急性缺血性脑卒中患者住院期间死亡的危险因素分析

田欣怡 谢小华 高焱 杨洁 范国娟 刘程琳 邓丽萍 潘璐 肖仕艳

1.南华大学护理学院，湖南衡阳 421001 深圳大学第一附属医院，广东深圳 518035；2.深圳市第二人民医院，广东深圳 518035；3.安徽医科大学深圳二院临床学院，广东深圳 518033；4.安徽医科大学护理学院，安徽合肥，230000；5.广州医科大学护理学院，广东广州 510000

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS），又称急性脑梗死，是以缺血性神经细胞损伤为主要特征的脑血管急症，占我国脑卒中的71.55%，是导致我国居民死亡的主要原因[1]。文献报道，我国急性缺血性脑卒中患者住院期间死亡率为0.5%～22.7%[2,3]。既往对AIS 的高危因素及中长期预后影响因素的文献报道较多，但关于AIS 患者住院期间死亡的危险因素报道较少。本研究旨在探讨AIS 患者住院期间死亡的危险因素，旨在为评估及识别高危患者提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2014 年1 月至2019 年2 月深圳市第二人民医院收治的451 例急性缺血性卒中患者，根据出院结局将患者分为生存组（n=430）、死亡组（n=21），其中男297 例，女154 例，年龄26～95岁，平均年龄（65.61±13.20）岁。纳入标准：①年龄≥18 岁患者；②符合2018 年版《急性缺血性脑卒中诊治指南》[4]中关于急性缺血性脑卒中的诊断标准，经头颅CT 和（或）MRI 检查确诊；③发病72h内入院的患者。排除标准：①非血管源性病因和短暂性脑缺血发作患者；②伴有严重肝肾功能障碍患者；③中枢神经系统感染、近期严重外伤史、恶性肿瘤患者；④主要临床资料不完整。本研究已获得深圳市第二人民医院临床科研伦理委员会批准（伦理审批号：20210620213357006）。

1.2 研究方法

收集患者的临床资料，包括：①一般人口学资料：患者的病历号、姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况、吸烟史、饮酒史；②生命体征：体温、脉搏、呼吸频率、收缩压、舒张压；③既往史：高血压病史、高脂血症、糖尿病病史、冠心病史、心房颤动、卒中史、颈内动脉狭窄病史；④美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[5]、到院方式、到院时间；⑤实验室指标：总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血糖、同型半胱氨酸、白细胞计数、血尿酸、白蛋白水平。⑥影像学检查结果：颈动脉中重度狭窄、牛津群社区卒中项目分型[6]、⑦肺部感染。中重度狭窄定义为血管狭窄程度≥50%[7]。肺部感染诊断[8]：出现胸闷、咳嗽、痰黏稠等呼吸系统症状；肺部听诊可闻及湿啰音，呼吸音有不同程度的减弱；伴有发热；白细胞计数≥10×109/L；胸片显示肺部有炎性浸润性病变。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行处理分析，计数资料用例数（百分比）[n（%）]描述，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率检验，采用单因素和多因素Logistic 回归分析，分析AIS 患者住院期间死亡的危险因素，对单因素中差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic 回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性缺血性脑卒中患者住院期间死亡的危险因素单因素分析

单因素Logistic 回归分析显示，年龄、性别、心房颤动史、卒中史、吸烟史、颈动脉中重度狭窄、白细胞计数、白蛋白、完全前循环梗死、后循环梗死、基线NIHSS 评分、住院天数、肺部感染与生存组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 急性缺血性脑卒中患者住院期间死亡危险因素的单因素分析[n（%）]

2.2 急性缺血性脑卒中患者住院期间死亡危险因素的多因素分析

变量纳入标准为0.05，变量剔除标准为0.10，以是否发生住院期间死亡为应变量（赋值：死亡=1，存活=0），将差异有统计学意义的因素为自变量，进行Logistic 多因素回归分析。结果显示，颈动脉狭窄≥50%、白细胞计数升高、完全前循环梗死、后循环梗死、基线NIHSS 评分＞10 分、肺部感染为急性缺血性脑卒中患者住院期间死亡的独立危险因素，见表2。

表2 急性缺血性脑卒中患者住院期间死亡危险因素的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

AIS 是常见的脑血管疾病之一，据报道显示，发展落后国家AIS 患者院内死亡率约为24%，高于发达国家[9]。本研究提示，住院期间死亡发生率为4.65%。单因素分析显示，死亡组心房颤动史、卒中史高于生存组（P＜0.05），白蛋白水平低于生存组。

汪云云等[10]研究表明，斑块脱落引起机械性阻塞导致栓塞和狭窄发生，加重侧支循环不良，进一步加重神经功能损伤，提示临床医生应关注颈动脉彩色多普勒超声（color doppler flow imaging，CDFI）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等检查，及对颈动脉中重度狭窄患者应加强急性期病情监测。

本研究结果显示，入院时白细胞计数水平越高，AIS 患者发生院内死亡的风险越大（P＜0.05），白细胞计数是AIS 住院期间死亡的独立危险因素，与You等[11]报道结果一致。其机制可能为AIS 发生后，大量白细胞和炎症因子浸润脑组织缺血区域，导致恶性脑水肿和出血性转化，死亡风险增加[12,13]。与此同时，本研究结果显示，入院时伴有肺部感染是AIS患者住院期间死亡的独立危险因素，与De Jonge等[14]报道的结果一致。因此，应定期监测患者的血生化和影像学检查结果，对白细胞计数升高和肺部感染的患者予以抗生素治疗。

完全前循环梗死（total anterior circulation infart，TACI）亚型神经功能缺损最为严重，其次为后循环梗死（posterior circulation infart，POCI）亚型。张洁等[15]采用回顾性队列研究发现，TACI 亚型短期病死率最高，出院时NIHSS 评分最高。本研究结果显示，TACI 和 POCI 均是AIS 患者住院期间死亡的独立危险因素，说明TACI、POCI 亚型病情严重，病死率较高，应尽早进行静脉溶栓或机械取栓等治疗，以降低病死率。

NIHSS 评分是目前临床上最常用的神经功能缺损评分量表[5]，本研究发现，入院初始NIHSS 评分越高，住院期间死亡的风险显著增加，与Tziomalos等[16]报道结果一致。研究表明，基线NIHSS 评分越高，大血管闭塞的风险越高[17]，溶栓后发生症状性颅内出血的可能性越大[18]，可能是导致患者病死率增高重要原因。

综上所述，AIS 患者发生住院期间死亡的危险因素具有复杂性和多样性，根据患者不同危险因素针对性早期评估干预，可降低AIS 患者住院期间死亡发生[19]。本研究不足之处：（1）单中心回顾性研究，存在选择偏倚和临床指标收集不全面等局限性；（2）没有针对治疗方式对AIS 患者进行亚组分析。