医疗损害赔偿责任中因果关系认定问题研究

张婷婷 卞程程

长春工业大学，吉林 长春 130012

一、问题的提出

近年来，如何平衡和维护医患利益是全社会关注的一项热点课题。因果关系是医疗损害责任构成中的一个要件，也是医疗纠纷案件审理中责任判定的核心问题，其反映的是患者医疗损害后果是否由医疗机构的违法行为造成的。然而在我国实践当中，医疗损害因果关系的认定是个十分复杂的专业问题，且难以避免主观色彩，因此医疗纠纷案件审理的重心更偏向医疗过失行为或损害结果上，因果关系认定的环节常常被忽视，说理性不强。因此在医疗损害赔偿案件中，如何对因果关系作出客观、正确的认定，决定了医方是否承担赔偿责任和赔偿范围，也决定了医患双方能否合理维护自己的合法权益，对维护和谐有序的医患关系具有重要的作用。

二、医疗损害责任及其因果关系相关概述

医疗损害责任是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，未尽到注意义务，因医疗过失或其他过错对患者造成了人身损害或其他损害，依法应承担赔偿的侵权责任。医疗损害是一种特殊的民事侵权行为，因其医疗诊断具有专业性和诊疗过程中所发生的不确定的风险性，以及患者个体的差异性，医疗损害责任的承担有别于一般侵权责任。

因果关系是医疗损害责任构成中的一个要件，也是医疗损害赔偿诉讼中的核心问题，其反映的是患者医疗损害结果是否由医疗机构的违法行为直接造成的，其中既包括事实判断层面也包括价值判断问题。随着疾病的不断发展演变，实践中越来越涌现出复杂的医疗损害因果关系，如一因多果、多因一果甚至多因多果的复杂情况，如何平衡医患双方之间的利益，合理分配双方所承担责任的大小将成为实践中的一个重大难题。

三、我国司法实践中医疗损害因果关系的认定难题

（一）因果关系认定标准混乱

我国医疗损害责任因果关系的认定采用大陆法系的相关因果关系理论，需要从事实和法律两个层面逐步分析医疗行为与患者损害之间的因果关系。由于我国法律尚未明确医疗损害因果关系的判定方法，导致法官在认定医疗过错与患者损害之间的因果关系时并无统一的标准。

在处理医疗纠纷案件时，过错行为和损害的严重程度更容易引起关注，因为过错行为和损害是因果关系判定的前提条件，并且是客观真实的存在，可以直接依据法律、诊疗报告进行判断，而因果关系的判断则需要一定的法律基础，会涉及到相关的理论学说，实践判定模糊困难。在实践中医疗纠纷的案情多较为复杂，法官在审理过程中会出现因果关系理论运用不明、说理性不强、表述含糊的现象，常常用“有一定因果关系”“可能有因果关系”一带而过，或者使用“酌定”这样的措辞，甚至对因果关系的分析避而不谈，抑或将过错行为和因果关系混为一谈，使其代替因果关系的判断。这会导致最终判决中的因果关系认定说理模糊，无法使当事人信服，不利于纠纷的解决。

（二）举证责任分配不均

随着人们对举证责任分配理论不断深入的认识，我国医疗侵权责任因果关系证明责任经历了一个不断变化发展的过程，从立法上来看主要经历了以下三个阶段：第一阶段：1987年1月至2002年3月，我国医疗事故诉讼采取过错责任原则，即实行“谁主张、谁举证”规定。第二阶段：2002年4月《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规定》）第四条第八项规定了举证责任倒置规则。这种过错和因果关系上的举证责任倒置使得医疗机构在医疗损害纠纷中处于不利地位，不仅表现在操作上的生硬，而且导致医疗机构的举证责任负担过重而引发防御性和保守型医疗、促发医疗诉讼泛滥和医疗保险危机的风险。也就是说，举证责任倒置只是将医学不确定所带来的风险的承担者从原告转移至被告，“证据鸿沟”依然存在。［1］第三阶段：2010年7月，原《侵权责任法》（已废止）颁布后采用“以过错责任为原则，以过错推定为例外”的规则体系，完全取消了《证据规定》的举证责任倒置。2017年颁布的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定继续采用过错责任原则，但第四条第二款又规定了患方在提交证据有困难时可以依法通过申请医疗损害鉴定。该条款看似对患者的举证责任做出了缓和处理，但依然无法改变举证责任一边倒的困境，即使出具鉴定结果也无法确定原告所主张事实，原告依然要承担败诉的后果。从这三个阶段可以看出，我国对医疗损害证明责任的问题一直处于摇摆不定的状态。

2020年《民法典》出台，依然坚持并沿袭了《侵权责任法》的过错原则，在这种情况下，过错责任原则的“严格”适用，在一定程度上使患者处于略显不利的地位。面对医患双方知识结构、举证能力、信息资源占有量等方面的巨大差距，患者除了请求医疗机构鉴定这一途径外，很难独自证明医疗损害结果与医疗行为是否存在因果关系，对于原告来说，举证的成本和难度会大大增加，显然会导致医患双方的举证责任失衡。

（三）医疗损害鉴定制度在因果关系认定中的问题

1.法官过于依赖医疗损害鉴定意见。由于医疗行为具有高风险性和复杂性，在实践中患者实际上是难以单独完成举证责任的，在这种情况下，患方需要委托具有法定鉴定资格的医疗机构运用专业知识和现代科技手段对医疗损害结果与医疗行为有无因果关系，以及损害程度等专门性问题做出鉴定，可以说医疗鉴定几乎是医疗损害纠纷案件中的“必由之路”。而法官因医疗知识的欠缺无法对其患者给出的鉴定意见所提出的异议做出正确的判断，往往根据鉴定意见直接判定结论，此种路径依赖造成法官在对因果关系进行判断时很难探究原因力的实质内涵，从而将其径行作为确立责任和分配损害的唯一工具。

2.医疗损害“二元化”鉴定模式并存。原《侵权责任法》及其司法解释（已废止）颁布实施后，在司法实践中，法院已较少地委托医疗事故技术鉴定而是选择医疗损害鉴定。［2］我国医疗损害鉴定分为医学会鉴定和司法鉴定，可鉴定机构呈现二元化状态的问题仍然没有得到根本解决。不同鉴定机构的规模和鉴定能力水平会有所差别，得出的鉴定结果也会有所不同，如果不加限制和管理，医疗损害鉴定的质量难以保证，而司法鉴定结论作为法院审理案件的凭据，就会直接影响到案件处理的结果，影响双方当事人的自身权益。

四、对完善医疗损害中因果关系认定的思考与建议

（一）强化对因果关系分析的说理性

我国医疗损害中的因果关系理论一直是学术界讨论的热点，但实践中应用较少，从当前来看法官运用因果关系认定理论的相关学说的态度还是很谨慎的。在目前我国尚未对因果关系的认定直接做出明文规定的情况下，应该继续依据相关因果关系理论进行判断，严格按照事实和法律两个层次合理分析医疗损害的因果关系。为此法官应该提高自身的法律素养，充分理解因果关系分析的理论和方法，在判决书书写过程中，法官应结合自身法学理论基础，提高对其所运用因果关系理论的部分的说理性，不唯鉴定主义，在必要时可以借鉴因果关系认定的相关学说，但要严格遵循其适用原则和步骤。这一部分更多体现在法律上因果关系的判断，即对法律上的可归责性进行认定，在鉴定意见的基础上，运用法学的基础理论正确分析医疗行为在损害结果中的原因力的大小以及应该承担的责任大小，更能做出清晰明理的判决，使双方当事人信服。

（二）建立举证责任缓和制度

举证责任的意义是当待证事实难以确定时，不利的诉讼后果该如何承担。我国医疗侵权纠纷中患者需要背负全部的举证责任，这对本身处于弱势群体的患方是极不公平的。为了减轻其举证责任，可以考虑在不改变现阶段我国医疗侵权纠纷因果关系举证分配规则下，将举证责任缓和规则作为补充，以此平衡医患双方利益。

举证责任缓和制度是指依据法律的规定，原告因为举证存在困难，无法达到法律要求的证明标准时，可以适当降低原告的证明标准，先由原告承担初步的举证责任，初步事实证据使其证明达到一定程度即可，推定原告已经完成举证责任，再把属于患者的证明责任转换至医方，总体上是对“谁主张谁举证”原则在特定情况下的变通运用，以实现双方合理分担举证责任［3］。它与举证责任倒置不同的是举证责任缓和是双方都需要承担举证责任，而举证责任倒置是将过错倒置给医方进行证明，患方不再承担举证责任。为了有效平衡患者和医疗机构之间的举证能力差别，本文建议在一般医疗侵权案件中依然适用“谁主张谁举证”规则，仅在特定条件下，为减轻患方的举证责任负担再予以适用举证责任缓和制度。举证责任缓和的启动有一个基本的前提，即患方因证明能力缺失、证据的时效性、证明内容的专业性等原因而明显缺乏因果关系证明能力。当患方缺乏足够、直接的证据证明因果关系存在时，司法者可以通过降低盖然性要求减轻患者的举证责任。［4］另外，在举证责任缓和制度之构建中，法官的作用至关重要，法官需要通过自由心证以判断患方举证是否达到“相当程度的盖然性”标准及医方举证是否达到“高度盖然性”标准，亦即由法官决定举证责任是否转移及何时转移。［5］

（三）完善医疗鉴定体制

我国学界对于医疗损害鉴定制度及其重构展开了激烈的讨论，现已对统一医疗损害鉴定制度达成了共识，争议点主要集中在如何进行整合统一。本文对完善我国的医疗鉴定体制提出了以下建议：

1.统一组建鉴定专家库。由于法官面对医疗损害侵权纠纷会遇到比较棘手的损害结果与医疗行为有无因果关系认定等问题，鉴定意见成为了法官判断的主要依据，因此应该提高鉴定机构人员的鉴定水准，保证鉴定意见的专业性。我国医学会鉴定机构已经组成鉴定专家组的形式进行医疗损害鉴定，涵盖各大医院临床经验丰富的专家，能够保证鉴定的公正性。而司法鉴定专家缺乏临床实践经验，对临床知识掌握较少。因此，在医疗损害鉴定逐步一元化趋势下，应该丰富鉴定专家库的人员组成，专家成员的选择不仅需要具备医学鉴定专家，还要适当聘请具有法学、法医学、管理学知识等跨专业领域的专家，为医疗损害鉴定中的其他专业问题提供意见并分析判断，使其进一步保证鉴定结果的客观性、公正性、科学性和有效性，更加贴近实际。［6］

2.统一医疗鉴定标准和管理模式。提高鉴定意见的质量是提高鉴定意见公信力的根本措施，因此应从鉴定流程、鉴定技术规范等角度入手，严格控制医疗损害鉴定意见的质量，减少鉴定差异化。［7］我国医疗水平的差异化体现在经济越发达的地区医疗资源和水平越好，反之经济相对落后的地区越容易出现鉴定水平被质疑的情形。因此针对这种局面，可以在全国范围内制定统一的鉴定标准，提高欠发达地区的鉴定水平，减少不同地区鉴定水平差距过大的问题，增强鉴定结论的公平性。此外，对于全国的鉴定机构制定统一的管理办法和监督体系，明确鉴定机构的资历审核、鉴定人员的资质认定和任免、接受统一单位的监管等事项，使医疗鉴定机构的鉴定水平更加合规化、专业化，既能保证鉴定意见的质量又能帮助法官高效地依据医疗鉴定意见进行责任认定。

五、结语

本文就司法实践中关于医疗损害责任因果关系认定存在的几个难题进行讨论。首先我国法律没有直接明确关于医疗损害因果关系认定的标准，导致法官在因果关系的认定过程中不够明确且存在一定程度的混乱，说理性不强，甚至是一带而过。其次，目前我国法律对医疗损害举证责任采取过错原则，患者需要承担全部的举证责任，对于患者来说诉讼成本和压力过大。最后，在实践中患者大多需要借助专业的医疗鉴定机构对医疗损害结果与医疗行为有无因果关系做出鉴定意见，而我国鉴定“二元化”模式的问题一直存在并未根本解决，不同地区不同机构的鉴定水平良莠不齐，鉴定结果的质量也令人担忧，鉴定的公信力亟需大力提升。因此本文建议加强法官对因果关系分析的说理性、建立举证缓和制度、完善医疗鉴定制度，更有利于查清事实真相，得出公正的判决，保护医患双方的合法权益。