国际类风湿磁共振成像评分系统对类风湿关节炎疾病活动度的评估价值

葛小平

复旦大学附属中山医院青浦分院放射科，上海 201700

类风湿关节炎(RA)是一种自身免疫性疾病，其致病机制尚不清楚，RA是导致关节畸形、患者丧失劳动力的主要原因。高活动度RA疾病进展迅速，而正确评估RA疾病进展程度，在指导疾病治疗、改善患者预后中具有重要意义[1-2]。滑膜炎是RA早期最主要的改变，随着疾病的不断进展，炎性滑膜组织与软骨下骨接触，导致骨侵蚀破坏[3-4]。磁共振成像(MRI)具有组织分辨率高、检查无辐射等优势，其能清晰显示患者腕关节滑膜炎、骨侵蚀及骨髓水肿状况，随着国际类风湿MRI评分系统(RAMRIS)相关标准的制订，实现了对RA的MRI量化[5]。目前，有研究表示，MRI在RA早期诊断中具有良好的效能[6]。但关于腕关节MRI量化指标在判断RA疾病活动度中的研究报道较少。本研究旨在分析腕关节MRI量化指标在反映RA疾病活动度中的效果，以期为临床RA疾病活动度监测提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2019年1月至2021年1月收治的97例RA患者作为研究对象，其中男40例，女57例；年龄36～63岁，平均(51.12±7.46)岁；病程4个月至6年，平均(2.69±0.46)年。纳入标准：患者均符合2010年美国风湿病学会(ACR)与欧洲风湿病防治联盟(EULAR)颁布的RA分类及评分标准，确诊为RA[7]；手腕部有不同程度的肿胀；具备完整的腕部MRI检查资料；临床资料完整。排除标准：合并其他急慢性炎症；合并恶性肿瘤及结核病。

1.2方法

1.2.1MRI扫描仪器及参数设置 (1)扫描仪器为GE公司1.5 T MRI，腕关节线圈。(2)扫描方式：患者取俯卧位，将手臂伸直置于头上方，手掌朝下，与线圈密切接触。扫描序列包括：冠状位T2WI fs FRFSE、冠状位T1WI、FSE、冠状位3D fs FSPGR。后行增强扫描：经静脉注射对比剂(钆喷替酸葡胺)，行冠状位3D fs FSPGR扫描。扫描序列及参数：T2WI fs FRFSE，FOV为280 mm×280 mm，TR为2 500 ms，TE为85.2 ms，矩阵256×192；T1WI，FOV为280 mm×280 mm，TR为300 ms，TE为14.7 ms，矩阵512×256；FSE，FOV为280 mm×280 mm，TR为300 ms，TE为14.7 ms，矩阵512×256；3D fs FSPGR，FOV为260 mm×260 mm，TR为21.5 ms，TE为3.7 ms，矩阵256×192。

1.2.2腕关节MRI影像学指标评分方法 参照RAMRIS[8]对腕关节MRI影像特征进行定量评估。评估项目包括滑膜炎、骨侵蚀、骨髓水肿。滑膜炎：无强化或无明显强化计为0分；强化范围达滑膜总体积或厚度的1/3，轻度滑膜炎计为1分；强化范围达滑膜总体积或厚度的2/3，中度滑膜炎计为2分；滑膜全层强化，重度滑膜炎计为3分。根据滑膜增生强化程度对3处腕关节、4处掌指关节进行半定量分级，3处腕关节最高计9分，4处掌指关节最高计12分。骨侵蚀：无侵蚀计为0分；骨侵蚀体积占评价骨体积的1%～10%计为1分；骨侵蚀体积占评价骨体积的>10%～20%计为2分；骨侵蚀体积占评价骨体积的>20%～30%计为3分；按该逻辑依次往后计分，其得分为0～10分。对15处腕关节、8处掌指关节进行评分。骨髓水肿：无骨髓水肿计为0分；水肿体积1%～33%计为1分；水肿体积>33%～66%计为2分；水肿体积>66%～100%计为3分。对15处腕关节、8处掌指关节进行评分。

1.2.3分组标准 邀请一名临床工作经验超过5年的风湿免疫科医生，按照疾病活动度评分(DAS28)[9]，对28个关节部位进行轻压触诊，记录患者肿胀关节计数(SJC)、压痛关节计数(TJC)，并联合红细胞沉降率(ESR)计算DSA28得分，将DAS28得分<3.2分者纳为低活动度组(47例)，DAS28得分≥3.2分者纳为高活动度组(50例)。

1.2.4临床资料收集 收集患者性别、年龄等一般资料，以及抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)、C反应蛋白(CRP)等检验资料。

2 结 果

2.1不同疾病活动度患者临床资料比较 高活动度组患者外周血抗CCP抗体及CRP水平均高于低活动度组患者(P<0.05)，两组性别及年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同疾病活动度患者临床资料比较或n/n)

2.2不同疾病活动度患者腕关节MRI影像学指标得分比较 高活动度组腕关节MRI滑膜炎、骨侵蚀、骨髓水肿得分及RAMRIS总得分均高于低活动度组(P<0.05)。见表2。

表2 不同疾病活动度患者腕关节MRI影像学指标得分比较分)

2.3RA患者腕关节MRI影像学指标得分与其DAS28得分的相关性分析 相关性分析提示，RA患者MRI骨侵蚀、骨髓水肿、滑膜炎得分及RAMRIS总得分与DAS28得分均呈正相关(r=0.557、0.455、0.514、0.449，P<0.05)。

2.4腕关节MRI影像学指标得分在判断RA疾病活动度中的价值分析 绘制ROC曲线发现，腕关节MRI影像学指标包括滑膜炎、骨侵蚀、骨髓水肿得分以及RAMRIS总得分在判断RA活动度中均具有良好的效能，其中骨侵蚀得分在判断RA活动度中的效能最高，其曲线下面积(AUC)为0.850(95%CI：0.769～0.928)。见表3、图1。

表3 腕关节MRI影像学指标得分在判断RA疾病活动度中的价值分析

图1 腕关节MRI影像学指标得分判断RA活动度的ROC曲线图

3 讨 论

处于高活动度的RA患者疾病进展迅速，需及时采取相关治疗措施，减缓疾病进展，在RA病情的长期监测中，疾病活动度是判断RA病情是否处于活动状态，是否需要调整用药的重要指标[10]。

类风湿因子是判断RA疾病活动度的常用指标，但研究发现，类风湿因子判断疾病活动度的灵敏度及特异度均较低[11]。众所周知，炎性细胞浸润，滑膜血管翳所导致的滑膜、软骨及软骨下骨质的破坏是RA最主要的病理改变[12]。故通过影像学手段观察患者滑膜、软骨及骨质病变程度，也是诊断和判断RA疾病活动度的有效手段。相比于X线、超声等影像学检查，MRI能清晰显示滑膜增厚、骨髓水肿及关节面侵蚀情况，是临床诊断RA并判断RA病情的常见影像学方式[13]。

MRI具有多序列、多参数成像特点及较高的软组织分辨率，是目前诊断RA的重要方法。近年来，RAMRIS关于RA患者MRI影像表现的半定量化标准实现了对RA患者腕关节MRI表现的半定量评估[12]。RAMRIS是一种通过腕关节MRI诊断RA严重程度的评分方法，其分别对滑膜炎、骨侵蚀以及骨髓水肿进行定量，该评分方法可信度高。孙文静等[14]研究发现，MRI半定量法滑膜评分分级与RA患者血清类风湿因子水平及外周血抗CCP抗体水平呈正相关，在判断RA病情中具有一定的价值。

本研究利用DAS28评估RA患者疾病活动度，将97例RA患者分为高活动度组与低活动度组，比较后发现，高活动度组腕关节MRI影像学指标滑膜炎、骨侵蚀、骨髓水肿得分以及RAMRIS总得分均较低活动度组高(P<0.05)。说明高活动组滑膜炎、骨侵蚀以及骨髓水肿等问题较低活动组更为严重。相关性分析提示，腕关节MRI影像学指标滑膜炎、骨侵蚀、骨髓水肿得分以及RAMRIS总得分与RA患者DAS28得分均呈正相关，表明腕关节MRI影像学指标得分在反映RA活动度中具有良好潜能。

为验证RAMRIS在判断RA患者疾病活动度中的具体价值，本研究绘制了ROC曲线，结果提示，腕关节MRI影像学指标包括滑膜炎、骨侵蚀、骨髓水肿得分以及RAMRIS总得分在判断RA活动度中均具有良好的效能，其中骨侵蚀得分在判断RA活动度中的效能最高，其AUC为0.850(95%CI：0.769～0.928)。骨侵蚀在MRI上表现为骨皮质不连续，关节面边缘出现不规则小型骨质缺损，MRI在诊断骨侵蚀破坏中的灵敏度较高。且有研究表示，MRI骨侵蚀得分与滑膜炎得分呈正相关，RA骨侵蚀病灶如有炎性滑膜组织则可出现强化，即血管翳可引起关节软骨及软骨下侵蚀破坏[15]。

综上所述，腕关节MRI影像学指标包括滑膜炎、骨侵蚀、骨髓水肿得分以及RAMRIS总得分在评估RA患者疾病活动度中均具有良好的效能，可作为临床监测RA疾病活动度的有效手段。