自体富血小板纤维蛋白（PRF）治疗宫腔粘连专家共识

中国人体健康科技促进会妇科内分泌和生育力促进分会中国女医师协会输血专业委员会

1 共识背景 宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）又称为Asherman综合征（asherman syndrome，AS），是一种由于子宫内膜基底层部分或大面积损伤，子宫肌壁相互粘连，致使子宫颈管、子宫腔部分或全部闭塞的妇科常见宫腔疾病，表现为月经过少、闭经、痛经、不孕、流产或反复妊娠失败[1-2]，严重危害女性生育功能，影响女性生殖生理及身心健康[3]，通常治疗效果不佳。随着宫腔手术量增长，IUA在我国的发病率居高不下。IUA通常继发于外科手术的创伤性损伤，如刮宫术、剖宫产术、肌瘤剔除术等。目前，临床上通常采取宫腔镜宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesion，TCRA）治疗IUA，其目的是恢复宫腔的正常解剖结构，治疗上述症状并改善生育力，但IUA的复发仍然是TCRA面临的主要挑战。临床上有其他几种方法也被用来减少IUA的发生和复发[4-6]，包括宫内节育器、Foley's导管插入术、球囊支架置入术、性激素治疗、透明质酸凝胶和羊膜移植等，但仍不能完全恢复患者的月经和生育功能，尤其是重度IUA术后再粘连率高，妊娠成功率较低。

文献报道第一代血小板衍生物富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）用于治疗宫腔粘连并取得一定效果。但PRP液体的物理性状是其应用于宫腔粘连的短板[7-11]。自CHOUKROUN及其同事于2001年制备第一例富血小板纤维蛋白（platelet rich fibrin，PRF）以来，研究人员就对其临床应用、生物学作用、各种制备技术改进和优化进行了深入研究[12-15]。PRF作为一种外科生物添加剂，通过抽取患者自体血液而不使用任何其他抗凝血酶或抗凝剂等添加剂而制备[16-18]。近年来，PRF以其制备过程简单，高效修复受损组织等特点，已被广泛用于各种医学领域，如软组织修复[19-24]、难治性创面愈合[25-28]及整形组织修复[29-32]等。随着PRF在组织修复领域的广泛应用，研究者开始探索将PRF应用于子宫内膜修复[33]。在一项评价自体PRF治疗宫腔粘连性不孕症的有效性与安全性研究中，研究者在行TCRA的宫腔粘连并排除其他不孕因素的患者宫腔置入自体PRF进行辅助治疗。结果发现 PRF的使用与子宫内膜修复高度相关，其在促进内膜生长和改善妊娠率方面具有优势，TCRA联合宫腔置入PRF是治疗宫腔粘连性不孕症安全且有效的方法[34]。

但现阶段国内外对PRF治疗IUA的研究资料仍然有限，缺乏大样本量随机对照试验的研究证据，而且疾病严重程度、患者年龄、纳入/排除标准、PRF的制备方法、剂量、应用频率和次数、对照组的选择、评价方式等多种因素均可能导致临床治疗效果差异较大。本共识基于专家经验和现有医学证据为医护人员在妇产科IUA治疗的临床实践中规范化应用PRF提供指导意见。本共识的制订以现有文献证据和临床实践数据为基础，医疗实践中在实施干预措施时仍需考虑患者的疾病特征和个人意愿等因素。

本共识标识的推荐等级：A：有良好和连贯的科学证据支持；B：有限的或不连贯的证据支持；C：主要根据专家共识。随着临床诊疗方法的提高和循证医学证据的完善，本共识也将不断修订更新。

2 PRF治疗宫腔粘连机制

2.1 PRF的生物学特点：现有PRF制备方案中，是将血液采集后立即离心。当将新鲜血液采集到没有抗凝剂的玻璃或玻璃涂层塑料管中时，凝血级联反应便立即开始。在离心机中，血液凝结和血液细胞成分分离两个过程同时发生。即在离心力作用下，密度相对较高的红细胞沉降到管的底部，而密度相对较低的白细胞、血小板和血浆及其他凝血因子则被推向试管顶部；同时发生的另一种过程是由于血液缺乏抗凝剂而导致的血液凝固。

PRF提供了组织工程基本的三要素：细胞、生长因子和生物学活性组分，这对再生疗法和各种软组织缺损后伤口愈合具有积极作用。发挥PRF生物学活性的主要成分是血小板，血小板内包含α颗粒、致密颗粒和糖原颗粒。 α颗粒因包含各种生长因子而有助于创面愈合。生长因子主要包括血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子β（TGF-β）、血管内皮生长因子（VEGF）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、表皮生长因子（EGF）等[16，35]。各类生长因子到达靶细胞后，与跨膜受体结合并激活各种胞浆内蛋白，激活胞内相关的基因表达，从而影响细胞的有丝分裂或胶原蛋白的产生[17-18]。PRF利用纤维蛋白原缓慢重塑三维支架结构网织血小板和持续释放各种生长因子，是PRF介导的生物学效应的原因。

2.2 PRF中生长因子作用机制：PRF中包含100多种生物活性分子，如前所述，主要包括PDGF、TGF-β、 IGF-1、VEGF和EGF等，这些生长因子各自在组织再生中具有特定作用。PDGF是细胞迁移、增殖和存活的重要调节剂。TGF-β是多种细胞增殖的激活剂，构成所有细胞因子中最强大的纤维化剂，它在诸如胶原蛋白和纤连蛋白的基质分子合成中起着重要作用。IGF-1在伤口愈合中起着积极的作用，是大多数细胞增殖和分化的正向调节剂，也起到细胞保护剂的作用。VEGF是促进组织血管生成、刺激新生血管形成，并将营养物质及血液传送至受损区域最有效的生长因子。总之，这些生长因子在子宫内膜损伤后对子宫内膜上皮细胞的增殖、迁移和血管生成等起着关键作用，使再生的子宫内膜具有正常的组织学结构。除此之外，PRF同样具有促进子宫内膜基质细胞增殖的作用，有利于子宫内膜的再生修复[36]。

2.3 抗炎与抑菌的作用机制：PRF内含有高浓度的白细胞。与全血相比，PRF包含97%的血小板和50%的白细胞，根据患者白细胞计数不同，富白细胞的PRF中白细胞比例最高可达到50%左右。中性粒细胞和巨噬细胞是首先出现在受伤部位的细胞，通过分泌免疫调节细胞因子（IL-1β、IL-6、IL-14、TNF-α等）预防感染及调节免疫，它们的作用还包括吞噬碎屑、微生物和坏死组织，从而促进组织再生和创面愈合。另外，血小板分泌抗菌活性多肽，在机体的炎症反应和感染控制方面起着重要的作用。BAYER等还首次发现在人角质形成细胞中，PRF诱导了hBD-2的表达，hBD-2是治疗慢性和感染伤口所必需的抗微生物剂[37]。

2.4 PRF三维网状结构：从宏观上看，PRF主要由黄色纤维蛋白体和末端红细胞基底部组成，中间有富含血小板的白膜层。在显微镜下，它构成了由纤细的、柔性的、成熟的和致密的聚合纤维蛋白链组成的三维结构。三分子纤维蛋白等边连接的方式使其弹性更好，为细胞迁徙提供结构基础，可作为新生细胞迁移爬行的生物活性支架，尤其有利于子宫内膜的移行再生。而且，PRF在生理性凝血情况下聚合，导致纤维蛋白网内捕获的细胞因子增加，这些分子被固定在纤维蛋白网中，仅在发生瘢痕基质重塑时才释放。同样，由于这种内在固有的捕获，即使当压缩凝胶以形成膜时，细胞因子也不会在渗出液中丢失，而是保留在膜内。由于PRF允许细胞因子缓慢地存储和释放，从而确保了生长因子的释放可以长期保持恒定（最长可达28天）[38]。

3 适应证和禁忌证

3.1 适应证：本共识中自体PRF适应证为各种原因导致的宫腔粘连。IUA诊断方法使用宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[39]推荐的宫腔镜检查，该共识认为宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度，是诊断IUA的准确方法，有条件应作为首选方法。对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，推荐应用PRF作为其宫腔粘连分离手术中辅助治疗手段（推荐等级C）。

3.1.1 预防性放置适应证：

（1）计划生育相关手术（负压吸引术、钳刮术、清宫术、宫腔镜下胚物取出术、取环术）患者有生育要求，既往≥2次宫腔操作史者术中；

（2）稽留流产术中；

（3）子宫畸形矫正术中及术后；

（4）宫腔镜下黏膜下肌瘤电切术及子宫内膜息肉电切术术中；

（5）对宫腔操作后发生宫腔粘连存在顾虑，要求积极保护内膜功能者。

3.1.2 治疗性放置适应证：

（1）有生育要求，合并下列情况之一者：①宫腔、宫颈粘连；②薄型子宫内膜（辅助生殖中子宫内膜厚度小于7 mm）；③不明原因不孕患者排卵周期子宫内膜最大厚度小于7 mm；④体外受精（in vitro fertiliaztion，IVF）反复种植失败者（≥2次）；⑤复发性流产；⑥既往宫腔操作史合并月经量减少或闭经，考虑子宫因素，已除外其他病因（如中枢性因素、卵巢功能下降、排卵障碍等因素）引起者。

（2）月经量明显减少（减少≥50%）或闭经，考虑子宫因素，已除外其他病因（如中枢性因素、卵巢功能下降、排卵障碍等因素）引起者，影响患者生活，治疗意愿强烈。（推荐等级C）

3.2 禁忌证

（1）生殖器官炎症，如子宫内膜炎、子宫肌炎、阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、急慢性盆腔炎、生殖道结核、性传播疾病等，未经治疗及未治愈者；

（2）全身感染性疾病急性阶段；

（3）凝血功能异常，如血小板功能障碍综合征、严重的血小板减少症患者；

（4）血液系统恶性肿瘤及生殖系统恶性肿瘤；

（5）常子宫出血未除外子宫内膜病变者；

（6）体温高于37.5℃；

（7）心、肝、肾衰竭急性期及其他不能耐受手术者。

4 制备

4.1 患者采集PRF前进行如下检查：生命体征、血常规（要求血小板计数≥150×109/L）、凝血功能检测、血清四项（乙型肝炎表面病毒、丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体抗体、人免疫缺陷病毒抗体 ）等。

4.2 采血试管（使用前进行高压灭菌）贴标签，做好患者标识，包括但不限于：姓名、年龄、科室、住院号或门诊号、制备时间等。最后将试管进行紫外线照射消毒，消毒时间15～30 min（放入专用离心机消毒15 min，使用其他紫外消毒方法为30 min）。

4.3 使用4.2中标记好的10 mL无菌玻璃管或有玻璃涂层的无菌硬质塑料管从患者肘静脉采集2管，共20 mL的非抗凝血液。采血可在输血科专用采血治疗室进行。

4.4 采血后即刻离心（15 s内），使用PRF制备专用离心机（变速离心机）将血液以平均离心力200 g离心15 min；若使用普通离心机，以离心力400 g离心10 min[34]。不同离心机可使用离心力和离心转数换算公式进行计算（G=1.11×10-5×R×(rpm)2，其中，G为离心力，一般以重力加速度g的倍数来表示；rpm为转速，单位为转/min；R为离心转子半径，单位为cm）。离心后，试管中的血液被分为三层。顶层为贫血小板血浆，中部为PRF，基底部为少许红色红细胞凝块。

4.5 含PRF的采血试管送至手术室，由术者在手术床旁使用无菌镊将PRF从试管中取出，并用无菌剪去掉基底部红细胞凝块部分，得到2份体积为1.5～2.0 mL 的PRF，立即放置宫腔使用。此采集制备及使用过程建议在1 h内进行。（推荐等级C）

由于PRF采集过程中处于无菌环境，试管中不包含外部添加剂并且是患者自体血液，因此PRF的形成方式完全是生理性的， 此方法获得的PRF可以直接应用于临床。

5 用法及用量

5.1 用法

5.1.1 放置时机：宫腔操作术中或月经干净后排除妊娠后放置。

5.1.2 放置次数

（1）预防性放置：建议在非月经期放置1～3次；

（2）治疗性放置：建议连续放置3个月经周期，每周期的非经期放置2次，放置间隔1～2周。（推荐等级C）

关于PRF的用量尚无统一标准，现有研究证据[34，36]显示，PRF治疗宫腔粘连每次置入量为20 mL全血制备的PRF较为常用，能取得较满意疗效（推荐等级C）。建议PRF 制作后即刻使用，不推荐将患者血液贮存后用于后期制备PRF并应用于临床（推荐等级B）。

5.2 治疗过程：使用无菌镊夹住制备好的PRF，根据探针探得的宫腔深度，用无菌镊子沿宫颈管将PRF缓慢置入距子宫底1～2 cm处，撤出无菌镊子的过程中密切观察，避免PRF随之脱落。手术结束后嘱患者平卧十分钟。预防或治疗周期结束后，行宫腔镜检查治疗效果，对于疗效满意且有生育要求的患者建议尝试妊娠，妊娠方式可选择自然妊娠或人工辅助生殖。

5.3 术后随访：预防性或治疗性放置期间每月门诊随访，完成全部放置周期后每1～3月门诊或电话随访，建议持续12个月。随访内容包括妊娠情况、月经量及经期、症状及卵泡期经阴道多普勒超声评估宫腔形态及子宫内膜厚度等。若随访中患者再次出现经量少，或超声提示再粘连，建议患者行宫腔镜检查，必要时手术治疗，可再次使用PRF放置治疗。

注意事项：放置PRF后不做剧烈运动，不论是预防性还是治疗性应用PRF，为减少感染，治疗过程中一个月内避免性生活，避免盆浴，出现阴道出血、排液、发热、腹痛等症状，随诊。

6 不良事件处理 应及时记录全身及局部的不良事件，如子宫穿孔、发热、腹痛、盆腔炎、阴道分泌物增多等，根据2017美国卫生及公共服务部制定的常见不良反应评价标准（CTCAE）5.0版[40]进行分级，并给予相应处理。

7 安全性评价

7.1 PRF 制备环节的安全性：PRF来源于自体全血，仅经过短时间的体外离心处理后就应用于体内，不存在免疫排斥或疾病传播的风险，安全性良好。

7.2 宫腔粘连领域应用的安全性：在PRF治疗宫腔粘连的过程中，目前尚无腹痛、发热、盆腔炎等不良反应的报道，暂无明确证据表明其有免疫排斥、疾病传播等风险。

8 结束语 应用PRF治疗子宫粘连，可以缓解子宫内膜粘连程度，改善内膜功能，促进子宫内膜组织修复，减少药物用量。应用PRF治疗时，应严格掌握指征，选择合适的患者，正确掌握使用方法，以达到最佳临床应用效果。

本共识参考了国际、国内最新文献，同时结合国内实际情况，提供我国在治疗宫腔粘连中规范使用PRF的参考意见。

另外，PRF在治疗宫腔粘连的最佳剂量、治疗次数、PRF中白细胞、血小板的最佳比例等问题，目前仍未完全确定，还需要更多进一步的基础与临床研究，本共识也会在以后根据新的研究结果数据进行更新。

特别说明 基于现有的临床证据以及专家讨论的内容，共识小组认为本共识在临床实践中还需要特别注意以下两点：（1）患者自身的生理及病理特征可能影响PRF的治疗效果，因此应用PRF时须作为重点影响因素加以考虑和权衡。（2）由于PRF的适应证的选择、医师的临床经验以及患者的意愿密切相关，因此在临床决策过程中本共识仅作为学术指引供使用者参考。

利益冲突 本共识的制订过程中，无相关利益冲突。

共识顾问：夏恩兰教授（首都医科大学附属复兴医院）

本共识专家委员会由全国各地91名妇产医学和输血医学专家组成，专家名单如下（并列共识第一作者，以姓氏笔划为序）：

于淑红 （烟台毓璜顶医院）、卫兵 （安徽医科大学第二附属医院）、马兰 （宁夏回族自治区人民医院）、马宁 （首都医科大学附属复兴医院）、马俊旗 （新疆医科大学第一附属医院）、马海梅 （清华大学附属北京清华长庚医院 清华大学临床医学院）、马唯 （首都医科大学附属潞河医院）、王素敏 （南京医科大学附属南京市妇幼保健院）、王莹 （浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院）、王晓宁 （吉林大学第一医院）、王新华 （航天中心医院 北京大学临床医学院）、车辑 （首都医科大学附属北京安贞医院）、石钢 （四川大学华西妇女儿童医院）、白文佩 （首都医科大学附属北京世纪坛医院）、冯力民 （首都医科大学附属北京天坛医院）、冯云 （云南省第一人民医院）、吕雯 （浙江省立同德医院）、朱明艳 （沈阳医学院附属中心医院）、朱前勇 （河南省人民医院）、任慕兰 （东南大学附属中大医院）、刘冰 （吉林大学第一医院）、刘晓艳 （复旦大学附属妇产科医院）、刘效群 （河北生殖妇产医院）、关菁 （北京大学人民医院）、江咏梅 （四川大学华西第二医院）、池余刚 （重庆市妇幼保健院 重庆医科大学附属妇女儿童医院）、许慧 （应急总医院）、孙巍 （北京大学肿瘤医院）、李小飞 （首都医科大学附属北京友谊医院）、李艳 （首都医科大学附属北京世纪坛医院）、李晓冬 （河北医科大学第一医院）、李晓娟 （兰州大学第二医院）、李翠莹 （空军特色医学中心）、杨慕坤 （首都医科大学附属北京世纪坛医院）、肖雁冰 （遵义市妇幼保健院）、应小燕 （南京医科大学第二附属医院）、汪清 （复旦大学附属妇产科医院）、张可莹 （首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院）、张亚南 （首都医科大学附属北京天坛医院）、张军 （首都医科大学附属北京安贞医院）、张红梅 （南京市江宁医院）、张秀辉 （沧州市人民医院）、张凯 （天津医院）、张学慧 （天津医科大学肿瘤医院）、张信美 （浙江大学医学院附属妇产科医院）、张慧英 （天津医科大学总医院）、张蕾 （首都医科大学附属北京朝阳医院）、陈凤 （内蒙古自治区人民医院）、陈勍 （中山大学孙逸仙纪念医院）、陈维媚 （福建医科大学附属龙岩第一医院）、陈蓉 （北京协和医院）、陈麟凤 （首都医科大学附属北京世纪坛医院）、林忠 （广西壮族自治区生殖医院）、周应芳 （北京大学第一医院）、周雪莲 （重庆市大足区人民医院）、郑英 （南方医科大学第三附属医院）、孟祥红 （解放军总医院第八医学中心）、孟跃进 （郑州大学第二附属医院）、赵仁峰 （广西壮族自治区人民医院）、赵率红 （首都医科大学附属北京世纪坛医院）、赵淑萍 （青岛市妇女儿童医院）、郝增平 （首都医科大学附属北京友谊医院）、荣风年 （山东第一医科大学第一附属医院）、胡文静 （南京市妇幼保健院）、胡红兵 （华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院）、胡锋兰 （华中科技大学协和深圳医院）、段华 （首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院）、姚洁 （首都医科大学宣武医院）、贺雪花 （山西白求恩医院）、袁瑞 （重庆医科大学附属第一医院）、耿凌云 （首都儿科研究所附属儿童医院）、夏爱军 （西安大兴医院）、顾蓓 （首都医科大学附属北京世纪坛医院）、徐琳 （昆明同仁医院）、凌斌 （中日友好医院）、高永星 （东南大学附属中大医院）、高婷 （中国科学技术大学附属第一医院）、郭银树 （首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院）、唐帅 （陆军军医大学第一附属医院）、黄吉娥 （贵州医科大学附属医院）、黄晓武 （首都医科大学附属复兴医院）、黄敏 （西藏自治区人民政府驻成都办事处医院）、龚萍 （首都医科大学附属北京世纪坛医院）、崔广霞 （首都医科大学附属北京世纪坛医院）、符淳 （中南大学湘雅二医院）、康毓芝 （陕西省肿瘤医院）、葛艳玲 （北京积水潭医院）、舒静 （浙江省人民医院）、谢珏 （浙江大学医学院附属第一医院）、蒋国庆 （北京华信医院）、潘健（《临床输血与检验》杂志编辑部）