基于成果导向教育理念的护理教育改革研究进展

徐 莉，杨 颖，夏立平，郭玲玲

国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010—2020年)指出要“更新人才培养观念，深化教育体制改革”。所以近年来，如何转变教育观念，逐步深化护理教育改革一直是护理教育学者研究的热点。成果导向教育(outcome-based education,OBE)是美国学者[1]提出的以学生的预期成果为导向反向组织教学的理念，目标是培养学生成为适应现代社会岗位需求的高质量高素质专业人才，这与《护理学类教学质量国家标准》中要求的护理专业的改革发展方向契合[2]，且国外护理领域应用OBE理念的相关研究已达一定深度和广度，但国内发展相对缓慢。基于此，本文综述国内外基于OBE理念的护理教育改革研究动态，以期为我国护理教育改革纵深发展提供方向。

1 OBE理念概述

OBE又叫基于学习产出的教育，是William Spady在实用主义学说的指导下创建的教育新理念，Spady定义OBE是“聚焦并组织教育系统中的一切来助力所有学生在毕业时取得成功的过程。这意味着首先要对学生的学习成果有一个蓝图，以此为据设计课程、实施教学并科学评估，以确保学习成果最终达成”[3]。学生的学习成果指毕业时应具备的岗位所需的知识、技能、价值观和态度等综合素质，即专业核心能力[4]。

护理是一门专业技术型学科，学生毕业后有较为清晰的就业岗位，所以根据岗位需求进行培养是护理教育改革的重点方向。护理专业核心能力是护理人员从事临床医护工作必须具备的综合能力之一，是知识、技能和特质的综合反映[5]。OBE理念是以岗位适配人才能力分析为起点，反向指导教育的新型教育理念，将其引入护理教育和护理学生核心能力培养能改变传统教育者重理论知识，轻能力提升的理念，指导人才培养模式改革，提高护理学生的适岗能力，全面提升护理教育质量。

2 国外基于OBE理念的护理教育改革

OBE理念起源于20世纪90年代，21世纪初进入医学教育领域，逐渐应用于临床医学、药学、口腔和护理等学科[5-6]。目前韩国、澳大利亚、乌克兰等国分别从基于OBE理念的护理学生核心能力构建、课程设计、实证研究、课程评价、继续教育等方面展开研究。

2.1 核心能力构建 韩国护理教育认证委员会(Korean Accreditation Board of Nursing Education,KABONE)自2010年起陆续制定了强制性的基于OBE理念的教育和培训标准，2012年，KABONE为本科护理教育开发了12个核心能力[7]。英国国家护理、助产和健康访问委员会制定了包含专业能力、理解病人健康需求的能力、科研能力、团队合作能力等10个获得更高奖学金的学生核心能力标准[8]。为了评估基于OBE理念教育下的护理毕业生在医院工作早期阶段(1～3年)的适应及能力发展情况，通过文献研究法、德尔菲法等，结合KABONE规定的核心能力，韩国学者编制并验证了一套由批判性思维及应用能力、自我管理，协调和协作、病人照护、质量保证和沟通4个维度共19个条目组成的4分制护理核心能力评估量表[9]。

2.2 课程设计 OBE理念是在清晰的学习成果蓝图的基础上进行课程设计，因此有学者尝试构建了理论指导与实践一体化的课程开发模型，理论指导部分共3个层次：①护理角色的专业标准和需求，即专业组织定义的护理人员应具备的知识、技能和价值观的一般标准；②学生完成护理教育后应达到的最低能力要求，即教育的主体内容；③每个课程结束时应取得的成果，即课程设计的目标。实践部分：以4项原则(课程成果原则、学习成果原则、内容组织原则及教育原则)为指导，分10个步骤完成教学目标、教学内容、教学过程和教学评价的设计。该模型目前仅适用于本科护理课程[10]，可尝试运用或开发专科、硕士和博士等不同层次课程体系的模型。

2.3 实证研究 临床实习是护理学生将所学理论知识转化为临床技能的重要阶段，也是检验学生学习成果的重要阶段，故有学者将OBE理念融入学生的临床实习教学中。伊朗学者先通过德尔菲法确定学生的预期学习成果及能力清单，对26名在血液透析病房实习的学生展开相关临床培训，结果显示试验组学生的平均认知得分、临床能力、平均操作技能得分显著高于对照组[11]。韩国学者对大学三年级62名临床实习学生进行为期1年的研究，通过学校老师、临床带教老师、学院教授、学生共同制订的预期学习成果设计临床实习教学方案，并从实习前中后3个时期进行评估，结果预期学习成果得分、护士核心能力量表、批判性思维倾向量表得分与实习前相比总体均有提高[7]。通过OBE理念指导下的临床教学能有效快速提升护理学生的综合能力，从而达到毕业要求和岗位需求。

2.4 课程评价 课程评价既是检验也是提高护理教育质量的工具。为了评估学生通过基于OBE理念的教育改革项目获得的核心竞争力，研究者将课程嵌入式评价系统(the course-embedded assessment,CEA)引入护理课程评价中，CEA系统需从6个步骤进行：①确定项目成果(program outcome,PO)；②选择相关课程；③选择评估工具；④建立成绩标准；⑤实施评价；⑥分析评价结果。作者应用CEA系统对77名学生实施了干预，从成人护理、产科护理、儿科护理3门课程评价学生应用护理程序进行护理的能力(PO)。研究显示在案例报告得分、临床实践评估得分和小组讨论评分中学生3门课程的PO达标率虽不完全一样，但均达到中等以上甚至是高等水平，说明该评价系统能显著提高教学效果。此外，CEA系统能及时将课程结果反馈给任课老师和学生，老师可针对能力尚未达到及格标准的学生进行补课，学生可向能力较好学生吸取经验并努力达标，为教育的持续质量改进提供方向[12]。

2.5 继续教育 继续教育是护理学生毕业后进行能力提高和知识更新的重要途径，是以能力为本位的教育项目，与OBE理念契合。乌克兰某大学以OBE理念为指导，开展安宁疗护继续教育培训项目，通过讲座、小组活动、自我反思练习、主题讨论、案例分析、多学科决策练习等教学方法对参会人员进行1周的培训，培训后参会人员安宁疗护的技能、知识和态度得分都有明显提高[13]。澳大利亚学者构建了基于OBE理念的急诊病房痴呆症的护理培训，该项目预先设置了4个层面(护理管理者层面、治疗组层面、医院工作人员层面、病人及家属层面)应取得的培训成果，继而定制课程，课程包括神经生物学及以人为中心的护理、沟通策略、信息收集和床边测试、疼痛评估方法、住院病人的康复活动、行为观察和药理学以及急性护理环境评估7个部分。采用交互式学习和讲座式授课结合的形式，附以小组练习和研讨会，培训结束后参会人员反馈均非常满意并希望延长培训期限[14]。以上研究表明OBE理念指导下的继续教育能有针对性且高效率地提高护理在职人员的专科能力，培养高质量的专科护士。

3 国内基于OBE理念的护理教育改革

我国台湾地区护理领域OBE相关研究萌芽较早且较为系统，近2年开始陆续有学者将其引入大陆护理教育中，在核心能力构建、教学方法、实证研究、人才培养方案改革等方面有所探究。

3.1 核心能力构建 2005年，我国台湾护理评审委员会(Taiwan Nursing Accreditation Council,TNAC)基于OBE理念开发了一套包含8个核心竞争力的护理学生核心能力最低要求标准，台湾学者参考TNAC标准创建了护理学生胜任力量表(The Competency Inventory of Nursing Students,CINS)，该量表包含核心能力的定义、属性及8个类别52个条目的学习成果测评量表，分别是基础生物医学(5项)、一般临床护理技能(9项)、沟通与合作(6项)、批判性思维(5项)、关怀(6项)、伦理(9项)、责任(7项)、终身学习(5项)，每个条目以1～7分的等级进行评分[15]。大陆有针对专科及以下、本科和硕士不同教育层次护理学生的核心能力研究[16]，纳入临床护理能力、评判性思维、协调沟通能力、临床科研能力、护理管理能力等指标，但存在以经验为依据、学者间研究差异较大、各学历层次间差异不明显、文献质量不高等问题，难以指导后续研究。

3.2 教学方法 为了提高护理学生学习的动力及临床护理能力，台湾学者提出了基于OBE理念的思维导图教学方法，研究对象为213名二年级护理学生，以神经外科护理为教学内容，试验组采用基于OBE理念的思维导图教学法，对照组接受传统教学法。结果两组学生护理核心能力得分均有明显提高；试验组认知负荷得分低于对照组，神经外科护理学习满意度得分、思维导图评分量表得分明显高于对照组[17]。基于OBE理念的思维导图教学方法不仅能帮助学生整合难以理解及概念化的关系，降低学习压力，提高学习满意度，也能帮助老师评估学生的学习成果进而完善教学方法。随着国家大力支持教育信息化发展，互联网教育相关教学工具层出不穷，有学者将线上线下混合式教学方法引入社区护理OBE教学改革中，对照组实施传统线下教学，观察组采用基于OBE 理念下的线上、线下混合式试验教学方案，结果观察组形成性评价得分(健康传播材料的制作与汇报、情景模拟家庭访视、制订失能者居家护理计划、体验式社区服务)、社区护理核心能力得分均明显高于对照组，且学生的反馈积极，学习目标达成度高[18]。

3.3 实证研究 台湾学者对台北1所职业大学的二年级学生进行了一项随机对照试验，试验组接受基于OBE理念的肿瘤护理教育计划，采用仿真模拟教学法，对照组采用传统护理教育计划，研究显示学生的护理能力均有所提高，试验组的癌症护理知识测试、癌症护理学习满意度与自信心量表得分高于对照组，癌症护理认知负荷量表得分明显下降[16]。大陆学者对神经外科轮转实习的106名学生进行OBE理念下的临床实习教学实证研究，对照组采用传统教学方法，试验组在教学大纲的基础上，从定义、实现、评估和使用学习成果4个部分设计神经外科OBE模式教学方案，1个月后试验组理论、操作、临床沟通能力和日常生活问题解决能力得分均高于对照组[19]。表明OBE理念有利于临床应用型人才培养。

3.4 人才培养方案 人才培养方案是国家和学校实施人才培养和教育质量评价的重要文件，因此部分学者提出基于OBE理念修订人才培养方案，山东中医药高等专科学校基于现存人才培养方案存在的如基础薄弱、核心课程不突出、选修局限等问题，以OBE理念为指导，从专业培养目标、课程体系、质量监控体系等方面进行人才培养方案修订[20]。牛杰等[21]在OBE理念指导下，提出护理专业现代学徒制“三阶段”人才培养模式，并详细讨论了“六模块”课程体系、医院学校双体育人、综合教学评价等方面的配套措施。人才培养方案是进行系统性教育改革的纲领性文件，应以先进的教育理念为指导，与时俱进，不断调整，以制订出最符合社会需求的培养方案。

4 展望

4.1 OBE理念国内外发展现状分析 “大健康”时代下，人民日益增长及多样化的健康需求迫使护理教育加快推进改革，补齐教育短板，培养出复合型、应用型和创新型人才。研究认为OBE理念适用于应用型且对从业者能力要求较为明确的护理专业[22]，能有效改善传统护理教育的固化模式，不断缩小教育结果与教育目标的差距。因此，本研究按照OBE理念的实施路径梳理其在护理领域的研究进展，目前国外学者在充分把握OBE理念内涵的基础上，将OBE理念融入教育的全过程，取得了较好的成绩和积极的学生反馈。而国内研究尚处于摸索阶段，研究范围局限且质量不佳，未依据其实施路径开展系统性的研究，无法针对性地开展后续研究，深化护理教育改革。

4.2 我国未来研究方向 充分理解理论的内涵和实质是开展一切研究的前提，建议国内学者先深入研究OBE理念的起源、核心和实施路径，为本土化的研究打好地基。核心能力是护理毕业生择业时的凭证也是教育质量的体现，且核心能力构建是OBE理念的核心和出发点，所以需基于对我国医疗卫生系统大样本调研的基础上，结合严谨的研究方法确定不同学历层次在校教育和不同阶段的岗位教育的能力指标体系，并以科学可量化的如量表、计算机软件等形式呈现，从而有针对性指导课程设计和教学方法的更新和完善[23]。此外，评价体系是教学质量的保证，是教育不可或缺的一步，搭建以学习成果评价为核心的综合评价体系是进一步深化护理教育改革的重要研究方向。考虑到OBE理念进入我国护理教育领域时间较短，还需开展大范围的实证研究，确保其与我国护理教育环境的柔性融合，真正起到改善护理教育质量的作用，继而可推广到继续教育等多范围的研究。

综上所述，护理教育学者应以我国护理教育环境为基调，借鉴国外经验探索我国系统性的OBE理念护理教育改革发展之路，在此基础上开展实证和拓展应用范围等研究。