[12]。但本研究纳入样本量少等不足，可能导致研究结果存在差异，后续应扩大本量，为重症有机磷农药中毒患者的康复治疗提供更客观的参考。综上所述，相较于TPN，采用低剂量EN对重度有机磷农药中毒患者进行治疗，能有效缩短患者康复进程，改善肠粘膜屏障功能，降低血清炎性指标水平，值得临床应用。