依恋关系、童年期虐待与躯体化疼痛症状关系的研究进展*

张 凯 孙浚源 胡 蕾

躯体化疼痛症状表现为不同部位的疼痛，发病具有一定的心因性，是躯体形式障碍(Somatoform Disorders, SD)的主要症状之一[1]。躯体化疼痛症状可以见于国际疾病分类第10版(International Cla-ssification of Diseases-10,ICD-10)标准下的SD，持续性躯体形式疼痛障碍(Persistent Somatoform Pain Disorder, PSPD)；美国精神障碍诊断与统计手册第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅳ, DSM-Ⅳ)标准下的躯体化障碍(somatization disorder)，未分化的躯体形式障碍(undifferentiated somatoform dis-order)以及疼痛障碍(pain disorder)，而该诊断被认为是更早的DSM-Ⅲ躯体形式疼痛障碍(somatoform pain disorder)的修订诊断[2]。SD的患者常抱怨各种类型的躯体不适，常见的有疼痛、疲劳、失眠、胃肠不适等症状；这些躯体症状病因未明，因缺乏客观的医学检验指标而得不到明确的诊断，也被称为医学无法解释的症状(medically unexplained sym-ptoms)，患者常反复就医，却得不到有效的治疗，给患者及医生带来了极大的困扰[1～4]。DSM-Ⅳ诊断标准下的一般人群中疼痛障碍的12月患病率为8.1%[4]，往往伴有情感障碍，且严重影响患者的生活质量[5]；德国一项调查表明，SD最常见的症状是疼痛症状(背部疼痛30%，关节疼痛25%，四肢疼痛20%，头痛19%)[1]；在中国人群中，SD也是十分常见的，研究显示在15～65岁一般人群中，14.6%的人有中到重度的躯体化症状。不论是基于何种诊断标准或者种族，SD基本都以疼痛、疲劳、睡眠问题等为主要症状[6]。而在最新的DSM-Ⅴ诊断标准下，SD的诊断被取消，取而代之的躯体症状障碍(Somatic Symptom Disorder, SSD)的诊断标准则较为宽松，从DSM-Ⅳ具体的躯体症状学指标转变为患者对身体症状或健康问题相关的错误想法、感觉和行为等心理学指标，摒弃了DSM-Ⅳ关于“症状是医学无法解释的”这一标准。这也使得DSM-Ⅴ对SD的诊断标准饱受批评[3]。但是可以看出新的标准更加重视心理因素在SD发展中的作用。在该诊断标准下，SSD在一般人群中的流行率大概在5%～7%[3]。

躯体化疼痛症状与其说是一种疾病表现，不如说是人们体验和表达痛苦的一种方式，与个体早期的经历、成年依恋关系、述情障碍密切相关[7，8]。脑功能研究发现童年期的言语虐待会影响语言相关的脑区，例如布洛卡区(Broca’s area)及韦尼克区(Wernike’s area)，并会导致言语功能以及理解能力的下降，一定程度上影响个体的情感表达[9]。躯体化疼痛症状与患者早期的不良经历[10，11]、较差的情感表达以及父母早期未充分给予支持而形成的不安全依恋关系密切相关[12，13]。然而，童年期的虐待经历如何影响躯体化疼痛症状的发展目前尚不清楚，有研究认为依恋关系可能在其中起到保护性作用[13～15]。很多研究都强调了心理因素在躯体化疼痛症状中的重要性，但是其背后的心理学机制并不明确，研究表明童年早期的虐待经历与依恋关系有密切的联系，且都与躯体化疼痛症状密切相关。因此，本文主要综述童年期虐待、依恋关系在躯体化疼痛症状发展中的作用。

1 童年期虐待与依恋关系

依恋理论认为婴儿时期与养育者的互动将促使婴儿形成一种能够在面临外界环境压力时获取内心安全感的依恋模式，在未来面临压力时激活这种依恋模式(回避或是接近)，从而满足个体对于安全感的需求，这种依恋模式将贯穿人的一生，并且影响其成年后在建立与他人亲密关系时的期望[16]。依恋关系的形成与个体早期的经历密切相关，纵向数据的研究显示，母亲或者养育者细致敏感的照顾(maternal sensitive)预测了成年后的安全依恋模式[16～18]。而有受虐待经历的个体往往具有较差的家庭环境，他们的养育者无法提供一贯以及敏感的照顾，这些有受虐待经历的个体将更容易形成不安全的依恋关系[19]。而这种不安全的依恋关系，其主要特征是负性的内部工作模式(negative internal working model)[20]，在这种模式下的个体往往认为自己是不值得被爱或者被关注的，从而在长期的亲密关系中表现糟糕，并且具有较差的情感调节以及应对压力的能力[21]；他们在需要帮助时往往由于对自己和他人消极的评估，对获得支持有较低的预期[20，22]。例如焦虑型依恋的个体，对自己具有负性的评价，对他人则是正向的评价，从而更容易依赖于他人，在与他人的亲密关系中变得敏感焦虑；回避型依恋个体对自己以及他人均为负性的评价而在情感关系中变得压抑被动，不愿意与他人建立长久的关系。

童年期虐待(childhood maltreatment)，定义为18岁以下的儿童或青少年经历任何形式的虐待(包括躯体、性以及精神上的)以及忽视(包括躯体或者精神上的)[23]。在童年时期经历虐待或者忽视将影响内部工作模式的形成，在建立新的人际关系时将他人视为消极的，不值得信任的[19]；研究发现那些经历虐待的儿童表现出了不安全的依恋模式[24]。2019年Lo C等[25]在一项Meta分析中指出，那些有不安全依恋关系的父母，虐待其子女的倾向更高，意味着他们的后代也更容易因此而形成不安全的依恋关系。这项Meta分析显示，那些虐待型的父母(maltreating parents)中不安全依恋类型占到了87.5%，其中未分化型的依恋关系(unresolved attachment)占到了46.6%；而在非虐待型父母(non-maltreating parents)中，未分化型依恋的比例为14.8%～23.4%。这种类型的依恋关系也被认为与早期的童年期虐待经历相关，那些经历多种类型虐待的患者更容易形成未分化型的依恋关系[26]。虐待型的父母在早年虐待经历的影响下形成了这种不稳定且多变的依恋模式(未分化型依恋)，他们具有较差的亲子关系[27]、人际关系及情感功能[21，28]，这些因素都增加了父母虐待其子女的可能，表明不安全的依恋关系可能是童年期虐待经历在两代人中传递的关键因素[26]。

2 依恋关系与躯体化疼痛症状

依恋理论最初被提出时主要被用来解释婴儿与照顾者之间的情感联系，这种联系可以缓解外界刺激所带来的不安[16]，后来的研究者又将其扩展到成年人之间[17]，尤其是那些能够给予他们支持和建议的角色，例如家庭成员、恋人和医生[29]。躯体化疼痛症状是躯体化谱系障碍的主要症状之一，其特征是在面对心理社会压力时，患者倾向于体验和传达躯体痛苦，这种疾病非常普遍且难以治疗[1～3]。安全依恋关系的个体通过适当的情感表达进而缓解不安和压力，也被认为是躯体化疼痛症状的保护性因素[13]，而不安全的依恋关系则与个体未来较差的精神状态以及躯体情况相关，例如抑郁障碍、慢性疼痛、SD[30]。随着依恋理论与躯体化症状研究的深入，相关学者提出躯体化疼痛症状的发展理论；该理论认为，在婴儿期，高级的情感调节和认知尚未发展，所以外界的不安和刺激主要是由躯体感受的。母亲(或主要照顾者)通过满足婴儿的需求来减少婴儿的不安(如喂养)，或者帮助婴儿调节情绪(如抱着或者爱抚婴儿)。因此，婴儿在这个发展阶段的不安主要是通过这种躯体的亲密接触来缓解的。如果养育者对婴儿的躯体以及情感表达给予了回应，并在婴儿成长的过程中逐渐与之分离，将关注减少，这就使得婴儿在成长过程中学会将情感表达从躯体过渡到更加复杂的自我情绪调节以及感情释放。如果在婴儿时期，处在一个不理想的养育环境下，即养育者对其不安情绪并没有给予足够的关注或者过分的关注，这将影响到其情感自我调节的能力。在与遗传易感性的相互作用下，这将导致涉及情感调节与人际关系的神经通路发育中断，从而更多地停留在较为初级的躯体表达方式[7]。

纵向的研究也印证了躯体化疼痛症状的发展理论，强调了不安全依恋关系在躯体化疼痛症状中的作用。研究者观察了87名儿童，发现依恋关系(在15个月时使用陌生情境测试测得)可以预测儿童中期(9岁)的头痛、胃痛等躯体症状[31]。此外，在几项针对社区医疗机构患者的大型研究中，不安全依恋类型的患者比安全依恋类型的患者报告的身体症状更多，专注(preoccupied)和恐惧型(fearful)依恋类型与躯体化症状报告的增加呈正相关[32]。例如，Taylor RE等[33]研究了超过2 000例来自初级保健机构的患者，发现那些具有医学上无法解释的躯体症状的参与者比那些医学可以解释的症状的参与者更有可能具有不安全的依恋。躯体化疼痛症状与个体缺乏应对压力的能力有关，而依恋理论本质上强调了个体在压力状态下为了获取安全感而发展的一种内部工作模式，作为临床医生理解这种模式对于躯体化疼痛症状患者的心理治疗是非常关键的。

3 童年期虐待与躯体化疼痛症状

个体早期的经历、家庭环境对人的性格、依恋关系的形成至关重要，有受虐待经历的个体更容易形成不安全的依恋关系，并且与未来躯体及精神疾病的发生密切相关。研究表明，不同类型的虐待经历都被发现与躯体疼痛相关[10,11,34,35]，而且作为危险因素预测了慢性躯体疾病的发生，例如高血压、胃肠道疾病、肥胖、物质依赖、慢性疼痛[36]；而经历多种类型虐待的个体未来出现躯体疼痛症状的风险要更高[12，37]。2020年英国一项回顾性队列研究显示，与未暴露组相比，那些有童年虐待经历的人群更有可能罹患一些躯体化疼痛症状[35]，例如慢性下背痛(RR：1.99)、骨骼肌纤维痛(RR：2.06)、不宁腿综合征(RR：1.82)、肠易激综合征(RR：1.15)；在躯体形式疼痛障碍(DSM-Ⅲ)与纤维肌痛患者中经历虐待的频率要显著多于对照组，其中大约32%的躯体形式疼痛障碍或纤维肌痛患者报告童年时期经常受到躯体虐待，而在对照组中这一比例为11%[38]。然而，有研究也指出虐待经历与躯体疼痛症状无显著关系[39]。很多有童年虐待经历的个体在后来并没有表现出不良的健康状况(包括精神及躯体状态)，因此童年期虐待并不能直接导致一些不良后果的发生。

在过去的30年已经有一系列研究发现了能够缓解童年创伤不良后果的保护性因素[40]，例如采取积极的应对方式、适应力[41]、感受到社会支持[42]以及安全的依恋关系[13，40]。这些因素都能帮助个体应对压力，其中，建立安全的依恋关系对那些有躯体化疼痛症状的患者是有保护作用的。相反，不安全的依恋关系则与躯体化的表达相关，一项综述总结了1966～2000年间关于依恋和人际关系与躯体疼痛或疾病关联的人类和动物研究，表明具有不安全依恋关系的个体通常表现出较差的情感调节和表达能力，在面对压力时倾向于躯体症状的表达方式[43]。

4 依恋关系的中介作用

在非临床样本中不安全依恋个体并不少见(约占40%)，在临床样本中这一比例则扩大了接近两倍[44]。显然，不安全的依恋关系并不能被称为病态，其作为一种危险因素或中介因素影响了疾病的发展。为了更好地理解童年期虐待经历与躯体化疼痛症状之间的关系，有研究分析了依恋关系在童年期虐待经历与躯体化症状之间的中介作用[14,15,39]。童年期虐待经历是躯体化疼痛症状的危险因素，而不安全的依恋关系则是这一关系中的中介变量。2003年Waldinger R等[15]对101对夫妻进行研究，结果表明童年期虐待经历是不安全依恋的一个风险因素，而照顾者的虐待和忽视与恐惧型依恋关系的形成相关，在这种依恋关系下，照顾者也被认为是恐惧的、不可靠的，这可能使被照顾者倾向于用躯体化的方式表达未被满足的情感需求。这项研究将依恋关系作为中介因素，在女性样本中发现童年创伤通过不安全的依恋关系影响了躯体化症状的程度，而该研究的结论仅限于女性样本，在男性样本中没有得出相同的结论。随后Lin H等[14]在691名大学生样本中发现焦虑型依恋关系调节了童年期虐待经历与自我报告的躯体化症状之间的关系，焦虑依恋作为调节因素增强了童年创伤对躯体化症状的影响；该研究认为针对性地改善患者焦虑型依恋模式将有助于缓解童年期虐待相关的躯体化症状。这些研究进一步支持安全的依恋关系可以作为躯体化症状的保护性因素。然而，Kascakova N等[39]的中介研究发现童年期虐待经历与偏头痛之间的关系由不安全的依恋关系中介，在相同的中介模型中，慢性疼痛以及躯体化疼痛症状作为结果变量则没有发现相同的结论。

上述研究受限于试验设计、样本的选择、测试方法的差异，其结果仍然不能提供充足的证据，因此，未来仍然需要进一步研究来得出确切的结论。有研究表明疑病症以及存在躯体化症状的患者有更多的恐惧型依恋关系，且更容易对治疗产生不满[29]。因此，在临床工作中筛查患者依恋类型，针对不同依恋类型的患者选择不同的接触模式，对建立良好的相互信任的医患关系是有帮助的。基于家庭依恋视角的研究表明，在有慢性疼痛症状的儿童中不安全依恋以及受虐待的比例要高于健康组，强调了不健康的家庭关系、依恋关系将导致儿童的慢性疼痛症状的发展。总之，临床医生在治疗过程中应重视对于家长的教育，解决家庭虐待问题、修复患者不良的依恋关系、建立良好的家庭关系对躯体化疼痛症状的治疗是有帮助的[45]。

5 小结

个体早期的经历对未来的身心健康至关重要，有童年期虐待经历的个体，他们的生存环境，家庭关系以及亲子关系并不理想，因此也导致一系列健康问题。研究提示不安全的依恋关系、童年期虐待经历是躯体化疼痛症状的危险因素。有综述基于过去30年经验性和实验性的证据系统阐述了躯体化疼痛症状的发展理论，在生物-社会-心理学基础上得出早期经历与依恋关系影响了躯体化疼痛症状的发生这一结论，但是相关的研究数量不足且缺乏同质性，因此未来需要更多针对躯体化疼痛症状的病因学研究来得出准确的结论。尽管经历童年期虐待的个体具有较高的风险，但并不是所有经历虐待的个体都会发展出躯体化疼痛症状，其间存在着一系列中介和调节因素，而能够识别这些因素将是非常有意义的。目前已经有证据表明安全的依恋关系对躯体化疼痛症状具有保护作用；而不安全的依恋关系本身并不是一种病态，但当暴露于一些精神疾病危险因素，例如童年期虐待、应激事件时，不安全的依恋关系可能与躯体化疼痛症状的发生有关。提示在临床工作中遇到以躯体疼痛为主要症状的患者，从依恋理论、早期虐待经历的角度进行针对性的心理干预，让患者正确认识到自己躯体化疼痛症状的来源，对躯体疼痛症状的缓解是有帮助的。依恋关系的形成与早期亲子互动密切相关，在这种长期的互动下人们形成了不同的依恋类型，尽管依恋关系是一种较为稳定的表达情感需求的模式，但这种模式在人的一生中并不是一成不变的。然而，目前的研究多是横断面的回顾性研究，在未来进行大样本的科学设计的前瞻性研究，对于明确不同的依恋类型与后续心理健康及精神疾病的关系是十分关键的。