胸腔镜下肺楔形切除术与肺叶切除术治疗早期老年非小细胞肺癌的疗效比较

陈燕芬 范俊杰 陈柳金 季华峰

1.杭州医学院附属临安人民医院普外一科，浙江杭州 311300；2.杭州医学院附属临安人民医院病理科，浙江杭州 311300；3.杭州医学院附属临安人民医院胸外科，浙江杭州 311300

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）在老年人中患病率较高，发病早期常无典型症状[1]，患者常出现咳嗽、胸闷、咳痰等临床表现。外科手术是治疗NSCLC 的常用手段，既往多采用传统开胸术进行治疗，但创伤大、并发症多[2]。近年来，肺叶切除术与肺楔形切除术在肺癌的治疗中体现出较多优势，其中肺叶切除术是治疗早期NSCLC 的首选方案，有研究认为该术式能控制其远处转移、降低复发率[3]。肺楔形切除术对肺组织损害较小，肺功能较差的老年患者可耐受，适应证较广[4]。本研究旨在对比分析胸腔镜下肺楔形切除术与肺叶切除术治疗早期老年NSCLC 的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取杭州医学院附属临安人民医院2018 年2 月至2020 年2 月收治的早期老年NSCLC 患者140 例，纳入标准：①年龄≥60 岁；②经病理穿刺证实为NSCLC，且符合TNM 分期中的Ⅰ～Ⅱ期标准；③无凝血障碍，无麻醉禁忌者；④术前未见远处转移；⑤术前无放疗、化疗史；⑥知情同意。排除标准：①伴其他性肿瘤；②肺结核；③中转开胸手术；④胸膜钙化或增厚；⑤肝、肾、脑等脏器不全。所有患者采用随机数字表法分为A 组与B 组，每组各70 例。A 组男39 例，女31 例，年龄60～82 岁，平均（71.49±7.85）岁；病理类型：腺鳞癌4 例、鳞癌10 例、腺癌56 例；部位：左上肺24 例，右上肺21 例，左下肺12 例，右下肺13 例。B 组男37 例，女33 例，年龄60～84 岁，平均（72.11±8.42）岁；病理类型：腺鳞癌5 例、鳞癌12 例、腺癌53 例；部位：左上肺22 例，右上肺20 例，左下肺13 例，右下肺15 例，两组患者的性别、年龄、发病部位等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究入选患者均对本研究知情同意，并签署知情同意书，并经杭州医学院附属临安人民医院伦理委员会审批同意[伦理审批号：临医伦审（2021）第78 号]。

1.2 方法

两组患者术前均行血常规、肝肾功能、肺功能等检查，并指导患者进行咳痰、深呼吸等训练。两组患者均行气管插管全身麻醉，选取健侧卧位，利用枕头抬高腋窝，术中行肺部通气，开放病灶处的气道。

A 组行胸腔镜下肺楔形切除术，于腋中、腋后线第7、8 肋间1cm 处行切口，长度约1cm，作为观察孔。取腋前线第4、5 肋间行切口长度约3cm，以其为主操作孔，必要情况下行副操作孔（肩胛下第7、8 肋间行切口）。在CT 引导下确定病灶位置，选取距离病灶边缘2cm 处行楔形切除，操作时控制切除范围，预防大出血。

B 组行肺叶切除术，切口部位与A 组相同，术中对肺静脉、肺动脉、支气管进行处理，行肺叶切除后清扫淋巴结，左胸包括主动脉窗、主动脉旁、支气管旁、食管旁、下肺韧带、隆突下的淋巴结，右胸包括气管后、食管旁、隆突下、气管旁、上腔静脉、头臂静脉的淋巴结。

两组患者术后常规置胸导管，并予抗感染、缓解疼痛等治疗，指导患者呼吸、咳嗽，鼓励其尽早下床活动，利用排痰机辅助排痰，预防并发症。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标 包括手术时间、术中失血量、胸引流管置管时间、引流量、住院时间。

1.3.2 应激反应指标 分别在术前、术毕当天、术后1周采血检测两组患者的血清胰岛素（insulinum，INS）、皮质醇（cortisol，COR）、血管紧张素-II（angiotensin II，AT-II）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）水平。采集空腹肘静脉血3ml，离心20min（3000 转/min），分离血清，各项指标检测采用酶联免疫吸附法，试剂盒购自迈瑞生物有限公司。

1.3.3 并发症 比较两组患者术后发生切口感染、大出血、肺栓塞、呼吸衰竭等并发症的发生率。

1.3.4 预后评价 术后电话随访1 年，比较两组患者的局部复发率、远处转移率与生存率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较行独立样本t检验，组内不同时点比较采用F检验，计数资料用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期各项指标比较

A 组患者的手术时间、胸引流管置管时间、住院时间分别明显短于B 组，A 组术中失血量、引流量分别明显少于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。A 组患者胸腔镜下肺楔形切除术前后的CT成像结果见图1。

表1 两组患者围术期各项指标比较（ ）

表1 两组患者围术期各项指标比较（ ）

2.2 两组患者术前、术毕当天、术后1 周应激反应各项指标比较

两组患者术前血清INS、COR、AT-II、NE、SAA比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者术毕当天各指标水平均高于术前，但在术后1 周下降，明显低于术毕当天，差异有统计学意义（P＜0.05）。A 组术毕当天、术后1 周各指标水平明显低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时点应激反应各项指标比较（ ）

表2 两组患者不同时点应激反应各项指标比较（ ）

注：与术前比较，*P＜0.05；与术毕当天比较，#P＜0.05

2.3 两组患者并发症发生率比较

A 组患者的并发症发生率为8.58%，明显低于B组的21.43%，差异有统计学意义（P＜0.05，χ2=4.538，P=0.033），见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

2.4 两组局部复发率、远处转移率、生存率比较

两组患者的局部复发率、远处转移率、生存率分别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组局部复发率、远处转移率、生存率比较[n（%）]

3 讨论

肺癌的发病与吸烟、空气污染、慢性肺病、饮食习惯、电离辐射等因素密切相关[5]。老年NSCLC患者脏器功能衰退，多伴有基础疾病，手术治疗风险较大。相关研究发现，年龄超过70 岁的NSCLC患者行手术治疗后，2 年内生存率约35.6%，而非手术治疗者2 年内生存率约6%[6]。老年患者的心肺功能逐渐下降，组织新陈代谢较慢，肿瘤增长速度较其他年龄患者缓慢，病情进展较慢，因此，早期积极给予手术治疗，能够延长生存时间，改善患者的预后[7,8]。但有研究指出，部分患者行肺叶切除后，肺部感染、心血管并发症发生的风险高，严重影响患者的机体恢复[9]，因此，临床需寻求更安全的手术治疗方法。

本研究中，与肺叶切除术比较，胸腔镜下肺楔形切除术能缩短手术、胸引流管置管及住院时间，并减少出血量与引流量。肺楔形切除术是一种安全性较高的术式，操作过程简单，且患者能够耐受，能最大限度保留肺组织[10,11]。既往有研究认为，在患者肺功能较差的情况下，可选择肺楔形切除治疗，但关于其是否能取代肺叶切除仍存在争议[12]。研究显示，与肺叶切除术比较，肺楔形切除术患者耐受性更好，若其肺功能太差，则需在术前做好呼吸准备，以改善患者的肺功能[13,14]。该术式切口小，能减轻疼痛，并减少出血量，术中视野清晰，可确保操作的精准化、精细化，且仅切除少量正常组织，对肺功能影响不大。

术后患者常出现应激反应，多由手术创伤、麻醉药物所致[15]。NE、COR 分别经髓质、肾上腺皮质分泌，且二者分泌可促进Ins 分泌。当出现应激反应时，其在血清内表达增高[16,17]。AT-II 的分泌与交感神经兴奋性、髓质激素生成量密切相关[18]。SAA 能反映机体有无炎症，它对多种促炎因子的分泌具有促进作用[19]。本研究发现，两组术毕当天的血清INS、COR、AT-Ⅱ、NE、SAA 较术前均增高，表明术后均出现不同程度应激反应，与既往研究[20]结论基本符合。术后1 周，两组患者的各指标水平回落，应激反应有所缓解，其中A 组术后应激反应较轻，且术后恢复更好。笔者分析其原因在于肺楔形切除术对肺部组织造成牵拉相对较少，能减轻创伤，且减少炎性反应标志物释放入血，对机体的免疫功能有保护作用。因此，该术式能减轻应激反应，促进机体恢复。笔者发现，与B 组比较，A 组患者的并发症率发生更低，表明A 组治疗方法能通过减轻机体伤害，控制并发症发生的风险。通过分析两组中期预后发现，两组患者局部复发、远期转移、生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种方案中期疗效非常接近，证实肺楔形切除术不会增加中期复发、转移风险。

综上所述，老年NSCLC 患者行胸腔镜下肺楔形切除术能缩短手术时间、胸引流管置管时间与住院时间，减轻应激反应，降低并发症发生率，且未增加中期复发、转移率。但本研究也有不足，如随访时间短，未来将延长随访时间，进一步分析该术式的远期疗效。