浅谈公立医院维修外包服务问题及解决方案

徐骅卿，许晓骏，杨振兴

（上海市杨浦区市东医院，上海 200438）

0 引言

近年来，公立医院进入快速发展阶段，随着医疗机构规模的不断扩大并且不断依托科学技术和医疗技术的发展，各类医疗设备不断开发更新，使得诊疗能力有了极大的提高。医院医疗设备管理包括医疗设备的验收、培训、资产管理、维修维护、效益分析、计量检测及报损报废等一系列模块管理，贯穿于整个医疗设备生命周期，良好的医疗设备管理体系是医疗设备正常运行、充分发挥其效益的保证[1]。为了提高医院的诊疗能力，医疗机构年新增医疗设备的数量不断增长。新冠疫情期间，除常规采购之外，额外增加了对PCR 设备、消毒灭菌设备、生命支持类、抢救类设备的采购，医疗设备管理的压力逐渐加大。

在现行的医疗设备管理中，由于医疗设备规格繁多，人员配置不足等原因，导致管理难度越来越大，效率越来越低，从而影响医院综合实力的发展[2]。尤其是二级甲等以上的大型综合性医疗机构，医疗设备固定资产的占比很大，而专业性强的设备越来越多，对医疗设备管理难度加大。设备管理部门人员场地有限，对于医疗设备的维护保养管理明显不足。特别是在新冠疫情防控常态化管理形势下，采购完成后如何有效提高医疗设备的使用率、降低故障率，同时做好常态化的维护管理成为重要的环节。

为了解决这一难题，随着第三方医疗设备维修外包托管服务的兴起，有效的解决医疗结构设备管理部门专业人员短缺以及日益增长医疗设备管理困难问题，为医疗机构设备管理部门提供新的管理思路。随着越来越多的医疗机构开始尝试全托管模式下的维修外包服务，作为一项新兴的服务，在服务履行过程中，各种问题也逐渐显露出来。通常根据医疗设备维保外包的范围，可分为部分设备部分维保外包、部分设备全部维保外包、全院设备部分维保外包、全院设备全部维保外包等四大类。部分设备部分维保外包是指医疗机构的部分医疗器械委托给器械维保公司维护，如影像科的MRI（Magnetic Resonance Imaging，核磁共振成像）只是购买人工服务维保，不包括配件的更换[3]。

1 医疗设备的维保现状

作为上海市杨浦区一家二级甲等综合性医院，截至2021 年底医疗设备固定资产总价值将近2.8 亿元，设备科成员共8名，其中医疗设备专职管理人员只有1 名，人员配备严重不足。未进行维修外包之前，医疗设备的维修管理模式为部分院内工程师自修和部分原厂送修，由于专职工程师配备不足，无法满足日益增长的维修需求，于2017 年通过公开招标引入第三方维修外包服务商，并逐步开展部分维修外包模式下的托管服务，其中影像类如CT（Computed Tomography，电子计算机断层扫描）、MRI、DR（Digital Radiography，数字X 光机）均购买原厂保修服务，不含于外包维修服务范围内。于2019 年开始由原来的部分外包维修托管模式转变为整体维修外包托管模式。通过整体维修外包托管，大型设备的维修费用下降明显，整体维保费用下降25%左右。简要论述托管服务合作期间与医疗设备第三方外包维修服务公司（以下简称第三方）遇到的问题，并给予可行的解决方案。

2 消耗品（耗材）和维修配件的定义以及责任划分

在日常的设备维修服务中，医疗设备的故障一般可划分为小修、中修和大修故障。小修故障一般可概括为体表故障，主要为不涉及性能参数的基础故障。中修故障一般为设备的小零配件即影响部分性能参数的故障，中修需要更换及修复设备的主要部件及数量较多的其他元器件，校正仪器恢复精确度，达到设备所具有的技术参数[4]。大修故障一般表现为整体性能受到影响，一般需要对设备的主要部件等进行更换。中修及大修完成后对于强检器具，需进行检定合格后方能投入临床使用。

当第三方接到临床报修申请后，通常会根据设备的故障级别进行预判，一般第三方可供支持的维修级别为小修、中修故障。而驻场工程师仅能够处理小修故障，主要涉及零配件的更换。通常在合同签订时容易忽视对零配件的责任认定，从而导致权责不清引起合同履行的矛盾。因此对零配件和消耗品的定义从而确认责任划分，就需要进行提前说明和约定。属于自然损耗（即无论使用与否都会损坏，需要定期更换）的则不属于第三方负责范围内，若仍需包含部分自然损耗品，则需在服务合同签署时进行额外约定。

建议经双方协商后罗列出需要纳入免费更换目录的维修配件和消耗品，还可根据整体服务佣金支付的比例进行划分。在全托管模式下，医院支付的服务费为纳入托管服务设备原值的5%左右，双方可对免费更换的配件价值进行约定或约定费用上限。建议的消耗品配件明细如图1 所示，共分为40 个类别，所有无源手术器械、一次性消耗品均不在第三方服务范围之内，而一些常见的易损配件如急救类监护类、以及生命支持类设备的电池、导联电缆线、探头、管路、普通传感器等都包含在免费更换范围内，也可以根据需求将诸如内窥镜及相关手术显微镜类的灯泡也纳入免费更换范围。

图1 消耗品配件明细清单

3 托管医疗设备清单纳入与剔除管理

无论采取哪种服务模式，纳入托管的医疗设备清单必定存在。由于签订托管服务一般至少为期1 年，因此托管服务设备清单需要动态管理。在服务初期包含的医疗设备清单中仍旧存在部分未纳入第三方托管的医疗设备，一般有以下3 种类型：①仍旧处于厂家保修期内并且剩余保修年限时间超过1 年的设备；②在第三方托管初期仍未出原厂保修期但即将在1 年内超过原厂保修期的设备；③设备资产仍属于固定资产，虽然已超过原厂保修期且未到报废年限但已不再使用或无法使用的设备（待报废设备）。这3 类设备在整个托管服务中是不可避免的，因此对服务清单设备的纳入与剔除无论从精细化管理还是成本控制都尤为重要。

通常可以在合同签订时明确设备的纳入和剔除管理方式，根据服务签订年限来进行分类约定：①采购服务为政府采购“一招三”项目，可对医疗设备的原值进行分类；单价50 万元以上设备按月进行及时调整，单价50 万元以下的设备则按年度进行调整，不建议使用补充协议的形式以免不必要的风险。由于服务设备的清单变化，对于第二年续签合同的金额需要特别注意，续签合同的上下浮动金额不得超过上一年度合同总价的10%，对于服务清单中50 万元以上按月调整的服务费用不可超过当年服务费预算的总额；②采购的服务为政府采购“一招一”项目，则可对新纳入的设备进行单次维修来进行管理。同时为了防止第三方产生不合理的维修费用，可在合同中约定维修费用的上限，通常可参考整体托管服务的佣金比例。

4 维修争议项目的处置

维修外包公司作为一个商业公司，其根本目的是在服务中获得盈利，除了履行好维保服务之外，更关注如何实现自身利益最大化。即便是全托管模式下承诺免费更换的配件，会使用各种理由进行推诿。如使用年限已久的设备（超过使用寿命，其基础件已严重损坏，即便维修后仍无法达到使用标准）、需要返厂维修且维修成本过高的设备（一次性大修的价值超过原值一半以上的）。作为监管部门，除了在日常管理中对维修争议项目做好监管之外，还应该在合同签订中进行提前约定以避免产生争议。

对于使用年限超过10 年以上的设备，设备原厂对于配件的支持已停止，一旦发生故障维修配件很难从官方渠道获取。常见为抢救类、生命支持类设备，如心脏临时起搏器、除颤仪。此类设备对可靠性和安全性要求较高，小修尽可能采取配件只换不修的方案。若为中修或大修，则应及时进行报废处置。

对于平时保养得当且使用率较低的设备，虽然使用年限较久但能通过性能测试符合使用要求的，发生小修故障的设备可由医疗设备管理部门统一管理，作为仅包含人工费的单次维修（配件提供存在问题的可由设备管理部门自行采购）。无法纳入固定资产管理（低值易耗设备）的设备，如电子血压计、血糖仪等，可采取单次维修方式。

除上述两类设备之外，还存在需要送修的设备（维修成本较高），由于第三方需进行内部流程申请，同时和外厂进行协商，势必会导致维修进度拖延。建议在合同签订时即对设备的开机率进行约定，最常见的约定为每台设备开机率不低于95%，为了对第三方的维修效率进行约束，可在服务条款内增加对维修周期设的约定和考核，这样可有效加快第三方维修进程中的内部流程，降低设备维修对临床使用的影响。

5 特殊医疗设备的额外托管服务要求

在全托管模式下，常规设备的维修服务即便遇到争议问题或维修问题其对临床使用的影响相对于甲、乙类大型设备、消化内镜类及超声类要小，尤其是甲、乙类大型设备的维修专业性可靠性要求，通常第三方是无法自行进行修理的，故这类设备应单独列出细化的服务要求。

影像类、超声类、消化内镜类等属于特殊医疗设备，这3 类设备通常购置金额较高，部分使用频率高、院内替代性差的大型设备，如采取单次向原厂叫修，往往由于需要报价单的双方甚至是多方共同签字盖章确认，流程冗长、繁琐。又因为进口产品的技术壁垒以及性能验证等各类原因，作为临床使用科室更倾向于原厂提供服务。原厂提供的服务更专业且能够对维修设备及时进行问题判断，依托庞大的备品备件库和专业物流团队，达到快速修复或直接提供备用机满足临床使用。原厂提供的服务更专业且能够对维修设备进行性能验证，另外某些进口品牌拒绝为第三方维修过的设备提供维修服务，或直接以惩罚性收费维修、入保。所以建议此类设备在招标和服务条款签订是将原厂服务的要求作为合同条款写入，且该项服务一般是包含所有配件的更换，并需要第三方提供原厂保修证明。这样就可以有效避免设备一旦损坏，第三方仅购买了非全保的保修从而导致维修周期增加继而影响临床的使用，同时又能够有效保障维修维护的有效性和可靠性。

6 第三方服务执行的监管和评估

第三方托管服务，不仅只是维修的外包，更重要的是应参与到整个医院的医疗设备全生命周期管理，作为医疗机构的设备管理部门对于第三方的合同执行程度一定要起到有力的监管。建立日常的监管机制、考核机制，可要求第三方根据合同内容分类制定维保计划以及实施方案，同时建立有效的维修情况汇报机制，无论是月报还是季度报表，根据报表情况设备管理部门应下临床进行抽查以及满意度考察，并切实了解在托管服务中遇到的问题及时跟进解决。具体可以根据以下方法进行监管：①充分利用设备维保软件对日常维修情况进行监管；②维修微信群的每日维修情况报表；③检查公司日常维修及维保的记录情况；④检查临床科室维修记录情况；⑤到临床科室抽查设备维修及维保质量的情况[5]。

7 结束语

以上为维修外包托管服务中所遇到的比较典型的问题和解决方法，无论采取何种模式对医疗设备进行托管，作为医疗机构的医疗设备管理成员要加快自身意识的转型，从原来的实施者转变为管理者。在整个托管服务的实施过程中，对整个托管服务加强日常管理和长效监管仍旧是一门值得研究的课题，有效的监管可对整个医学装备的托管服务起到事半功倍的作用。另外，对那些即将进行第三方托管模式的医疗机构，尽可能的在制作招标文件以及合同签订时期细化各项服务要求并纳入考核管理，将对后期管理效率和服务效果有本质的提升。最后，设备的维保资料作为全生命周期管理中的重要组成部分，通过维保资料的信息化管理，便于日后维修工程师的学习与查阅，亦可作为重要培训资料的来源，实现对维保信息、资料等的动态、持续管理[6]。