加速康复外科在急诊结直肠手术围术期的应用价值研究

覃艳玲 方红 郝欢 徐晶晶 郑康霞 张芝良

（重庆大学附属三峡医院肠道外科，重庆，404100）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在择期结直肠手术中的有效性和安全性已获得业界广泛认可。与常规护理相比，采用ERAS 管理可显著降低择期结直肠手术的并发症发生率，缩短患者术后住院时间[1]。因此，ERAS已被指南推荐应用于择期结直肠癌患者的围手术期管理，并且具体方案随着相关研究的进展而不断更新[2]。但临床中也有很多结直肠疾病患者须行急诊手术治疗，如肿瘤、医源性因素、局部缺血或异物导致的结直肠穿孔或梗阻等，这类患者容易因穿孔和继发性腹膜炎而导致败血症，术后30 d 手术相关并发症的发生率（26.8%～69.2%）、病死率（8.8%～31.6%）和术后住院时间均很高[3-4]。因此行择期手术患者的ERAS 围手术期管理方案无法完全适用于这类患者。最近，国外有些医疗团队报道，将行择期结直肠手术的ERAS 方案改良后应用于急诊结直肠手术是安全的，但其效果目前仍不明确[5-7]。本研究旨在通过比较接受ERAS 和传统常规护理的结直肠疾病患者的术后结局指标，评估ERAS 方案应用于行急诊结直肠手术患者围手术期管理的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年7 月～2021 年11 月重庆大学附属三峡医院收治的44 例行急诊结直肠手术患者为研究对象。急诊结直肠手术的定义为在重庆大学附属三峡医院急诊科或相关科室就诊的患者24 h 内进行结直肠切除手术。依据护理方式不同将患者分为两组，试验组采用ERAS 方案进行围手术期管理，共23 例，对照组采用传统常规护理进行围手术期管理，共21 例。对照组中，男13 例，女8 例；年龄 62～84 岁，平均年龄（70.90±3.36）岁；肿瘤梗阻17 例，穿孔4 例。试验组中，男15 例，女8 例；年龄59～82 岁，平均年龄（71.24±3.18）岁；肿瘤梗阻20 例，穿孔3 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属充分了解研究相关内容后，自愿签署知情同意书。本研究已获得重庆大学附属三峡医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经X 线或CT 检查诊断为急性结直肠梗阻或结直肠穿孔导致的腹膜炎患者[8]；②需行结直肠部分切除手术者。

排除标准：①外伤导致的结直肠损伤者；②行非切除手术（如近端结肠造口或肠内支架植入）者；③患有心、肝、肺、肾、脾等重要器官基础疾病，影响术后恢复者；④患有精神疾病或依从性差者。

1.3 方法

对照组采用普通外科传统常规护理，试验组采用ERAS围手术期护理。具体护理方法的制订参考了《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015 版）》[9]及《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南（2018）：结直肠手术部分》[10]，同时结合了相关疾病特点及笔者所在科室的诊疗经验。两组的围手术期管理流程见表1。

表1 ERAS 模式组与TNC 模式组围手术期管理流程

1.4 观察指标

①两组患者术后恢复情况比较：包括术后第1 天疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、首次排气时间、切口愈合时间、平均住院时间。VAS 评分：使用分为10 等分的尺子，让患者用根据自己的疼痛感受说出自己处于的刻度，0 分表示不疼，1～3 分表示轻度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛。

②术后并发症发生情况比较：术后常见的并发症包括吻合口瘘、肠梗阻、腹腔感染、伤口感染、肺部感染、尿路感染等，并发症发生率＝（吻合口瘘+肠梗阻+腹腔感染+伤口感染+肺部感染+尿路感染）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

使用 SPSS 26.0 统计软件进行统计学分析。计量资料采用（）表示，进行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较

试验组术后第1 天VAS 评分、平均住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组首次下床活动时间、首次排气时间及切口愈合时间均早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后恢复情况比较 （）

表2 两组患者术后恢复情况比较 （）

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较

试验组吻合口瘘、肠梗阻、腹腔感染、切口感染、肺部感染及尿路感染等术后并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较 [n（%）]

3 讨论

本研究结果显示，与传统常规护理方式相比，采用ERAS方案对行急诊结直肠手术的患者进行围术期管理，可减轻患者术后疼痛，缩短住院时间，也可促进肠道功能的恢复及切口的愈合，不会增加吻合口瘘、肠梗阻、腹腔感染、切口感染、肺部感染及尿路感染等术后并发症的发生率。

临床中约有15%～30%的结直肠癌患者以急性梗阻为首发症状，急诊行结直肠肿瘤切除仍然是梗阻性结直肠癌的主要治疗方式，其中右半结肠肿瘤、不适合置入支架的左半结肠肿瘤及结直肠穿孔患者尤其适用该术式[11]。但由于并发症发生率高、病死率高使得行该术式的患者疗效欠佳[12]。ERAS可最大程度地降低患者术后应激反应，促进生理功能的快速恢复。多项研究发现，ERAS 同样适用于行急诊结直肠手术患者的围术期管理，不会增加术后并发症的发生率和病死率，并且可以缩短住院时间，促进肠道功能恢复[6，13-14]。系统综述与Meta 分析结果也显示，ERAS 应用于急诊结直肠切除手术患者是安全且有效的，这与本研究结果相似[12，15]。

术前对患者病情进行全面评估后制订个性化治疗方案，并以多种方式对治疗过程进行宣教，同时让患者及其家属了解自己在治疗过程中的重要作用，可有效减少患者术前及术后焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪的发生，也可使患者配合术后早期进食、早期下床活动等治疗的实施，有利于患者术后恢复。另外，建议术前对患者常规进行营养风险筛查并积极行肠外营养支持治疗，这将有利于缩短术后肠道功能恢复的时间[16-17]。术前行肠道准备可降低手术操作难度，并降低术中腹腔感染的风险，选择性对行左半结肠、乙状结肠或直肠切除术的非穿孔患者进行甘油灌肠并留置肛管有利于手术的顺利开展。临床上发现，急性腹膜炎患者由于腹部疼痛症状明显，常侧卧并长期保持头下弯、手抱腹、双下肢屈曲的强迫体位，凝血功能也常伴异常。在排除相关禁忌后术前行双下肢气压治疗，可改善患者下肢血流状态，并能转移患者注意力，缓解患者的紧张情绪。为避免术中低体温对神经内分泌代谢、凝血机制的影响，术中常规进行体温监测并采取必要的保温措施，可预防低体温发生，同时也要防止体温过高对患者术后快速康复的影响[9]。术后恶心呕吐可增加胃肠道应激反应，导致水电解质失衡、伤口裂开等不良后果，并影响术后早期肠内营养支持治疗的实施，对患者的术后快速康复非常不利。《术后恶心呕吐管理的共识性指南（第4 版）》指出，根据Apfel 风险评分采用多模式镇痛方案，并尽量减少阿片类药物使用可有效降低术后恶心呕吐的发生风险[18]。液体治疗是临床工作的重要组成部分，合适的液体输注可减少并发症的发生，反之，过多或过少的液体输注均会导致不良结局的发生。目标导向的液体治疗可使患者达到最佳容量状态，使组织氧供达到最大化，在改善患者预后方面具有明显优势[19]。

综上所述，ERAS 方案适用于急诊行结直肠手术患者的围手术期管理，有助于改善患者的预后，促进患者术后恢复。