后藏地区基层胸痛中心建设的实践与体会

德吉卓嘎 普片 米玛

857000 日喀则市人民医院心内科1，西藏日喀则

857400 日喀则江孜县医院内科2，西藏日喀则

胸痛中心的建设理念

胸痛中心是通过急救系统、导管室、心内科、心脏重症监护室等多学科共同合作，为胸痛患者提供快速、准确的诊断，风险评估与合理的治疗手段，可提升临床对急性冠脉综合征等严重心血管疾病的诊断能力，提高ST 段抬高型心肌梗死、急性冠脉综合征患者抢救成功率与生存率。由此可知，胸痛中心能够为胸痛患者尽快作出诊断，详细评估风险，并有效降低误诊和漏诊的概率，提高临床疗效，降低死亡率，改善患者预后。胸痛中心在缩短救治时间、改善疾病预后、节约医疗资源等方面显现出巨大的优势，建立该中心能够缩短胸痛确诊时间和急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)再灌注治疗时间，减少胸痛患者再就诊和再住院次数，减少不必要的检查和治疗费用，还能够改善患者生活质量和就诊满意度。同时，就地治疗可降低转院率，减轻患者经济负担。胸痛是急诊患者中最常见的急症之一，其中高危胸痛如急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞等起病隐匿，病情发展快，死亡率高。早诊断、早治疗、早干预是救治的关键，能够挽救更多患者的生命。国内心血管病是第一死因，其中心肌梗死相关死亡人数占心血管总死亡人数的50%[1]。近年来，农村心血管病死亡率高于城市水平，并且心肌梗死患者发病后首次就诊地点70%在基层医院[2]。在救治心肌梗死患者过程中，应及时改善其心脏供血，加快再灌注时间。冠心病的发病因素与地理环境、经济发展水平、患者饮食及生活习惯有一定关联性。高原地区居民长期缺氧，体内红细胞增多，导致血液黏稠，血流速度缓慢，心肌长期缺血、缺氧；长期大量饮酒及少动的生活方式等因素会直接或间接地促进高原地区人群冠心病的发生、发展[3]。

胸痛中心最初是为降低急性心肌梗死发病率和死亡率提出的概念，目前其概念已延伸为通过多学科(包括急诊科、心血管内科、影像科、心脏外科、胸外科、消化内科、呼吸内科等相关科室)合作，依据快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗。我国胸痛中心建设理念是以具备直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)能力的医院为核心，为实现此目标，中国胸痛中心认证标准共包含五大因素：基本条件与资质、对急性胸痛患者的评估和救治、院前急救系统与院内绿色通道的整合、培训与教育、持续改进[4]。急性心肌梗死死亡率较高的原因是总的缺血时间延长，即为胸痛从发病到诊治各环节延迟。患者对疾病认识不足，呼叫延迟，院前急救系统与院内缺乏衔接、启动导管室延迟等因素导致[5]。通过建立院内绿色通道可缩短D2B 时间，在此基础上通过建立区域协同诊疗机制、培训基层医院医护人员、建立快速的转运机制缩短首次医疗接触到血管再灌注时间；通过加强社区人群的健康教育宣传胸痛科普知识，以缩短发病到梗死相关血管的再灌注时间[6]。

建设主要措施

①行政支持：日喀则市人民医院于2017年11月发布正式文件成立胸痛中心及胸痛中心委员会，成立专门组织机构。由院长担任胸痛中心组长。副院长担任行政总监、医务处主任担任医疗总监、相关科室主任担任相应部门的负责人并落实相关职责，从而推动胸痛中心建设。②整合医疗资源：院内以心内科、急诊科、放射科、检验科、呼吸科、胸外科等相关科室成立胸痛救治团队，采用多学科协同救治的模式，优化诊疗流程，规范诊疗标准，畅通了院前、院内的绿色通道，使高危急性胸痛患者得到及时救治，为其提供了高效、便捷、最佳的治疗途径和方案。③优化流程：在医院入口、交通要道、门急诊大厅等位置均要使用藏汉两种语言的标牌，以便于指引医院各个角落的胸痛患者到胸痛中心诊治，并且以先就诊后收费、胸痛优先的原则简化就诊程序，在分诊、收费、化验、药房等处设置了胸痛患者优先的标识，以节约就诊时间。④搭建联络平台：构建了覆盖全院、全市18 个县医疗机构的微信公众号信息平台，定期将信息共享，做好微信公众号指导，做到急救患者信息先到、患者再到。120 急救车上有谈话设备，缩短评估时间，保证心肌梗死患者能够在第一时间使用绿色通道，使院前急救无缝衔接。⑤绩效激励：专门设立胸痛中心建设奖励机制，根据胸痛例数及质控结果设制绩效分配，提高相关科室工作的积极性，以推动胸痛中心建设。⑥加强基层培训：通过开展珠峰医学论坛有计划、全方位、有序地推进胸痛中心培训，覆盖医院全员、县乡镇网络卫生院，采用多种方式对各基层医院及工作人员展开胸痛相关知识培训，提高工作人员的业务能力。⑦加大宣传：用藏汉两种语言制作胸痛宣传视频、宣传书籍，并通过健康讲坛节目、120心肌梗死救治日开展义诊等方式大力宣传胸痛中心，扩大知识面的普及，让更多的人了解胸痛中心成立的意义和作用。⑧人才培养：通过进修学习及请来心血管介入专家的方式提高本院医生的介入技术水平，并组建心血管介入团队，在胸痛中心提供急诊介入24 h诊疗服务，提高心肌梗死溶栓及再灌注治疗效果，为患者治疗首选急诊PCI，优化急救流程，降低胸痛患者的死亡率。

成 效

胸痛中心体现“时间就是心肌”“时间就是生命”：月平均完成首份心电图时间为5.67 min；获取肌钙蛋白报告时间控制到18.9 min；经救护车入院STEMI患者院前远程心电图传输比例为90%；再灌注时间窗(12 h)以内到达的STEMI 患者早期再灌注治疗溶栓或PCI 的比例达100%；进入胸痛中心大门到堵塞血管开通的时间为50～130 min，虽然没有达标但再灌注时间明显缩短。

STEMI 患者及时得到了再灌注治疗：2018年5月-2020年9月日喀则市人民医院胸痛中心共接诊胸痛患者968例。其中包括STEMI患者50例，男46例，女4例，年龄26～83岁，以上患者通过胸痛中心的诊治流程接受治疗后，及时得到冠脉介入或溶栓治疗，22例NSTEMI和不稳定性心绞痛患者能够按照危险分层进行紧急介入、择期介入和保守治疗。

死亡率减低：以上心肌梗死患者中仅有3 人因出现心肌梗死相关并发症而死亡，较胸痛中心建设之前的死亡率明显降低。

转院率下降：急性心肌梗死患者不再需要转院，可以直接在本院接受溶栓或冠脉介入的再灌注治疗。

讨 论

胸痛中心的建设可显著缩短胸痛患者的确诊时间和再灌注治疗时间，同时也使患者的住院时间大大缩短，减少了患者再就诊、再住院次数和一些不必要的检查费用，改善了患者的生活质量，提高了患者就诊的满意度。传统医学中，胸痛患者从接诊到治疗涉及的环节较多，科室部门较多，时间较长，容易延误救治时间，产生许多不良后果，甚至导致医疗纠纷的发生。而与传统住院相比，胸痛中心采用了快速、标准、便捷的诊断方案，在多学科的协作下，为胸痛患者提供更快和更准确的评估，而医疗费用只有传统住院治疗的一半。由此可见，建立胸痛中心对于提高胸痛患者就诊体验和就诊效率有着极为关键的作用。

本研究结果显示：成立胸痛中心后，日喀则市人民医院医护人员对胸痛患者的鉴别、诊治、急救等方面的认识程度有明显提高，并带动县级医疗单位对胸痛患者的诊治更加规范化[7]。基层医院急诊胸痛中心的成立，有效提高了患者的急救意识，将患者的术前相关流程简化，建立绿色通道，缩短心脏再灌注时间，减小心肌坏死的面积，降低STEMI 患者死亡率[8]。胸痛中心建设的目标是在最短时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗[9]。而在藏区由于基层医院的救治延误，救治再灌注比例低，对高危胸痛的认识不足，救治条件及救治方法不规范，以及由于路远而延误救治时间，农牧区根据畜牧条件原因群居时间少，以分散流动转移为主[10]。后藏地区18 个县中仅有白朗县、南木林县、通门县能够保证转运时间，而其余县离市区距离较远，而不能在120 min 内转运至市区医院，因此，各县级医院通过常规开展心电图检查，若条件允许可通过配置远程心电图传输系统第一时间得到心电图诊断，配置床旁心肌标志物检测仪来初步建设胸痛单元、开展常规的溶栓治疗再转运至市级医院(日喀则市人民医院)是缩短心肌梗死患者首次医疗接触到再灌注时间的最好方法，当然由于语言沟通障碍、受教育程度、民族传统习惯等因素制约着相关工作的进展，因此，要加大培训及宣传力度、规范胸痛诊治流程，显著提高急性心肌梗死患者的抢救成功率，改善预后，降低死亡率。高红星等[11]在研究中对地处边疆少数民族地区在根据国家胸痛中心建设标准进行建设的具体情况进行了分析和总结，指出边疆少数民族地区建立胸痛中心时，应紧密结合地域及自身实际，通过建立区域协同救治体系以最大限度地缩短救治时间。而胸痛中心在建成后均发挥了极为重要的临床作用。这一结果与本文研究所得出的结论一致。

综上所述，成立基层胸痛中心后，能够全面、细致地救治急性心肌梗死患者，改善患者预后，促进患者康复，降低其死亡率，值得临床推广。