晨尿联合盆腔超声及血清基础促性腺激素水平在女童中枢性性早熟初步诊断中的应用

许媛媛，王婕，汤勇泉，朱艳丽，汤爱梅，谷奇，谭娟，李月娥，周文娣*

1南京医科大学附属淮安第一医院儿科，江苏 淮安 223300；2徐州医科大学淮安临床学院儿科，江苏 淮安 223300

性早熟是指女孩8 岁前、男孩9 岁前出现第二性征的发育。根据下丘脑⁃垂体⁃性腺轴（hypotha⁃lamic pituitary gonadal axis，HPGA）功能是否提前启动，可分为中枢性性早熟（central precocious puberty，CPP）和外周性性早熟。近年来CPP 发病率逐年升高，已成为危害儿童身心健康最常见的内分泌疾病之一。促性腺激素释放激素（gonadotropin⁃releasing hormone，GnRH）激发试验是诊断CPP的“金标准”［1］，需要反复多次静脉抽血，过程繁复，成本高。因此如何更加方便、无创、经济地明确诊断成为性早熟的重要研究内容。尽管血基础黄体生成素（luteinz⁃ing hormone，LH）水平临床意义有限，但>0.2 U/L 可视为HPGA 启动达青春期水平［2］。研究表明，尿促性腺激素（gonadotropin，Gn）水平与血液中相应激素的水平有良好的相关性。尿标本留取无创、方便，近年来国内外学者对尿Gn 水平在性早熟中的应用展开了广泛研究，但目前尚无统一标准。本研究拟通过对不同类型性早熟女童晨尿、盆腔超声检查来探讨其在CPP女童初步诊断中的价值。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2021年1月—2022年3月就诊于南京医科大学附属淮安第一医院儿科的83 例性早熟女童作为研究对象。收集年龄、身高、体重、Tanner 分期等资料，检测血清基础Gn、泌乳素、雌二醇、胰岛素样生长因子1（insulin like growth factor 1，IGF⁃1）等水平；同时行盆腔超声检查，由具有丰富超声诊断经验的专业医师评估子宫容积、卵巢容积、卵泡数量等。纳入标准：①女童8岁前出现乳房发育；②患儿及其家长充分了解本项研究，告知其利弊，并获得知情同意。排除标准：①由肿瘤、肾上腺疾病、性腺疾病或中枢神经系统疾病、甲状腺功能减退等原因引起的继发性CPP 患儿；②存在泌尿系统疾病的患儿；③在此次就诊前服用过影响HPGA 的药物者。此项研究通过南京医科大学附属淮安第一医院医学伦理委员会批准（KY⁃2022⁃056⁃01）。

1.2 方法

1.2.1 临床数据及分组

病史采集及体格检查：由专业的小儿内分泌科医师对受试女童进行详尽的病史询问及性特征相关体格检查。按Tanner标准进行乳房分期，采用G⁃P标准图谱判断骨龄。

分组：按照CPP诊断与治疗专家共识（2015）［1］，结合患儿临床症状及体征，对可疑CPP 女童行GnRH 激发试验，根据激发试验结果分为CPP 组和非CPP组。

GnRH激发试验：所用药物为醋酸曲普瑞林（达必佳，0.1 mg/支，辉凌制药有限公司，德国），在激发试验前检测基础性激素水平，皮下注射醋酸曲普瑞林2.5 μg/kg，最大100 μg，依次在注射后0、30、60、90、120 min 抽取静脉血2 mL，免疫化学发光法测定血清LH、卵泡刺激素（follicle⁃stimulating hormone，FSH）。

1.2.2 尿LH、FSH测定

嘱受检患儿睡前排空膀胱，激发试验前留取次日晨尿3 mL，并立即存放于4 ℃标本专用冰箱中。3 000 r/min 离心10 min后，收集上清液，储存于-80 ℃冰箱中，记录总尿量。用免疫化学发光法（化学发光免疫分析仪，型号MAGLUMI X8，深圳新兴产业生物医学工程股份有限公司）检测尿LH、FSH值。尿LH检测范围为0.1～250.0 U/L；尿FSH检测范围为0.1～400.0 U/L。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行分析。定性资料以百分比表示，两组样本比较采用卡方检验。对于正态分布的连续性变量，以均数±标准差（）表示，两组样本比较用独立样本t检验，相关分析采用Pearson 相关分析；对于非正态的连续性变量，以中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示，两组样本比较用Man⁃WhitneyU检验，相关分析运用Spearman 秩相关分析。绘制受试者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线，并采用Logistic 回归探讨单指标与联合指标在诊断女童CPP 中的作用。所有检验均采用双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

共纳入性早熟患儿83例，对可疑CPP 女童行GnRH激发试验，根据激发试验结果及临床症状、体征分为CPP 组和非CPP组，其中CPP 患儿48例，年龄（8.48±1.20）岁；非CPP 患儿35例，年龄（6.96±1.25）岁。两组年龄、身高、体重、骨龄、基础Gn（LH、FSH）、IGF⁃1、子宫容积、卵巢容积及垂体高度比较差异均有统计学意义（P均<0.05）；体重指数（body mass index，BMI）、泌乳素（prolactin，PRL）差异均无统计学意义（P均>0.05，表1）。

表1 CPP组与非CPP组一般资料的比较Table 1 Comparison of general information between the CPP and non⁃CPP groups

2.2 两组女童晨尿Gn水平的比较

CPP 组晨尿LH、晨尿FSH 的可检出率分别为81.3%、100.0%，非CPP 组晨尿LH、晨尿FSH 的可检出率分别为71.4%、100.0%。CPP组女童晨尿LH水平高于非CPP组，差异有统计学意义（P<0.001）；CPP 组女童晨尿FSH 水平高于非CPP组，差异有统计学意义（P=0.008，表2）。

表2 CPP组与非CPP组晨尿Gn浓度及可检出率Table 2 The concentrations and detectable rates of mor⁃ning urinary Gn in the CPP and non ⁃ CPP groups ［U/L，M（P25，P75）］

2.3 晨尿Gn与GnRH激发试验血Gn、子宫容积、卵巢容积等的相关性分析

对受试者晨尿Gn 与GnRH 激发试验血Gn、子宫容积及卵巢容积进行Spearman相关性分析，结果显示，患儿的晨尿LH 水平与GnRH 激发试验血LH峰值、子宫容积及卵巢容积呈正相关，均有统计学意义（P均<0.001）；晨尿LH/FSH 与GnRH 激发试验血LH/FSH峰值比、子宫容积及卵巢容积呈正相关，均有统计学意义（P均<0.001，图1）。

图1 晨尿LH、晨尿LH/FSH与GnRH激发试验血LH峰值、LH/FSH峰值比、子宫容积及卵巢容积的相关性分析Figure 1 Correlation analysis of morning urine LH，morning urine LH/FSH and GnRH excitation test LH peak，LH/FSH peak ratio，uterine volume and ovarian volume

2.4 晨尿Gn、子宫容积等在女童CPP 诊断中的ROC曲线分析

ROC 曲线分析比较晨尿LH、晨尿FSH、晨尿LH/FSH比值及子宫容积、卵巢容积诊断女童CPP的价值（图2），发现子宫容积具有较高的AUC 及灵敏度，晨尿LH/FSH比值具有较高的特异度（表3）。

表3 晨尿Gn、子宫容积及卵巢容积诊断女童CPP的临界值、灵敏度与特异度Table 3 Threshold values，sensitivity and specificity of morning urinary Gn，uterine volume and ovarian volume for the diagnosis of CPP in girls

图2 晨尿LH、FSH、LH/FSH 比值及子宫容积、卵巢容积、联合指标Y诊断女童CPP的ROC曲线Figure 2 ROC curves of morning urine LH，FSH，LH/FSH and uterine volume，fovarian volume，joint in⁃dex Y for the diagnosis of CPP in girls

2.5 晨尿LH 与血清基础LH 及子宫容积联合检查在女童CPP筛查中的效能分析

儿科内分泌协会国际联盟的最新指南指出，血清基础LH 在0.30～0.83 U/L时，若临床表现无法确定性早熟类型，需要行激发试验［2］。本研究中血清基础LH≥0.3 U/L 时诊断CPP 的灵敏度为89.7%，特异度为80.0%。

以GnRH激发试验结果诊断是否为CPP为因变量，以晨尿LH、血清基础LH 及子宫容积为自变量，进行多因素Logstic 回归分析（表4），根据回归模型生成晨尿LH、血清基础LH、子宫容积3项指标的回归方程：Y=0.538×晨尿LH+2.532×血清基础LH+2.332×子宫容积-6.853，以该回归方程作为诊断CPP的联合指标，并以联合指标Y 进行ROC 曲线分析（图2），其AUC、灵敏度、特异度分别为0.977、92.3%、96.0%，均高于单一指标，因此三者联合诊断效能最高，差异有统计学意义（P<0.05）。

表4 晨尿LH、血基础LH及子宫容积的Logistic 回归方程拟合结果Table 4 Logistic regression equation fitting results of morning urine LH，blood base LH and uterine volume

3 讨论

近些年国内外研究显示，性早熟的发病率一直在上升［3-4］，尤其2020年疫情后，女童发病率上升较男童更为显著［5］，可能与超重、肥胖发生率增加以及夜灯习惯、生物钟改变有关［6-7］。性早熟对儿童存在一系列不可忽视的危害：女孩初潮年龄提前、骨骺早愈合，影响患儿成年期终身高；第二性征过早发育、性成熟可引起心理问题甚至出现异常的社会行为［8］；也有研究发现性早熟与代谢综合征、后发的生殖器官肿瘤等相关［9］，因此，性早熟引起越来越多儿科内分泌医生及家长的重视。

目前常用基础或GnRH 刺激试验后的血清LH水平来评估HPGA 的活动，以协助诊断或者明确性早熟的类型。Heo等［10］认为基础血清LH 水平可以作为女性CPP 筛查的指标；在张静等［11］的研究中，血LH 基础值可用于不同BMI 女童CPP 的诊断。虽然检测血清基础LH 水平相对简单，但由于Gn 脉冲式分泌的特点，随机血清LH和FSH水平一般较低，往往不能进行有效鉴别，故存在一定局限性。而传统的金标准需要GnRH 刺激，小剂量GnRH 本身即具有促性发育的作用；而且激发试验需要反复多次抽血，方法及过程比较繁琐，成本高，依从性较差。近年来，证据表明尿和血清这两类标本的Gn水平具有相关性［12-15］。尿液收集具有便捷、无创、可重复性强等优点，相较于静脉采血，优势显而易见。研究显示，尿Gn 水平与青春期性发育存在一定相关性，Demir等［16］发现尿LH和尿LH/FSH比值在区分青春期早期和青春期前状态方面与GnRH激发试验表现相同，为尿液Gn 检测替代血清Gn 在临床中的应用提供了依据。

本研究发现，CPP组女童晨尿Gn水平显著高于非CPP 组女童，与临床女童的性发育程度相一致。本研究还发现晨尿LH 水平与激发试验血清LH 峰值、晨尿LH/FSH比值与激发试验LH/FSH峰值比都具有中等相关性，与Demir等［16］的研究结果相似，但在Boncompagni等［12］的研究中，尿和血清两类标本的Gn水平却有较强的相关性，考虑可能与标本储存条件及检测试剂盒不同有关。本研究通过ROC 曲线比较晨尿LH、晨尿FSH、晨尿LH/FSH对女童CPP的诊断价值，发现晨尿LH与晨尿LH/FSH比值的诊断价值优于晨尿FSH，但结合血LH/FSH比值的意义，故以晨尿LH价值最优，其最佳临界值为2.12 U/L，灵敏度为82.1%，特异度为88.0%。Shim等［17］留取患儿随机时间尿液标本，通过ROC 曲线分析，发现随机尿LH诊断CPP最佳临界值为0.20 U/L；Zhan等［18］研究晨尿LH的临界值为1.74 U/L时，预测激发试验阳性结果的灵敏度为69.4%，特异度为75.3%。本研究晨尿LH诊断女童CPP的最佳临界值为2.12 U/L，较其他文献报道略高，考虑与以下因素有关：①本研究为晨尿，而Shim等［17］留取的为随机尿；②检测方法均为免疫化学发光法，但检测所用的试剂盒不同。

CPP诊断与治疗共识指出子宫长度3.4～4.0 cm，卵巢容积1～3 mL，并见多个直径≥4 mm的卵泡，提示青春发育［1］；Yu等［19］研究发现，子宫容积是鉴别CPP患者与正常女孩的最佳超声参数。本研究通过ROC曲线分析，发现子宫容积诊断CPP较卵巢容积具有更高的灵敏度及特异度，因此本研究对晨尿LH水平、子宫容积以血清基础LH值联合检测，发现晨尿LH水平、血清基础LH及子宫容积三者联合可以作为女童CPP 的初步筛查指标，进一步提高CPP 初步诊断效能，因此具有一定的临床应用价值。

综上所述，晨尿联合子宫容积及血清基础Gn水平，提高了女童CPP 初步诊断效能，且尿液留取方便、无创、可重复性好，患儿无畏惧心理，同时减轻了家长的经济负担。因此，晨尿Gn水平在女童CPP初步筛查中有着良好的应用前景。但本研究病例数尚少，且未监测CPP 治疗、随访过程中尿Gn 的水平变化，有待扩大样本量，增加病例随访，以进一步明确其在CPP诊断、治疗、随访中的临床应用价值。