深入学习专科技能，强化提高整体意识—住院医师起步谈

王正敏

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)

近日，人力资源社会保障部、国家卫生健康委和国家中医药局三部门联合印发的《深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》中规定要“科学准确评估临床医生的执业能力和水平”，要“突出评价业绩水平和实际贡献”，和“破除唯论文、唯学历、唯奖项、唯‘帽子’等倾向”……[1]。这些重要规定，不仅是职称评审的指导意见，也是对各级医师，特别是对住院医师在他们进入临床第一年，今后如何更好起步的重要方针。关于这方面，我曾有过的同样经历告诉我，作为当年住院医师最值得牢记而有用的体会有这么二点：“深入学习专科技能，强化提高整体意识”。

第一，“深入学习专科技能”是长期学习和实践的过程。这个过程该如何起步呢？我1957年入院工作，第三年就被提升为主治医师。不同于现在，当年主治医师就要全面肩负一个病房数十张病床所有患者的诊疗任务。那时没有副主任医师和主任医师的职称。那年我才25岁就被赋予了这么重的担子，而我也确实是不负使命地奋力挑起这个责任。重要的是，早在住院医师阶段就要加速理论学习、全身心投入临床实践。举例表述如下。

(1) 在这住院医师三年内，我系统读完了厚厚一大本英文原版《Ballenger耳鼻喉科学》一书[无独有偶，过了半个世纪，我被邀为此书第17版(2012)中译本主审[2]]。又作了数百篇医院图书馆当年陈列的国内外好几种耳鼻喉科学期刊内主要论文摘要的卡片，甚至还翻译了耳鼻喉科俄文期刊的一些论文。在较短的时间长度内，自我灌注了大量的相关备用知识。某天，科领导也是我的老师临时给了我一份来自国内某地大学附属医院一例诊断不明病案的会诊书，要及时作复。不到半小时，我就找到国外相关文献，并给出书面意见：这是“Dandy症状群”。此症状群在当年国内还未被提及过。

(2) 我放弃每周一次午休，主动要求在门诊做冷热水和转椅试验等前庭功能检测工作，意外观察到良性阵发性位置性眩晕和眼球震颤，并详细记录了其特征。以后成为我第一篇在全国耳鼻喉科年会的学术报告，后又被收集在师辈萧轼之主编的《耳鼻咽喉科文集》出版[3]。

(3) 在院第二年盛夏，门诊常见的外耳道疖患者不少。当时，首选普用的抗生素是“长效青霉素”(又名晶体青霉素crystal penicillin)。我的发现是，对此病用不用此药，治愈时程并无差异。我怀疑此药已无效，就主动做拭子取脓送检验科培养并做药敏试验，结果显示数十例脓液病菌大多是金黄色葡萄球菌，少数为绿脓杆菌，实验室报告均对青霉素抗药。通过我向科内报告，大家终止将此药用于此病而改用了其他药敏佳的抗生素，避免了用药不当，徒增患者痛苦和负担的不良后果。须知这“抗药性”在20世纪50年代还是一个新概念。

(4) 我24小时居住医院工作，视医院为家。遇到一个已做了急性化脓性乳突炎并发耳后脓肿手术引流的儿童，患儿术后数晚大声号哭，次日白天又时时昏睡，醒后又哭闹不停。会诊也未获结果。后在我值晚班深夜他又哭闹时仔细去查，发现患儿瞳孔一大一小，并验得Barbinski征阳性。次晨即向上级医师汇报，提出“耳源性脑脓肿”的诊断意见，当日病房上级医师就经乳突探查，经脑板穿刺，获证为颞叶脓肿。耳源性脑脓肿位置距耳最近，耳科入路处理安全简捷。20世纪70年代我在江西医疗队就借鉴此入路挽救了十余例耳源性颞叶或小脑脓肿患者的生命。改革开放初，集50例成文发表[4]。

(5) 点滴不漏地贯注和一丝不苟地模仿高年资医师的临床诊断和手术技能。患儿气道异物做支气管镜手术采取什么体位好？我发现上级医师所取患儿体位各人不一，我当助手在旁不断观摩，发现基本上可归类为低头平卧位和高头平卧位二种，比较之下，以高头平卧位为佳。之后20余年，我独立所做的近千例气道异物支气管镜取出术全取高头平卧位体位，异物顺畅快速取出，无头位过度后仰致颈椎脱位的隐患，可谓全部成功，且无一例并发症。

第二，“强化提高整体意识”。我报到那年第二个月，按计划，科里指定要我去华山医院内科学习3个月。在该院内科心血管、内分泌和血液病诸病房轮转了一圈。我确实学到不少全身疾病诊疗知识和药物应用原则，还初步掌握了看血液病血片。这宝贵的3个月虽短，却提高了我临床诊疗的整体意识，使我受益匪浅。

(1) 回院后，在病房正式起步我在本学科第一年住院医师之旅。初到病房，接班第一例患者是一个六七岁男孩，他因“急性化脓性乳突炎”并发“耳后脓肿”而作了“切开排脓”；我接班时，患儿术后伤口“肿胀”多日不退，每次掀起纱布换药切口处软组织渗血不止，须填纱布用绷带加压包扎才能制止。我怀疑诊断有误，在上级医师同意下，取了创面肉芽送活检，病理报告竟然是“未分化癌”。肿瘤会诊意见拟予放射治疗，但须待“贫血”改善后再转院。当时我心中仍存疑虑，仔细查阅全程病史，发现常规血液检查报告中，写有“少数大淋巴球”数字，我阅后始有所悟。经我要求重复验血，自己还跑检验科亲自去看血片，终于发现所谓“大淋巴球”乃是幼稚淋巴细胞。进一步作骨髓穿刺和血液病科会诊最终确诊为淋巴细胞白血病。所谓“耳后脓肿”竟是白血病侵及的淋巴结。试想若我也疏忽大意，遵章死板办事，后果是十分可畏的。所以，作为专科医师不应被“专”所局限，要常备“整体”意识，才能避免或终止误诊误治的错误。

(2) 一位喉癌患者入院拟作全喉切除术，因其体检查出高血压须服用降压药。遵会诊医嘱给用当时新药“利血平”，准备血压有所控制后手术。服药数天患者出现悲观情绪，面带愁容，沉默少语。精神科诊断为忧郁症，但未提出停此药，至继续服药近2周时，患者出现跳楼自杀冲动。使用各种措施，未能改善其精神症状。后我全面检讨入院过程，发现“利血平”此药可有此不良反应，立即向上级医师提出，经停药数日，患者忧郁症状全部消失，心情坦然地接受了外科治疗。

以上所述，是想告知站在第一线，而且是最前线的住院医师，你们有多重要的作用！住院医师的工作是辛苦，甚之是艰辛的，但也充满精彩而为之感受幸福。在三甲医院，我们不仅要重视科学实验、高端医疗和其他各种前沿项目，还应十分重视住院医师一级的培养。要支持和鼓励住院医师在其职责范围内，允许他们发挥主观能动性，积极有为地投入临床工作。住院医师本人要十分努力，做到起步稳妥又准快。我希望我当年的住院医师某些经历可供借鉴，举一反三，以求住院医师们在起步伊始取得长足进步。