陈宝贵教授治疗慢性荨麻疹经验采撷*

彭程，王达，寇子祥，陈宝贵

（1．天津市南开区衷中参西汇通医社中医诊所，天津 300110；2．天津中医药大学附属武清中医医院，天津 301700）

慢性荨麻疹是指病程大于6周，以局部皮肤瘙痒、风团为主要表现的一类病症。其起病时局部皮肤或黏膜血管扩张、渗透性增加，引起局部水肿反应[1]，每日发作或间歇发作，发病率约为 0．05%～3%[2]。慢性荨麻疹反复发作，迁延不愈，起病时瘙痒难忍，给患者身心带来较大负担。西医对本病主要采用抗组胺药物、免疫抑制剂、糖皮质激素治疗等，常伴有相应的不良反应[1]，缺乏远期疗效理想的治疗方法。陈宝贵教授系首届全国名中医，从医56载，学验俱丰，对慢性荨麻疹的治疗有着独到经验，疗效显著。笔者有幸跟随陈宝贵教授学习研究，特将陈教授对该病的诊治经验总结整理如下。

1 病名

“荨麻疹”为西医学病名，其来源为古希腊人在接触植物“荨麻”后，皮肤局部产生风团，故有此名，并可根据病程细分为“急性荨麻疹”与“慢性荨麻疹”。中医学中无“荨麻疹”名称，但本系列疾病表现出的瘙痒、风团、划痕征等症状体征，与中医学中的“瘾疹”“赤疹”“白疹”“赤白游风”“风疹瘙疮”等病症描述相符[3]，中医学中对该病症的诊疗经验，可为现代临床提供思路与参考。

2 辨证施治及用药特色

陈宝贵教授认为，慢性荨麻疹多由素体正气不足，复感六淫外邪客于皮肤，尤以风邪为首；或由外邪侵袭，客于肌表，营卫耗伤，留连难去。其主要矛盾在于正气与外邪、病理产物间的相互博弈、胶着状态，其证多属本虚标实。因病程较久，治疗应当有别于急性荨麻疹，须准确判断正虚与邪恋轻重程度，分清标本主次，根据证候类型针对性遣方用药。同时，陈教授非常注重情志调护与症状控制，如患者因病情处于焦虑状态，则加以情志疏导，给予患者心理支持；如患者就诊期间处于发作期，瘙痒难耐，影响正常生活，则可短期加服抗组胺药物，以衷中参西、标本同治。

根据陈教授诊疗经验及临床验案，慢性荨麻疹主要分为以下4种证型：表虚风袭、表寒里热、阴虚血燥、湿热毒蕴，辨治要点如下。

2.1 表虚风袭

2.1.1 辨证要点 此证多为素体禀赋不足，腠理不固，感受风邪后客居肌表，其卫气不足以驱邪外出，邪气亦未入里传变，迁延日久而成此证。此证患者素体易感风寒，畏风肢冷，疹色偏白，遇冷加重，舌淡或舌暗，脉细。

2.1.2 治法 益气固表，祛风止痒。治疗时应根据邪正盛衰来调整侧重扶正还是驱邪，使驱邪不伤正，扶正不恋邪。病程较长者，视其有无化热迹象，随证佐以清热之法。

2.1.3 遣方及用药特色 方用“祛风三黄汤”：黄芪、麻黄、黄芩、藿香、浮萍、地肤子。此方化裁自陈宝贵教授的恩师、中西医汇通学派张锡纯入室弟子柳学洙先生为治疗各种过敏性皮肤病而创立的经验方——黄芪、藿香、浮萍[4]。后经由陈教授在此基础上加入麻黄、黄芩、地肤子，上述6味药合而为本方。

方中陈教授重用生黄芪30 g，遇体虚之人可增至60 g，以其甘温之性，善补胸中之大气，固周身之卫气，与麻黄配伍，以行扶正透邪，补泻相济之用。张锡纯《医学衷中参西录·第四期第一卷·黄芪解》云：“黄芪性温，味微甘，能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷。《神农本草经》谓主大风者，以其与发表药同用，能祛外风。”《医学衷中参西录·医话拾零》中补充曰：“黄芪能主大风，以最善发表之麻黄辅之，一则扶正以祛邪，一则发汗以透邪，两药相济为用，其逐风之力虽猛，而实不至伤正气也。”[5]配伍黄芩，一方面可制约黄芪、麻黄温热之性，一方面清日久之蕴热，使全方趋于平和。此外，对于藿香，《景岳全书·芳草部》谓之为“可升可降”之品[6]，上以助黄芪、麻黄升阳散邪，下以通气机，调脾胃之本。《本草求真·卷三·散剂》谓“用此以理肺、脾之气，俾正气通而邪气除”[7]，佐以浮萍、地肤子，以助发表、止痒之力。现代药理学认为，黄芪能促进造血功能恢复，提高机体免疫水平[8]，产生抗炎作用[9]；麻黄中的伪麻黄碱可通过抑制过敏介质释放而产生抗炎与抗过敏作用[10]；广藿香提取物具有明显抗炎消肿、镇痛作用[11]；浮萍中含有的芹菜素，能够显著抑制炎症因子的产生[12]；地肤子提取物能有效抑制速发型变态反应与迟发型变态反应[13]，提示上述药物在治疗本病时存在协同作用。

加减用药方面，由于表虚患者较易伤及中上二焦，故加减用药应予以侧重。若患者正气虚损之象较为严重，出现少气懒言、神昏乏力等症，陈教授常加人参10 g（或研末红参粉3 g随药液冲服），山茱萸15～20 g；兼有大气下陷证，气短不足以息，喘息满闷者，可取张锡纯“升陷汤”之意，倍黄芪用量，酌加桔梗、升麻、柴胡，并以白芍、山茱萸反佐。若气血皆虚者，可加当归身10 g与黄芪组成“当归补血汤”以求气血相生。若患者兼有脾胃升降失司，脘腹痞满，可取半夏泻心汤之意，酌加半夏、黄连、干姜等以辛开苦降；兼具脾胃虚弱，食少纳呆者，陈教授多佐以焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）各10 g，以促脾胃运化；若风邪袭表较为严重，遇风加重，反复发作，则取“九味羌活汤”之意，酌加羌活、秦艽、防风以增祛风之力；若肺气失宣，兼有咳嗽者，加杏仁、浙贝母、细辛助肺气宣降而利皮毛。

值得一提的是，陈教授在使用“祛风三黄汤”时，尤其注意全方的整体偏性，强调“以平为期”，通过加减药物使得整首方剂不至于过寒或过热。如在全方辛散温热药偏多时，陈教授常加入鬼箭羽15～20 g，其目的之一为制约麻黄、黄芪、藿香等药的温散之性，使全方不至于偏颇，其二则为去性存用，取其消肿解毒、抗过敏之特性，此为陈教授应对过敏性疾病衷中参西的特别用法。现代药理学研究显示，鬼箭羽含有甾体、黄烷等成分，其醇提物能显著减少组胺、5-羟色胺等炎症介质的释放，起到抑制迟发性变态反应的作用[14]。

此外，由于临证情况复杂，陈教授使用“祛风三黄汤”时，多将其作为基础方，若患者兼有其他证型，应及时调整用药方向，参考以下3类证型对应方剂进行合方、拆方重组使用。

2.2 表寒里热

2.2.1 辨证要点 此证患者多为素体内有蕴热，外感风寒之邪，致使风寒束表于外而欲收引，邪热瘀闭于内而欲散脱，两者互不相容，客于腠理之间而成此证。此证患者可见心烦、口渴，或伴有恶寒、恶风，疹色赤白相间，遇寒、遇热均可加重，舌尖红，或有点刺，脉浮滑。

2.2.2 治法 解表散寒，清热止痒。陈教授常根据病程长短调整治疗侧重，病程短者宜药少力专，以求速功，防止病情迁延反复；病程长者多兼正虚之象，宜酌情增施扶正之法。

2.2.3 遣方及用药特色 方用麻黄连翘赤小豆汤。《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》曰：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”[15]其中，陈教授所用麻黄为生麻黄，用量为5～10 g，常嘱咐患者先煎麻黄后去上沫，以防引起心悸之症。方中连翘用量为15～30 g，《医学衷中参西录·第四期第四卷·连翘解》谓之“性能托毒外出，又为发表疹瘾要药”[5]。若遇热甚者，陈教授常加生石膏30 g，用以清其顽热，《医学衷中参西录·第四期第一卷·石膏解》谓之“凉而能散，有透表解肌之力，外感有实热者，放胆用之直胜金丹”[5]。对于赤小豆，陈教授常用至30 g，视其湿邪强弱而增减，甚者加薏苡仁、海桐皮等除湿之品。痒甚者，则加地肤子、蛇床子以治标。若兼有表虚证则须配生黄芪扶助正气，或与“祛风三黄汤”合方使用。

2.3 阴虚血燥

2.3.1 辨证要点 此证多由素体肝肾阴虚，阴血不足，而内生虚火进一步灼伤阴液，使肌肤失荣而化燥生风，而致痒疹之症。此证患者可见肌肤干燥，五心烦热，口燥咽干，疹色暗红，舌红少苔，脉细数。

2.3.2 治法 滋阴润燥，养血祛风。李中梓《医宗必读·卷十·痹》有云：“治风先治血，血行风自灭。”[16]治疗当以补阴养血为要务。如因阴血亏耗，脉失濡润而兼有瘀血证，则应在原有基础上增施补血活血之法。

2.3.3 遣方及用药特色 方用二至丸加生地黄、赤芍。陈教授常用女贞子、墨旱莲补肝肾之阴，两者滋而不腻，润物无声，配以生地黄清热凉血除其虚热，以赤芍凉血散瘀通其血络，合奏润燥活血之功。如患者兼感外风，则加防风、羌活以助宣散。瘀血甚者，常常加入三七粉3 g冲服，取其化瘀不伤正之力。热灼阴液，上扰咽喉者，则配以玄参、牛蒡子清热解毒以利咽喉。若血虚甚者，则可配以当归补血汤，以黄芪、当归气血相生。心烦不寐者，加百合、合欢皮、夜交藤以宁心安神。不寐尤甚者，陈教授常配以淫羊藿、五味子各15 g，一散一收，一阴一阳，敛护心神。

2.4 湿热毒蕴

2.4.1 辨证要点 此证患者多由素体湿热，或外感湿热毒邪客于机体。湿热蕴蒸肌表，阻碍津液正常运行，而生瘙痒风团之症。患者症见身重头困，体倦乏力，疹色鲜红，消退缓慢，舌红苔腻，脉滑数。

2.4.2 治法 清热祛湿，解毒化浊。湿性黏滞，与热毒之邪相合，病程缠绵难以速愈，需要根据湿热轻重予邪出路，治以分消走泄，以免湿热互结，黏滞难除。

2.4.3 遣方及用药特色 方用五味消毒饮加土茯苓、海桐皮。其中，陈教授常重用蒲公英30 g，配以野菊花15 g以泻火热之毒，以海桐皮、土茯苓清热利湿。遇上焦湿浊蒙蔽清窍者，加石菖蒲、远志以化浊开窍；中焦湿阻，则加藿香、枳壳、砂仁芳香化湿；下焦湿盛者，加薏苡仁、茯苓、泽泻等淡渗之品，或上中下三焦分消同治。若肠燥热结、便秘者酌加大黄5～10 g通大肠以治肺卫。

3 典型病案

患者女性，28岁，首诊日期：2018年8月18日。主诉：遍身间断瘙痒伴风团1年余。患者曾服用糖皮质激素，现每日服用3次扑尔敏以控制瘙痒症状。来诊时，荨麻疹风团于四肢关节处散在可见，自觉乏力，畏寒，寐差，易惊悸，形体瘦弱，面色萎黄，两颊有浅淡色斑，大便干，月经量少。舌暗，脉弦滑细。中医辨病为瘾疹，证属表虚风袭，气血亏虚，治以益气固表，养血祛风。处方：黄芪30 g，麻黄10 g，黄芩10 g，藿香 10 g，浮萍 15 g，地肤子 15 g，大黄 10 g（后下），羌活 10 g，防风 10 g，益母草 20 g，当归10 g，甘草 10 g，鬼箭羽 20 g，14 剂，水煎服，每日1剂。2018年10月6日复诊，诸症减，唯诉寐差，月经量少，舌暗，加益母草至30 g，川芎10 g，百合20 g，继服14剂。2018年11月18日复诊，偶发一次风团，舌红，苔薄黄，便秘，寐差，前方加合欢皮15 g，续服14剂。后随访3个月未复发。

按语：患者为青年女性，素体气血不足，表虚不固，复感外邪，客于肌表缠绵不愈，长期使用抗组胺药只治其标，此外还兼有大便干等肠燥之象，治当先解决主要矛盾。陈教授以“祛风三黄汤”（黄芪、麻黄、黄芩、藿香、浮萍、地肤子）助其卫气，祛其邪风；配以羌活、防风增其祛风之力；以当归补血汤之黄芪、当归培其气血；以益母草行血通经；佐以大黄通大肠以助肺宣降；并加入鬼箭羽20 g，在制约全方辛温之性的同时，去性存用，发挥其消肿解毒、抗过敏之功效。同时，考虑其病程日久，因虚生滞，兼有气滞血瘀、心神失养之象，复诊时重用益母草，加川芎、百合、合欢皮以行气活血，宁心安神。诸药合用，患者气血已固，风邪得除，因而告愈。

4 小结

慢性荨麻疹虽病程日久，顽固难除，但倘若辨证准确，亦可收效卓著。对于该病，陈宝贵教授所创立的“祛风三黄汤”，以及针对4种主要证型（表虚风袭、表寒里热、阴虚血燥、湿热毒蕴）的辨证用药经验，具有较强的可操作性，疗效满意，可为现代中医临床及研究提供参考。