针刺治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究进展

田宏伍

针刺治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究进展

田宏伍

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

脑卒中后吞咽障碍患者主要表现为吞咽困难、饮水呛咳及舌体运动迟缓等症状，其发病率呈逐年上升趋势，严重影响患者的生活质量。对于其治疗，现代医学以神经内科常规治疗联合康复功能训练为主，传统医学则以中药方剂、针刺方法等为治疗手段。文章主要探讨不同针刺方法对脑卒中后吞咽障碍疗效的影响，包括常规针刺、特殊针法、针刺结合康复训练疗法及针刺结合电刺激疗法等，认为多种针刺方法治疗效果均比较显著，并阐述不同针刺方法与针刺选穴的理论机制，为进一步临床研究与应用提供参考。

脑卒中；针刺治疗；吞咽障碍；综述

引言

目前，脑血管疾病发病率呈逐年上升趋势，其中脑卒中有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高及高经济负担五大风险特点[1]。2016年全球各类疾病经济负担数据表明，脑卒中是我国人口寿命缩短的首要病因，2002年至2013年间脑卒中平均增长率为8.3%，2016年缺血性和出血性脑卒中在每十万人中的发病人数分别为276.75人和126.34人[2]。根据相关文献记载，脑卒中后吞咽障碍发病率为22%～65%，是脑卒中后常见的并发症，成为了现今亟待研究并解决的危重疾病之一，多致患者食饮不下而引起营养功能障碍、机体脱水、口腔期舌体运动无力或不能、咽期吞咽反射功能失常使得食物呛入肺内形成吸入性肺炎等[3]。

吞咽障碍属于祖国医学的“喑痱”“喉痹”等范畴，其病位在脑，病因病机为风、火、痰、虚、瘀，即外风上扰，肝风内动，引动痰浊上蒙清窍，阻滞络脉，瘀血停滞，肾虚不荣，致咽喉枢机不利，舌脉闭阻，发为喑痱。当前主要治疗方法为降纤、溶栓、抗血小板聚集、抗凝及调节脑内神经递质，可配合营养脑细胞、脑保护和去除氧自由基等治疗[4]，外加康复功能训练，动作刺激产生的信号经吞咽神经、脑干吞咽核团及皮质脑干束向大脑反馈，提高神经传导的兴奋性与可塑性，改善口腔期及咽期肌群力量，防止咀嚼肌、咽缩肌及舌骨上下肌群等萎缩[5]。近年来，针刺治疗脑卒中后吞咽障碍疗效确切，现将针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的治疗进展综述如下。

1 常规针刺

1.1 头针

头针疗法指通过毫针针刺头部特定区域或腧穴的针刺手法，用以治疗全身疾病的针刺治疗方法。凌水桥等[6]将90例卒中后吞咽障碍患者随机分为治疗组和对照组，两组各45例，均进行内科常规治疗，对照组用吞咽训练治疗，治疗组为头针与吞咽训练联合治疗，头针选用病灶侧顶颞前、后斜线处，以45°沿线自上而下斜刺3针。两组均观察8周，结果表明两组均有疗效，治疗组总有效率优于对照组。结论为通过头针可刺激脑皮质改善脑内微循环，促进侧支循环的建立，大脑半球血液灌注得到恢复，使患者脑血容量与脑血流量有所增加，有效改善患者吞咽功能障碍症状，提高患者吞咽功能。周天雪等[7]采用头针联合吞咽言语治疗仪治疗脑卒中后吞咽障碍，其临床总有效率为90.32%。

通过头针刺激大脑皮层可使脑部血管侧支循环增多与建立，增加单位时间内脑血流量，扩张脑血管，减小脑血流阻力，增加脑组织血液灌注，改善缺血、缺氧状态，吞咽中枢血供增加，促进吞咽能力恢复[8]。

1.2 体针

体针泛指一般用来针刺身体各部位经脉、穴位的针刺疗法，是与耳针等相对而言的治疗方法。周震[9]将60例中风后吞咽障碍患者分为头体针组和单纯康复治疗组，治疗3个月后头体针组总有效率为83.3%，单纯康复组总有效率为66.7%。陈澈等[10]将339例脑卒中后吞咽功能障碍患者随机分为两组，对照组采用中西医结合内科常规联合康复手法治疗，观察组采纳上述治疗方法，并配合体针针刺疗法，选取通里、风池、合谷、风府、太冲等穴位。两组组间、组内的洼田饮水试验及藤岛一郎吞咽分级评分对比差异均有统计学意义，治疗组总有效率高于对照组。

风有易袭阳位的特点，风池为足少阳胆经的腧穴，属于风从项部袭扰头部的重要腧穴，针刺风池可调畅胆经气血、疏风通络、提神醒脑、明神开窍之用。针刺通里、风池与风府等穴可改善言语不利、舌强语塞等症，风池、风府位于后项部，针刺治疗可调节椎基底动脉的血流量，增加后循环血液供应，改善大脑病灶组织供血、供氧状态，促进吞咽功能恢复[11]。

1.3 舌针

舌针是针刺舌部穴位的一种针刺疗法。按中医理论，舌尖属心，舌左侧属肝，右侧属肺，中心属脾，舌根属肾，故舌能反映脏腑的生理病理变化。脏腑的疾病，也能通过针刺舌部各有关穴位而得到治疗。高楠等[12]将101例吞咽障碍患者随机分为两组，对照组选取吞咽障碍治疗器，治疗组选用舌针联合吞咽障碍治疗器，结果是舌针联合吞咽障碍治疗器疗效优于单独使用吞咽障碍治疗器，依据洼田氏饮水试验评分来判定疗效，其治疗组的有效率为92.31%，高于对照组的有效率。江一静等[13]观察脑卒中致吞咽障碍患者选用舌三针联合康复功能训练+低频脉冲电刺激疗法，治疗后的误吸率为16.1%，肺部感染率为17.7%，均优于仅采取康复功能训练+低频脉冲电刺激治疗的误吸率与肺部感染率。

针刺舌部腧穴治疗吞咽、言语功能疗效较佳，可激发心、脾、肾经及任脉等与舌相联系经脉的经气，疏通舌脉经气，血随气行、气聚，气血聚于咽喉、舌部，使得舌窍开、舌体灵活和言语流利，从而提高吞咽能力[14]。

1.4 眼针

眼针是指针刺眼球周围、眼眶边缘的穴位，以治疗全身疾病的一种方法，每个穴位分别主治所代表的脏腑经络所发生的病症[15]。刘峻等[16]将60例假性延髓麻痹患者随机分为两组，每组30例。对照组选用常规内科药物治疗，观察组在此基础上联合眼针针刺（上焦、肾、心、脾）区等眼穴治疗，结果为观察组痊愈显效率为63.3%，明显高于对照组的痊愈显效率，说明眼针疗法对假性延髓麻痹的治疗效果确切，显著优于常规内科药物治疗。浦延鹏等[16]通过改良线栓法造模得脑缺血再灌注损伤大鼠模型，选用眼针对模型小鼠进行针刺治疗，发现针刺可改善脑组织的血流量及血液流速。结果表明眼针可加快模型大鼠的神经功能修复，发生机制可能和脑部血液流速加快及血液灌注增多相关。

1.5 腹针

腹针是通过针刺腹部穴位，以调节脏腑失衡来治疗疾病的针灸疗法。陈晓锋等[17]观察腹针联合吞咽康复功能训练治疗卒中后吞咽障碍存在隐性误吸的患者，腹针选用任脉的（关元穴、中脘穴、气海穴、下脘穴）聚气归元，及患侧的上下风湿点，其中脘穴用梅花针扣刺法。治疗2个月后，其总有效率为86.1%，疗效优于纯吞咽康复功能训练组的有效率及一般治疗组的有效率。结果表明，腹针联合吞咽康复功能训练可有效提高吞咽能力，减少了隐性误吸及吸入性肺炎的发生率。

1.6 项针

项针是通过针刺颈项部腧穴，主要采用提插捻转的复合补泻手法，选取的腧穴周围分布着丰富的血管和神经，针刺这些穴位可以改善患者基底动脉和颈动脉的血流供应，增加脑部的血流量，促进神经恢复。陈飞宇等[18]将100例脑卒中后假性延髓麻痹患者随机分为两组，治疗组与对照组各50例，两组均以神经内科常规治疗为基础，对照组选取吞咽康复手法训练，治疗组为吞咽康复手法训练联合“项针”疗法。患者临床治疗并观察8周，其标准吞咽功能评分、洼田饮水试验及反复唾液吞咽测试的组内治疗前后变化有明显差异，组间评分对比差异较显著，治疗组有效率明显优于对照组。结果表明，项针与吞咽康复手法训练治疗可有效提高脑卒中后假性延髓麻痹治疗总有效率。

项针通过针刺风池、供血、翳风等穴治疗吞咽障碍，主要原因是项部穴位局部解剖有椎－基底动脉、颈内动脉、迷走神经等分布，项针可扩张椎－基底动脉，改善血液流变学状态及后循环血流量，提高迷走神经兴奋性，促进舌咽部吞咽反射的恢复[19]。

1.7 耳针

耳针是通过耳廓诊断和治疗疾病的一种方法，是我国古老针灸学的一个重要组成部分。童吉力等[20]选取80例脑卒中后假性延髓麻痹患者随机分成两组，每组40例。以脑卒中后常规神经内科治疗与吞咽康复手法训练为基础治疗，对照组只选用基础治疗，治疗组则为耳三针中的三耳穴（食道穴、咽喉穴、舌穴）联合基础治疗。针刺耳廓上的耳穴为隔日针刺一侧，针刺酸胀感得气，每次20 min，留针不施行捻转手法，治疗一个疗程，4周。结果显示，组内治疗前后洼田饮水试验评分与藤岛一郎吞咽障碍评分（VGF）对比具有显著性差异，组间治疗前后VGF评分及洼田饮水试验评分有较明显的差异。针刺耳三针可有效治疗脑卒中后假性延髓麻痹的吞咽功能障碍、饮水作呛及喑哑等症。

耳廓有吞咽相关的舌咽神经及迷走神经分布，同时三焦、小肠、胆经分别以耳门、听宫、听会使其经气入络于耳窍，小肠经与心经又互为表里经，且心开窍于舌，因此针刺耳部腧穴可通达十二正经，加强耳脉与内在脏腑的经络气血联系，推动脑部高级中枢下行神经传导通路的恢复与重建，促进舌咽、迷走神经向高级中枢传出信号反射弧的形成，可有效改善吞咽肌群的肌力，提高舌骨喉复合体的移动度及环咽肌功能，促进吞咽功能障碍的恢复[21]。

2 特殊针法

2.1 火针

火针疗法是指将特制的针具用火烧红针体后，迅速刺入人体一定穴位或部位的治疗方法。其借助火力和温热刺激，以温阳祛寒除湿、疏通经络、行气活血、津液运行而达到治疗目的，属温通疗法的范围。袁影等[22]采用火针快速点刺针法，即为疾刺、浅刺不留针，治疗脑卒中致假性球麻痹吞咽功能障碍患者，观察2个疗程，共4周，数据表明火针治疗后其有效率为92.1%，组内治疗前后的藤岛一郎吞咽疗效评分有显著性差异，结论为火针快速点刺针法可有效提高患者吞咽功能，明显降低吞咽困难症状，改善患者进食速度及进食量。

阳气之太过则为火、热，火针以针体烧灼至红色时点刺于舌体局部，说明火针可助阳气提振，阳气盛则血脉行、络脉通，可改善舌体局部缺血状态，同时改善因脑内病灶引起的血液循环障碍和神经电活动敏感性等病理状态，从而改善血液循环，加快新陈代谢，缓解局部神经血管压迫，促使神经缺失或刺激症状的修复[23]。

2.2 芒针

芒针是以古代九针之一的长针为基础演变而来的，利用其长度常用于循经治疗远部症状、深刺及透刺针法[24]。江中艳等[25]将90例中风恢复早期的吞咽功能障碍患者随机分为3组，每组30例，为芒针透刺针法组、常规针刺组和吞咽康复训练组。三组均以常规内科药物治疗及吞咽康复训练治疗为基础，常规针刺组加上常规毫针针刺疗法，芒针透刺针法组则加上芒针透刺上廉泉穴、天突穴、风府穴等穴位治疗。观察得出三种治疗方法均有较好疗效，治疗前后数据有显著差异，其中芒针透刺针法组疗效最佳，总有效率高于常规针刺组和吞咽康复训练组，单纯进行吞咽康复训练疗效最低。结果表明芒针透刺针法联合吞咽康复训练可有效治疗中风恢复早期的吞咽功能障碍。

针刺颈项部穴位，可刺激吞咽相关肌群和（舌咽、迷走、舌下）神经等支配吞咽运动或感觉的神经，有利于吞咽反射重建与恢复；如上廉泉针刺可兴奋下颌舌骨肌、颏舌骨肌的收缩，使得舌骨喉复合体向前、向上位移，会厌翻转关闭喉口，防止食物误吸进入气管[26]；颏舌肌收缩可改善舌前伸及左右平移运动，清除口腔内、舌面上的食物，同时有助于食团形成，提高食团形成效率，缩短食团运送的时间，减少食团经过咽部的时间[27]。针刺天突穴可疗言语障碍、舌体运动迟缓等吞咽障碍的症状。

2.3 黄帝内针

黄帝内针是源于《内经》的针法，其传承绵密久远，有文字记载的传承已有十数代。何姗姗[28]将60例脑梗死致吞咽障碍的患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例。两组均以神经内科常规用药为基础治疗，在此基础上，对照组加用康复手法训练治疗，观察组较对照组再增加黄帝内针疗法。组间比较，对比分析两组治疗后的藤岛一郎吞咽评分和洼田饮水试验量表数据，均有显著性差异。治疗4周后，观察组总有效率高达82.8%，而对照组总有效率仅为55.6%，总有效率具有显著性差异。结论为黄帝内针疗法联合康复手法训练可治疗脑梗死导致的吞咽障碍临床症状，黄帝内针疗法联合康复手法训练疗效明显优于对照组。

2.4 醒脑开窍针法

醒脑开窍针法是石学敏院士针对中风病的基本病机，即瘀血、肝风、痰浊等病理因素蒙蔽脑窍导致“窍闭神匿，神不导气”，而确立的治疗大法和针刺方法，在选穴上以取阴经和督脉穴为主，并强调针刺手法量学规范。卢建丽等[21]选取120例脑卒中致吞咽功能障碍患者随机分为醒脑开窍针法组和耳针组，每组各60例。两组均采取神经内科常规治疗、呼吸功能训练及吞咽康复手法训练治疗。醒脑开窍针法选用双侧的风池、翳风、完骨、三阴交、内关、水沟穴。观察得出两组治疗后的吞咽数字造影评分均上升，并且醒脑开窍针法组分值较耳针组高，差异性显著；两组治疗后的洼田饮水试验量表评分均下降，并且耳针组分值较醒脑开窍针法组高，醒脑开窍针法疗效优于耳针组，差异有统计学意义。结论为醒脑开窍针法对脑卒中致吞咽功能障碍患者的治疗疗效优于耳针疗法。秦笛[29]运用醒脑开窍针刺法治疗中风后存在吞咽困难的患者85例，其吞咽功能分级量表与洼田饮水试验量表评分总有效率分别为90.7%、88.0%，结论为醒脑开窍针法可改善中风后吞咽障碍患者的吞咽功能。

醒脑开窍疗法可通过针刺局部加强肌肉效应器向高级神经元中枢的反馈作用，增强吞咽反射能力并重塑神经反射弧功能，恢复神经反射通路，促进大脑对吞咽相关肌肉组织的神经支配作用，能有效改善舌体灵活性及舌骨肌群、咽缩肌群等咽部肌肉的麻痹状态，增强肌群的肌力，并促进相关吞咽肌群协调作用，使得吞咽动作快速、高效安全地完成[30,31]。

2.5 通督调神针法

通督调神针法是以许能贵教授为首的科研团队在多年临床实践和实验研究中探索出的治疗缺血性中风病的有效方法，在临床上治疗中风病及其后遗症疗效显著[32]。幸冰峰等[33]将100例缺血性脑卒中后吞咽障碍患者随机分为观察组与对照组。两组患者均以改善脑血流量、促进脑侧支循环及脑保护等缺血性脑卒中常规用药为基础治疗，对照组加上吞咽康复训练，观察组为通督调神针法联合吞咽康复训练，即针刺百会、神庭、神道、水沟、大椎等通调督脉与神志的穴道。研究结果表明，经过4周的治疗观察组的标准吞咽功能评分（SSA）和洼田饮水试验评分较对照组低，而电视透视吞咽功能（VFSS）评分结果为观察组高于对照组。治疗组痊愈有效率显著优于对照组痊愈有效率，分别为83.68%、62.50%。

通督调神针法的机制是通过调控病灶缺血部位脑细胞内Ca2+浓度来防止病灶缺血后继发神经元受损症状，促进脑组织的结构和功能的可塑性，加强了突触可塑性的建立、星形胶质细胞的脑保护作用及信号传导通路的调控[34]，同时通督调神针法还能增加血清超氧化物歧化酶（SOD）的含量与脑血流量，有效地清除了脑内血清一氧化氮（NO）自由基，对大脑起到很好地保护作用；其调节大脑血流量，可通过加快平均血流速度和降低血流阻力来改善卒中后大脑皮层的低灌注状态，缩小大脑缺血、缺氧损伤面积，促进吞咽肌群功能恢复[35]。

3 针刺结合康复训练疗法

针刺结合康复训练疗法是指针刺后结合针对吞咽障碍的康复训练，以促进脑卒中后吞咽障碍的神经以及肌肉恢复的治疗方式。王彦华等[36]采用针刺结合康复训练治疗缺血性脑卒中后吞咽功能障碍患者90例，结果是可以有效治疗缺血性脑卒中后吞咽功能障碍的临床症状，修复患者吞咽能力，降低误吸误咽等并发症的发生率及严重性，安全性较高，疗效稳定。陈丹等[37]选用60例脑卒中后假性球麻痹吞咽障碍的患者随机分为两组，对照组采用单纯康复训练，治疗组为康复训练联合舌三针治疗；治疗4周后，治疗组的舌骨－甲状软骨间距缩短率显著优于对照组（＜0.05）。

4 针刺结合电刺激疗法

针刺结合电刺激疗法是指采用电针或电刺激治疗仪，对针刺的穴位进行电刺激，以促进吞咽功能的恢复的治疗方法。冯卫星[38]选取咽三针疗法联合电刺激治疗脑卒中致吞咽功能障碍患者68例，咽三针操作为一针为点刺软腭处，二针为金津、玉液及舌尖处点刺、三针为舌三针，针刺后不留针。电刺激选用Vitalstim治疗仪，主要刺激舌骨上、下肌群，可增强舌骨上下肌群的电活动，促进舌骨肌群兴奋性收缩，减少肌肉废用性萎缩。咽三针联合电刺激疗法对脑卒中致吞咽功能障碍治疗总有效率为94.1%。结论为咽三针进行舌部针刺则舌窍开，血脉通，可明显改善舌体运动不灵活、食团难以形成和软腭上抬无力，难以关闭鼻腔，易致食物呛入鼻腔等症状。

5 结束语

综上所述，针刺治疗脑卒中后吞咽障碍疗效较佳，在脑卒中恢复期应用较广、方法多种，均能有效改善患者吞咽功能缺损症状，恢复吞咽功能，提高生活质量。脑卒中尽早使用针刺治疗可以有效减轻后遗症严重程度，缩短患者吞咽功能恢复时间，减轻患者经济负担。其主要机制包含两种：一是通过调节脑血流量来改善大脑病灶区缺血缺氧状态，促进侧支循环建立，缩小水肿半暗带区域，修复吞咽障碍症状；二是通过增加脑内神经递质含量、清除自由基含量等相关脑内物质以达到脑保护状态，并提高脑内神经突触可塑性。

临床多以采用神经内科常规用药为基础治疗，并联合多种不同的针刺疗法、康复训练或电刺激等疗法治疗，均可提高临床治愈率。大量的数据表明，脑卒中后吞咽障碍的针刺方法丰富，以针刺联合康复训练研究较多，逐渐成为了临床吞咽障碍治疗的趋势。不足之处主要有以下几点原因：一是不同的针刺疗法临床应用多，但其针刺机制研究不足，疗效机制不够完善；二是当前临床研究样本数据较少，多数为小样本临床研究，缺乏多中心联合大数据样本量，不足以将多种疗法扩大应用范围，缺少高质量临床研究数据；三是针刺派别过多，针刺标准不一，难以统一针刺腧穴，使得临床推广难度大；四是临床多以吞咽量表作为疗效判定标准，主观性较强；五是临床未形成统一的针刺治疗策略及针刺组合方案等。目前，针刺治疗卒中后吞咽功能障碍前景广阔，研究者可以朝着多中心联合及大样本数据方向做临床研究，努力推动统一的、规范化的针刺治疗标准形成。

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Clinical Research Progress of Acupuncture in the Treatment of Dysphagia after Stroke

The main symptoms of dysphagia after stroke are dysphagia, cough in drinking and retardation of tongue movement. The incidence of dysphagia is increasing year by year, which seriously affects the quality of life of the patients. For its treatment, modern medicine focuses on routine treatment of neurology combined with rehabilitation function training, while traditional medicine takes traditional Chinese medicine prescriptions and acupuncture methods as treatment means. This paper mainly discusses the effects of different acupuncture methods on dysphagia after stroke, including conventional acupuncture, special acupuncture, acupuncture combined with rehabilitation training therapy and acupuncture combined with electrical stimulation therapy, etc. It is believed that the therapeutic effects of various acupuncture methods are relatively significant, and expounds the theoretical mechanism of different acupuncture methods and acupuncture point selection, so as to provide reference for further clinical research and application.

stroke; acupuncture treatment; dysphagia; review

R245.3; R743

A

1008-1151(2022)09-0146-05

2022-06-18

田宏伍（1996－），男，黑龙江中医药大学在读硕士研究生，研究方向为针灸防治脑、脊髓疾病临床及基础研究。