加速康复外科在创伤骨科的推广及展望

吴新宝 孙志坚

作者单位: 100035 北京积水潭医院创伤骨科

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念近年来在我国发展迅猛。该理念最早由丹麦医生Henrik Kehlet于1997年提出，目前已广泛应用于胃肠外科、乳腺外科、心胸外科、头颈外科、肝胆外科、妇产科、神经外科、泌尿外科以及骨科领域。众多研究表明，ERAS的实施有助于降低患者并发症发生率，缩短住院时间、节省医疗费用[1]。在创伤骨科领域，ERAS研究的起步较晚，但近几年来在老年髋部骨折领域国内外出现了较多报道，初步效果显著；在其他部位骨折的治疗中也逐步开展起来。

一、ERAS的内涵

ERAS是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理措施，降低患者生理和心理的应激反应，以达到使患者尽快康复的目的。由此可见，ERAS绝不仅仅指术后的康复，而是涉及到围手术期众多治疗措施的优化。ERAS的核心是降低患者应激反应，实现手段概括来讲就是：慎于术前，严于术中，善于术后。其目的是使患者更好更快的康复。这需要由一个配合默契、沟通流畅，包括了外科医生、麻醉医生、营养科医生、康复科医生、护士等在内的多学科团队共同配合完成。需要指出的是，ERAS理念并非单纯追求更快；而首先追求的是更好(first better，then faster)[2]。因此，ERAS追求的指标应该首先是更好的临床效果，包括改善患者功能评分，降低并发症发生率，降低病死率等；然后才是缩短康复进程，包括缩短术前等待时间、缩短住院时间、缩短恢复伤前工作及运动时间等。

二、ERAS在创伤骨科的推广

虽然ERAS理念提出已有20余年时间，引入我国也已10余年，但真正在创伤骨科发展起来只有数年时间。2012年，邱贵兴院士首先将此理念引入骨科领域，并最早应用于关节外科。我国创伤骨科ERAS的发展，得益于国家政策的引导。2015年，全国政协正式授理了《实施加速康复外科提升医疗质量》的提案，2016年初国家卫计委组织召 开了ERAS在部分专业试点的论证会，骨科由四川大学华西医院的关节外科和北京积水潭医院的创伤骨科作为试点，开始了ERAS理念在创伤骨科的应用和相关研究，并逐步和全国创伤骨科医生一起进行了全国多中心研究和总结推广[3]。

即便是在国际领域，ERAS在创伤骨科的研究也处于起步阶段。目前研究主要集中在髋部骨折中。近期发表的针对临床随机对照研究的荟萃分析结果表明，实施ERAS可以显著缩短住院时间，缓解患者疼痛，缩短卧床时间，减少医疗费用，提高髋关节功能，降低并发症发生率[4]。北京积水潭医院在优化老年髋部骨折围手术期处理流程方面也取得长足进步。通过分析实施优化流程前后的3 540例患者发现，流程优化后患者入院48 h手术率由原来的6.4%提高到70%，患者褥疮的发生率及围手术期和1年内病死率明显降低[5]。此外，针对择期手术患者禁食水时间长的问题，突破传统束缚，缩短患者术前、术后禁食水时间，并在术前给予患者糖负荷，显著改善了患者体验[6]；术后无需去枕平卧，改善了患者舒适度，对于简单骨折，减少伤口引流管的留置[7]；更加注重围手术期镇痛；强调术后康复，让康复科医生主动参与患者康复锻炼；强调术后早期下地活动，促进功能恢复[8]；建立术后随访智慧云系统，指导患者出院后治疗。在此基础上选择简单且常见的骨折发起ERAS理念下踝关节骨折和桡骨远端骨折的多中心研究，取得了满意效果，ERAS组患者满意度明显提高。踝关节骨折的研究显示，ERAS组下地活动时间缩短，住院时间缩短；桡骨远端骨折的研究显示，ERAS组患者术前等待时间缩短。2019年，白求恩公益基金会在全国发起创建创伤骨科ERAS示范病房评选活动，通过评选的方式，促进创伤骨科ERAS的推广和持续改进，提升医疗质量和安全，发挥ERAS理念的优势，持续改善患者就医体验。目前，该项目仍在进行中，已收到全国200余家单位的书面申请。

为了规范ERAS理念下创伤疾病的诊治并使ERAS在创伤骨科真正落地。我国创伤骨科专家与相关领域专家一道推出了多部ERAS理念下创伤骨科专家共识和指南，包括《创伤骨科围术期禁食水管理专家共识》、《ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》、《加速康复外科理念下桡骨远端骨折诊疗方案优化的专家共识》、《加速康复外科理念下肱骨髁间骨折诊疗规范专家共识》、《ERAS原则下骨盆骨折的诊疗原则专家共识》、《加速康复外科理念下髋臼骨折诊疗规范的专家共识》、《骨科手术围手术期禁食禁饮管理指南》、《老年股骨转子间骨折诊疗指南》、《ERAS理念下开放性骨折诊疗规范的专家共识》、《ERAS理念下跟骨关节内骨折诊疗规范的专家共识》、《加速康复外科理念下肱骨近端骨折诊疗规范的专家共识》、《加速康复外科理念下桡骨远端骨折规范化无痛闭合整复与石膏固定方案优化的专家共识》以及《加速康复外科理念下胫骨平台骨折诊疗方案优化的专家共识》等。专家共识和指南的推出为ERAS标准化流程的制订提供了依据，对ERAS的推广起到了重要作用。

三、创伤骨科ERAS的展望

ERAS在创伤骨科无论是在国内还是在国际仍处于起步阶段。ERAS在其他领域的研究成果可以为创伤骨科的后续研究提供借鉴。但是创伤骨科有着不同于其他外科的鲜明特点。因其发病突然，患者需经受创伤本身和手术两次大的应激，心理应激通常也更严重；创伤患者病情复杂，骨折类型多样，与此对应的手术方式更为多样；患者治疗个体化强，不利于开展流程化研究；创伤患者的康复周期较长，通常需要数月甚至更长的时间；患者出院后的随访与康复对于治疗结果的影响较大。所以，创伤骨科ERAS的研究应该在借鉴其他学科研究成果和思路的基础上，根据自身特点，进行研究和推广。

1.继续开展临床研究为优化围手术期操作提供证据：ERAS围手术期治疗的优化需要建立在循证医学的基础上，因此，提供高等级的研究证据始终应该是ERAS发展的重点。在创伤骨科围手术期的治疗中，仍有很多具体的治疗措施缺乏高质量的研究证据支持。例如骨折患者肿胀与水疱的处理是创伤骨科患者不同于其他外科以及脊柱、关节等其他骨科疾病患者的围手术期处理之一。严重的肿胀或水泡会导致手术时间的推迟，甚至迫使医生改变手术方案，严重影响患者的恢复。寻找更佳的处理方案十分必要。再如髋部骨折或股骨干骨折患者术前的临时制动。骨牵引与皮牵引在缓解患者疼痛和对手术复位难度的影响有待研究。从减少患者应激反应的角度讲，皮牵引对患者的应激更小。如两种制动方式对患者疼痛和手术复位的作用相同，那骨牵引的做法则值得商榷。还有像多发骨折、开放骨折等更急更严重的创伤,在初期处理时更需要以ERAS理念来优化治疗。类似需要进一步研究的问题还有很多，仍有很多围手术期治疗需要进一步完善和优化。

2.开展依从性研究以提高ERAS理念下围手术期操作的执行率：ERAS每一项围手术期操作的切实实施，是保证ERAS治疗效果的关键。ERAS依从性与治疗效果的关系，已经在其他领域反复得到证实。为了提高依从性，ERAS协会针对直结肠癌的治疗建立了线上数据库，并设置了ERAS交互式审计体系(ERAS interactive audit system)。对来自13个不同中心2 352例患者的分析发现，提高ERAS依从性可以降低并发症发生率，缩短住院时间[9]。尤其是对于一些目前循证医学证据比较明确而临床执行又很落后的围手术期处理措施，更应该摒弃过时的做法。目前，在创伤骨科领域，还鲜有关于ERAS依从性的研究。只有开展相关研究，才可以了解目前ERAS执行的现状，进而发现哪些地方需要进一步提高。以北京积水潭医院进行的关于患者术后下地活动依从性的研究为例，单部位骨折患者能够做到手术当天或者第2天下地活动的比例仅为49.3%。这就需要进一步去分析原因，进而提高依从性[8]。

3.继续开展ERAS的推广活动促进ERAS理念真正运用到各级创伤中心：ERAS理念涉及很多围手术期治疗方式的改变；而临床治疗方式的转变是一个缓慢的过程。有证据表明，一项有明确循证医学证据支持的临床操作真正广泛运用到临床需要15年甚至更长的时间[1]。为了缩短这一进程，就需要不断对新的治疗理念进行推广，包括制订相关的专家共识或指南、开展各种形式的学术沙龙活动、开展多中心研究等。目前，正在组织开展的创建创伤骨科ERAS示范病房活动，就是在创伤骨科推广ERAS的活动之一；其根本目的是为了让各级创伤中心都能够根据自身特点，优化围手术期治疗，最终提高患者治疗效果。

总之，ERAS在创伤骨科的发展仍处于起步阶段。近年来发展迅速，创伤骨科领域的研究也取得了一些成果。未来还有很大的提升空间和研究前景。ERAS在其他学科的研究和发展可以为创伤骨科提供参考。同时，更应该注意到创伤骨科自身特点，根据骨折患者的围手术期处理流程，以循证医学证据为基础，进行优化，不断提高患者治疗效果，缩短康复进程，真正让ERAS理念惠及每一位创伤患者，迎来创伤骨科的ERAS时代。