泵入与顿服肠内营养对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭机械通气患者的疗效研究

冯丽伟，付丽，魏立娜，张清照，刘华宇，晏东波

（1.天津医科大学第二医院重症医学科，天津 300211；2.天津医科大学第二医院护理部，天津 300211）

营养支持治疗是重症医学科危重患者治疗的重要组成部分。危重患者营养不良的发生率高达40%[1]，营养不良会引起机体负氮平衡，延长患者的机械通气时间和住院时间，增加病死率[2]。因此，及早给予恰当的营养支持尤为重要。营养支持包括肠外营养和肠内营养两大类，肠外营养一般用于胃肠道功能丧失或胃肠道术后的患者；肠内营养用于胃肠道功能可利用的患者。肠内营养更符合生理模式，操作方便且安全有效，缩短患者住院时间，降低患者的病死率[3]，是目前公认的首选营养支持方式[4]。有研究者对不同病种的患者给予不同的肠内营养方式做了相关研究，如颅脑损伤、胰腺炎患者不同营养方式的对比研究。但对呼吸系统疾病患者营养支持的对比研究尚少。本研究通过对慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的机械通气患者给予不同的肠内营养支持方式，对相关指标进行对比研究，以期指导临床应用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取天津医科大学第二医院重症医学科2020年12月—2021年12月收治的接受肠内营养支持治疗的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的机械通气患者为研究对象。采用病例对照研究方法，随机将患者分为顿服组与泵入组，共130例，其中男性79例（61%），女性51例（39%），平均年龄为（72.21±13.42）岁。顿服组66例，泵入组64例。两组患者在性别、年龄差异无统计学意义，具有可比性。此研究通过天津医科大学第二医院伦理委员会审批（批号：KY2021K073）。所有患者或家属均已签署知情同意书。

纳入标准：（1）符合中华医学会呼吸学分会慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）学组制定的《COPD诊疗指南（2013年修订版）》中关于COPD的定义标准及呼吸衰竭的诊断标准。（2）接受机械通气治疗。（3）接受肠内营养治疗。（4）年龄≥18岁。（5）无明显的肠道消化、吸收功能障碍，不能经口进食。（6）病例资料保存完整，可满足本研究需要。排除标准：（1）治疗未超过24 h死亡或因各种原因放弃治疗的患者。（2）患有肠内营养禁忌证及代谢系统疾病的患者。

1.2 研究方法 两组患者均在入ICU 24～48 h内选择经鼻胃管肠内营养支持。营养液的种类如：百普力、瑞代、瑞高、瑞能、能全力等。根据患者机体需要量每日评估并制定喂养方案。顿服组使用60 mL推杆喂食器鼻饲肠内营养液，每日4次，一般从50 mL/次开始，根据患者情况逐渐加量，50～250 mL/次不等。泵入组使用专用佰通营养泵持续匀速泵入肠内营养液，速度一般从20 mL/h开始，根据患者情况逐渐加量。在持续泵入的过程中，Q4 h间断回抽鼻胃管，评估患者胃内残余量并注入温水冲洗胃管，避免营养液堵塞鼻胃管[5]。

1.3 资料收集 基本情况：性别、年龄、来源、转归、诊断、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间，肠内营养的种类、时间、每日的量等；营养指标：白蛋白、总蛋白、血红蛋白、营养筛查评分；感染指标：白细胞、中性粒细胞百分比、降钙素原（procalcitonin，PCT）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、淋巴细胞百分比、淋巴细胞计数；肝、肾功能指标：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐值。

1.4 营养风险筛查NRS-2002评估表 此量表包括5个部分：患者资料、疾病状态、营养状态、年龄、营养风险筛查评估结果。最终得分为各项条目得分的总和，得分≥3分，表明患者有营养不良，应该给予营养支持；得分<3分，则每周复查营养评定。得分越高，营养状况越差。

1.5 统计学处理 所有数据采用SPSS24.0统计软件进行统计分析，首先对计量资料进行正态性检验，属于正态分布的计量资料，采用±s表示；两组间的对比采用两独立样本t检验；同组治疗前后的对比，采用配对t检验。对于非正态分布的计量资料，以中位数表示，采用非参数检验中的秩和检验。计数资料运用频数、百分比描述，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养指标的对比 治疗前，两组血清白蛋白、总蛋白、NRS-2002评分、血红蛋白差异无统计学意义。治疗后，两组血清白蛋白、总蛋白、NRS-2002评分、血红蛋白差异仍无统计学意义。但治疗后，泵入组血清白蛋白、总蛋白、血红蛋白均高于顿服组，见表1。与治疗前比，顿服组治疗后白蛋白（t=2.493，P=0.018）、总蛋白（t=2.309，P=0.027）、血红蛋白（t=5.722，P=0.001）降低，NRS-2002评分（t=-0.962，P=0.340）升高；泵入组治疗后，白蛋白降低（t=2.101，P=0.046），总蛋白（t=-0.818，P=0.393）、血红蛋白升高（t=-0.431，P=0.670），NRS-2002评分降低（t=1.001，P=0.329）。

表1 两组营养指标的对比（±s）Tab 1 Comparison of nutritional indexes between the two groups（±s）

表1 两组营养指标的对比（±s）Tab 1 Comparison of nutritional indexes between the two groups（±s）

组别 例数 血清白蛋白（g/L） 总蛋白（g/L） NRS-2002评分（分） 血红蛋白（g/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后顿服组 66 30.47±6.31 28.34±3.86 58.56±10.86 55.95±7.08 4.47±0.80 4.49±0.74 115.31±24.22 98.32±23.44泵入组 64 30.36±4.62 28.36±3.43 58.40±7.89 72.87±14.66 4.76±0.63 4.46±0.44 98.50±23.96 101.23±34.43 t 0.218 -0.351 0.13 -0.456 -1.808 1.709 1.242 -1.53 P 0.828 0.727 0.897 0.650 0.074 0.091 0.217 0.13

2.2 两组感染指标对比 治疗前，两组白细胞、PCT、CRP、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、淋巴细胞计数差异无统计学意义（均P>0.05）。治疗后，两组白细胞、PCT、CRP、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、淋巴细胞计数差异仍无统计学意义（均P>0.05）。与治疗前比，顿服组治疗后白细胞（Z=-3.236，P=0.001）降低，差异有统计学意义，PCT（Z=-1.412，P=0.158）降低，差异无统计学意义；泵入组治疗后白细胞（Z=-1.153，P=0.249）、PCT（Z=-0.447，P=0.655）降低，差异无统计学意义。顿服组治疗后的淋巴细胞百分比（Z=-1.888，P=0.059）、淋巴细胞计数（Z=-0.139，P=0.890）升高，差异无统计学意义；泵入组治疗后的淋巴细胞百分比（Z=-1.999，P=0.046）、淋巴细胞计数（Z=-2.080，P=0.038）升高，差异有统计学意义（表2）。

表2 两组感染指标的对比[M（P25，P75）]Tab 2 Comparison of infection indicators between the two groups[M（P25，P75）]

2.3 两组肝肾功能的对比 治疗前，两组谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐值差异无统计学意义（均P>0.05）。治疗后，两组谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐值差异仍无统计学意义（均P>0.05），见表3。与治疗前比，治疗后顿服组谷丙转氨酶（Z=-0.581，P=0.561）升高，差异无统计学意义，谷草转氨酶（Z=-0.754，P=0.451）、肌酐值（Z=-0.972，P=0.354）降低，差异无统计学意义；泵入组谷丙转氨酶（Z=-0.971，P=0.331）、谷草转氨酶（Z=-1.857，P=0.063）、肌酐值（Z=-0.601，P=0.548）均降低，差异无统计学意义。

表3 两组肝肾功能的对比[M（P25，P75）]Tab 3 Comparison of liver and kidney function between the two groups[M（P25，P75）]

2.3 两组机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间对比 顿服组与泵入组机械通气时间差异无统计学意义（P>0.05），两组ICU住院时间、总住院时间差异无统计学意义（均P>0.05），见表4。

表4 两组机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间对比[M（P25，P75）]Tab 4 Comparison of mechanical ventilation time，length of ICU stay and total hospital stay between the two groups[M（P25，P75）]

3 讨论

AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，换气功能障碍，需要长时间机械通气治疗。在此过程中，患者肺部过度通气，导致膈肌功能下降，呼吸消耗的能量增多，加上患者处于应激状态，机体消耗增加，白蛋白降低，导致患者营养不良，机体自身保护机制会优先分解肌肉来维持机体的基本代谢。首先分解的是骨骼肌，膈肌属于骨骼肌[6]，因此重度营养不良的患者，肌肉含量减少，膈肌力量减弱，影响呼吸功能，造成呼吸机依赖，恶性循环，造成患者脱机困难，反复上机[7]。由此可见，营养支持起着举足轻重的作用[8]。它可以提供足够的代谢底物，纠正分解代谢，促进蛋白质合成，缓解呼吸肌的疲劳及萎缩，提高呼吸肌的强度和耐力，增加膈肌力量，改善呼吸功能[9]，而且能够预防相关并发症的发生[10-13]。

对比治疗前，顿服组治疗后白蛋白、总蛋白和血红蛋白下降，说明营养状况并非给予肠内营养支持后立即好转，而在早期越来越差，原因是由于患者病情危重，机体消耗大，分解代谢增加，给予的小剂量营养不能抵消患者高分解代谢，因此营养状况会变差。但泵入组治疗后总蛋白、血红蛋白比治疗前上升，是因为持续泵入组患者机体吸收好，胃肠道黏膜能够持续缓慢的得到肠内营养液的滋养，促进肠道黏膜细胞功能与结构的改善，促进肝内蛋白合成与代谢，还可刺激胃肠激素和消化液的分泌，促进胃肠蠕动，同样的低供给量和高消耗，泵入组重要营养指标均比治疗前有增加，且高于顿服组[14]。持续泵入与顿服组比差异虽无统计学意义，但有一定的临床意义。

白细胞是反映机体感染的重要指标，当机体感染病原菌时，白细胞就会发挥其免疫作用，吞噬病原菌，白细胞升高。PCT是一种前肽糖蛋白，多由巨噬细胞、淋巴细胞等分泌，是临床上常用的炎症指标，当机体受到感染时，此项指标会明显升高，感染得到控制时，PCT会逐渐降至正常水平。肠内营养支持治疗可以有效的阻止患者肠道通透性增加，避免肠道内的大量细菌及内毒素入血，减少内毒素血症、菌血症的发生概率。对比治疗前，治疗后顿服组与泵入组白细胞、PCT均降低，表明早期肠内营养支持，对改善患者的感染情况起着积极作用。然而，顿服组与泵入组治疗后感染指标的差异无统计学意义，说明两种肠内营养方式对患者的感染指标改善无明显差别。无论是顿服还是泵入，都可以促进患者胃肠道营养物质的吸收，改善胃肠功能，避免细菌移位以及细菌或内毒素进入血液循环系统，控制感染的发生。

肠内营养支持对患者肝肾功能的恢复及保护起着积极作用。肠内营养可以提供肠黏膜所需的营养底物，如短链氨基酸、谷氨酰胺等，保障肠道黏膜淋巴细胞、巨噬细胞所需的能源，维护肠道黏膜的屏障功能，减少内毒素易位，防止内毒素进入门静脉或体循环系统。门静脉是入肝血流的重要组成部分，一旦有大量的细菌及内毒素进入门静脉系统，就会随着血液循环进入肝脏，造成肝损害；当肠源性内毒素进入体循环，会导致内毒素血症，损伤组织器官，脆弱的肾脏就会受累，因此，肠内营养支持可以有效的保护肝肾功能。

本研究结果表明，治疗前、后两组肝肾功能对比差异无统计学意义，由于两组患者治疗前肝肾功能均在正常范围内，在给予顿服或泵入肠内营养支持后，两组患者肝肾功能仍正常，由此可见，顿服与泵入肠内营养方式对患者的肝肾功能影响无差异，肠内营养可以在不影响肝肾功能的情况下改善机体的各项指标。

顿服组与泵入组在机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间上无差异。患者在住院期间，机械通气时间的影响因素众多，包括年龄、基础疾病、疾病的严重程度、并发症及营养状况等，并非单一因素起决定性作用。因此，营养支持只可促进患者改善病情，但是不能从根本上减少患者的机械通气时间，又因为顿服与泵入两种营养方式差别不大，临床上可以根据患者的病情以及医生的评估给予恰当的肠内营养方式。

综上所述，泵入与顿服肠内营养支持对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的机械通气患者在相关指标差异虽没有统计学意义，但泵入组营养改善较顿服组好。在今后的研究中，可以再延长观察时间，增加样本量，进行多中心动态延续性观察患者的各项治疗指标，得出更精准的结论，进一步指导临床应用。