单纯型和混合型乳腺黏液腺癌的超声特征分析

陈圆圆 韦丽艳 廖新红

作者单位：530021 南宁 广西医科大学第一附属医院超声科

乳腺黏液腺癌（mucinous breast carcinoma，MBC）是乳腺浸润性癌的一种特殊类型，可分为单纯型乳腺黏液腺癌（pure mucinous breast carcinoma，PMBC）和混合型乳腺黏液腺癌（mixed mucinous breast carcinoma，MMBC）两个亚型，不同亚型的临床预后不同［1-3］，且影像学表现也存在差异［4-5］，其中PMBC较MMBC在影像学上更容易表现出良性特征而误诊［6］。本研究回顾性分析经手术病理证实的49例MBC病灶的二维超声（two-dimensional ultrasound，2DUS）和彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）表现，比较PMBC和MMBC的超声影像学特征，旨在提高MBC尤其是PMBC的早期超声诊断符合率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2013年1月至2020年12月经本院手术病理证实的49例MBC女性患者的超声及病理资料，所有患者术前1周内均行2DUS及CDFI检查。纳入标准：术前1周内接受双侧乳腺及腋窝超声检查；经手术活检病理证实为MBC的患者。排除术前接受放疗或化疗的患者。

1.2 仪器与方法

采用美国GE LOGIQ E9超声诊断仪、迈瑞Resona 7超声诊断仪、东芝Aplio 500超声诊断仪进行超声检查，线阵探头频率6～15 MHz。患者取仰卧位，双臂上举，以乳头为中心行放射状2DUS扫查，根据美国放射学会（American college of radiology，ACR）第5版乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）［7］，分析并规范记录病灶的位置、大小、边界、形态、边缘、纵横比、内部及后方回声、有无钙化等资料。调整CDFI增益至恰好不出现噪声为限，观察病灶内部及周边的血流情况，参考Adler半定量法将病灶血供丰富程度分为4个等级，0级：病灶内未见血流信号；1级：少量血流，病灶内部可见1～2个点状血流或细棒状血流；2级：中等量血流，病灶内可见3～4个点状血流或病灶内部及周边见一主要血管长度超过病灶半径；3级：丰富血流，病灶内部和周边见2条及2条以上较长的血流［8］。

1.3 图像分析

由2名主治以上级别的超声科医师参考第5版BI-RADS术语词典［7］对所有患者的常规超声检查结果进行分类，其中1类为阴性，无异常发现；2类为良性病变，包括单纯性囊肿、乳房内淋巴结等；3类可能是良性病变，建议短期随访（6个月）；4类为可疑异常，建议活检，可分为4a、4b、4c 3个亚分类；5类高度怀疑恶性。若同一患者的诊断结果出现分歧则共同协商一致。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数（百分比）表示，两样本率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料的两组间比较采用Mann-Whitney U检验，组间率的多重比较采用χ2分割检验，以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

本组49例MBC患者年龄34～78岁，平均（52.6±11.3）岁，61.2%（30/49）的患者为 50岁以上，57.1%（28/49）属于绝经期女性，病灶均为单发，术后病理证实PMBC 29例，MMBC 20例。49例病灶位于右乳23例，左乳 26例，肿块最大径范围为1.0～8.8 cm，平均（3.4±1.8）cm。

2.2 PMBC和MMBC的超声特征

PMBC和MMBC的超声表现分别见图1和图2，PMBC肿块多数表现为边缘完整或分叶、后方回声增强的实性低回声或混合回声肿块，MMBC多数表现为形态不规则、边缘毛刺或模糊、血流信号相对丰富的低回声或混合回声肿块。进一步比较两者的超声特征，结果显示，PMBC组肿块内部见小囊腔表现为混合回声者的占比高于MMBC组，差异有统计学意义（P=0.025）。MMBC组肿块边缘呈毛刺及模糊、后方回声衰减者显示率均高于PMBC组（P=0.023，0.008），形态、钙化表现两者差异均无统计学意义（均P＞0.05）。PMBC与MMBC组的Adler血流分级和BI-RADS分类比较差异均有统计学意义（P=0.032，0.042）。其中MMBC组血流3级肿块和BI-RADS 5类肿块占比均高于PMBC组；BI-RADS 4b类肿块占比低于PMBC组。见表1。

表1 PMBC和MMBC的2DUS及CDFI特征对比［n（%）］Tab.1 Comparison of 2DUS and CDFI features of PMBC and MMBC［n(%)］

图1 PMBC的超声表现Fig.1 Ultrasound findings of PMBC

图2 MMBC的超声表现Fig.2 Ultrasound findings of MMBC

3 讨论

MBC是乳腺浸润性癌的一种特殊类型，约占所有乳腺浸润性癌的4%，好发于围绝经期和绝经后女性［1］，本组中61.2%的患者为50岁以上，大多数属于绝经期女性。MBC患者的临床表现并不明显，多因体检发现或临床触及肿块就诊。MBC细胞外间质内有大量黏液，根据黏液腺癌成分不同，MBC可分为PMBC和MMBC，其中MMBC通常含有浸润性导管上皮成分，本组20例MMBC中，除黏液腺癌成分外，10例含有浸润性导管癌成分，9例含有导管内癌成分，1例同时合并有浸润性导管癌和导管内癌成分。

MBC一般生长缓慢，多呈膨胀性生长，在影像学上表现出一定的良性特征而容易误诊为良性病变［9-10］。本组49例MBC患者病灶中，27.6%的PMBC和20.0%的MMBC肿块形态规则，边缘完整，表现为类圆形或椭圆形；44.8%的PMBC和20.0%的MMBC边缘呈分叶状，这部分病灶在BI-RADS分类中通常被低估。因此，绝经期女性新发现的此类肿块需加强临床重视。值得注意的是，MMBC组典型的恶性征象即边缘呈毛刺及模糊的显示率明显高于PMBC组，这可能是由于本组中50.0%的MMBC病灶含有浸润性导管癌成分。

本组病例MBC内部回声主要表现为等回声、低回声和混合回声型，38.8%的肿块内部见小囊腔。MBC肿瘤细胞外常伴有大量的黏液成分，大体标本上表现为凝胶样病变，肿瘤切面肉眼可观察到小囊性区域，在镜下表现为细胞巢漂浮在黏液湖中，大量胶样物被纤维分隔，黏液位于细胞外，使肿物内部多呈不均质改变。有研究将PMBC肿块回声分为等回声、低回声和混合回声，结果发现PMBC细胞外黏液成分与超声图像上肿块回声模式存在明显相关性［11］。本研究中PMBC组的混合回声型者所占比例高于MMBC组，也可能是由于PMBC肿块内黏液成分高于MMBC所致。此外，有研究报道，PMBC肿块具有膨胀感，边界清晰，可向脂肪层突出，呈中等近似脂肪回声［12］，本组也有3例PMBC患者的肿块突向脂肪层。因此，超声检查发现围绝经期和绝经后女性患者乳腺肿块内部若见小囊腔或突向脂肪层的类似脂肪回声的肿块，临床上需要警惕MBC可能。

MBC肿块内含有黏液成分，当声束穿过肿块时可能会因回声的过补偿而产生后方增强现象。MBC黏液成分越多，病灶内回声越高，后方回声多增强。浸润性导管癌成分越多，病灶回声越低，更具非特殊型浸润性乳腺癌的恶性征象［13］。本组58.6%的PMBC患者肿块和35.0%的MMBC患者肿块后方回声增强；5例MMBC患者病灶后方回声衰减，但PMBC未见后方回声衰减表现，总体上MMBC组的后方回声衰减显示率高于PMBC组，推测原因可能是MMBC癌细胞外黏液成份较少，癌细胞和纤维组织较多，排列紊乱，声阻抗较大，超声在传播过程中反射和散射较多，从而导致肿块后方回声衰减。当MBC合并其他癌成分时，出现钙化的概率较单纯型明显升高［13］。本组49例MBC患者中27例患者肿块内部见微钙化，但两种亚型的病灶钙化检出率差异并不显著。

在MBC的CDFI特征方面，既往研究显示，由于黏液湖的存在，MBC的血供较非特殊型浸润性癌少［14］；MBC细胞外黏液成分与血流信号呈负相关，肿块内黏液成分越少，血流信号分级越高［11］。本组49例MBC患者病灶中，1例血流分级0级者病理证实为PMBC，5例血流分级为3级者均为MMBC；MMBC的血流分级高于PMBC，可能是由于MMBC肿瘤内黏液成分相对少、肿瘤细胞相对多，从而含有更丰富的肿瘤滋养血管。

在BI-RADS分类方面，49例MBC患者中1例PMBC患者BI-RADS分类为3类；4例MBC患者分为4a类，其中PMBC和MMBC各2例。分析这5例BI-RADS 3/4a类患者的肿块特点，发现除了局部边缘呈分叶状，内部伴有较粗大钙化斑的可疑恶性征象外，大多表现为边界清晰、形态规则/欠规则、平行位生长、后方回声增强等良性肿块超声征象，由此可见其BI-RADS分类被低估。因此，对于围绝经期和绝经后女性新发现的BI-RADS 3/4a类肿块应提醒临床予以重视，必要时活检以排除非典型恶性征象的特殊类型乳腺癌。总体上，MMBC的BI-RADS分类程度高于PMBC，可能与MMBC表现出更多的浸润性生长的组织病理学特性有关。

综上所述，MBC是较少见的乳腺浸润性癌类型，PMBC较MMBC更易表现出良性超声特征，对于围绝经期和绝经后女性患者新发现的BI-RADS 3/4a类肿块应提醒临床予以重视。综合分析乳腺肿块的边缘、内部回声、后方回声及CDFI等超声表现有助于鉴别PMBC和MMBC，从而提高MBC的超声诊断符合率。