一切为了人民健康，我们这十年一切为了人民健康——乳腺癌的诊治

王晓稼

2019年，唐金海教授在《中国肿瘤外科杂志》第三期上发表了“乳腺癌70年”，系统回顾了乳腺癌的百年历史和我国乳腺癌70年历程[1]。本文从乳腺外科综合治疗发展进程、近年来的诊疗进展以及国内外相关学术发展情况等方面进行述评，中国与世界同步发展，为了人民健康临床工作者们将不懈努力，让更多的患者走向治愈。

1 以外科为基础的综合治疗发展

我国乳腺癌外科主要经历了扩大根治术、改良根治术和80年代以来的保乳手术，体现了从以解剖学概念为指导向以生物学理论为指导的重要转变。在欧、美国家中，保乳手术已经成为早期乳腺癌的首选术式，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌接受保乳手术的数据曾超过50%，此后又有下降趋势。但是，据多中心研究数据显示，我国保乳手术仅占符合条件患者的20%左右，受医疗技术水平地域差别和医疗机构级别不同等因素影响，乳腺改良根治手术仍是地市县级医疗机构的主流，中华医学会外科学分会乳腺外科学组开展了多中心真实世界研究(CSBCS-005)，并颁布了《中国早期乳腺癌保乳手术临床实践指南(2022版)》[2]。

除了保乳手术外，1994年，Giuliano率先提出将前哨淋巴结活检技术(sentinel lymph node biopsy，SLNB)作为早期乳腺癌的腋窝分期方式引入乳腺外科治疗，以此为代表的保留腋窝功能一系列研究与策略的实施和发展，使乳腺外科领域继保乳术后产生了第二次革新，让乳腺外科更具艺术性[3-7]。其中，放射治疗有着不可磨灭的功绩。我国也较早开展了前哨淋巴结活检的探索与实践，中华医学会外科学分会乳腺外科学组也颁布了《中国早期乳腺癌前哨淋巴结活检手术临床实践指南(2022版)》[8]。

我国乳腺癌综合治疗经历了一次次翻天覆地的变化，从传统药物化疗、辅助内分泌治疗、乳腺癌分子分型和分类治疗、复发风险预测后的分层治疗、多基因检测模型减免化疗到新辅助治疗指导下的个体化升降阶梯治疗等。早期乳腺癌随机临床研究硕果累累，如邵志敏教授牵头的CBCSG系列研究是一项全国多中心、随机、三期、前瞻性的临床试验，在患者的辅助治疗中评估卡培他滨与蒽环、紫杉类药物联合使用的策略，观察其能否改善患者预后，并评估该方案的安全性。晚期乳腺癌更是新药推陈出新、迭代升级，让患者长期带瘤生存,保障了其生活质量。

2 近年来乳腺癌诊疗新进展

乳房作为体表器官发生肿块非常常见。正常乳腺细胞从增生到癌变，再发展成早期乳腺癌是一个非常漫长的过程。如何让女性乳腺癌患者做到早诊早治是各国卫生行政部门和医疗机构的重要任务。几十年来，乳腺癌的诊断手段一直是超声、钼靶和磁共振等影像检查和病理诊断。为确定高危人群和优化筛查方案、提高各类影像检查效能并优化流程以及明确人工智能辅助筛查和诊断等，中国女性乳腺癌复查与早诊早治指南制定专家组颁布了《中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南(2021)北京》。早期乳腺癌被筛出的比例逐年上升，一定程度上有效地提高了我国乳腺癌患者的生存率。对遗传相关和家族性乳腺癌的研究，也进一步优化了这类患者的诊疗手段，改善了预后和结局。中国抗癌协会家族遗传性肿瘤专业委员会组织国内临床一线专家共同制定了《中国家族遗传性肿瘤临床诊疗专家共识(2021版)-家族遗传性乳腺癌》[9]。

近年来，我国启动了“国家重大新药创制”科技专项，推进了“2030健康中国”计划纲要、药品审批新政改革，以及为创新药、临床急需药品开辟了“绿色通道”优先审评制度。乳腺癌新药(化疗药物、内分泌药物、靶向药物、免疫药物等)的研发更快更高效，上市节奏也一并加快，特别是国家医保谈判制度，让老百姓用得起创新药、靶向药物、救命药。“将癌症变成一种可以通过服药长期控制的慢性病”的美好愿望逐渐实现。如内分泌靶向药物CDK4/6抑制剂在国内已经上市第四年，以往每月的价格在1.5～3.0万，今年以来CDK4/6抑制剂阿贝西利在上市一年后进入了医保，药价降至每月约4 500元，医保报销后月支付仅约1 000元。医保适应证是晚期激素受体阳性乳腺癌一、二线方案分别联合来曲唑或者氟维司群。临床研究数据显示，其一、二线方案的中位无进展生存期(PFS)分别达到28.2个月(MONARCH3研究)[10]和16.4个月(MONARCH2研究)[11]；二线方案的总生存显著改善，绝对总生存期达到了46.7个月，而氟维司群单药仅37.3个月，绝对值提高了9.4个月[12]。来自诺华的瑞博西利(overall survival,OS)MONALEESA-2一线方案治疗的首个总生存数据最终分析结果显示,瑞博西利联合来曲唑一线治疗HR阳性晚期乳腺癌的总生存期达到了63.9个月[13]。激素受体阳性早期高危乳腺癌患者在标准内分泌治疗基础上给予2年阿贝西利治疗，显著改善无浸润疾病的生存期(invasive disease-free survival,iDFS)[14]。达尔西利是我国首个原研CDK4/6抑制剂，其研究成果荣登2021 ASCO口头报告，并于2021年12月全文发表在Nature子刊“Nature Medicine”上[15]。江泽飞教授领衔的“西达本胺+依西美坦”治疗AI进展的晚期乳腺癌研究(ACE研究)荣登Lancet Oncol[16]。在治疗HER2阳性和三阴性乳腺癌亚型方面，同样有不少新药问世并被应用于临床，改变了临床实践和治疗策略，其中不乏国内创新药物，如吡咯替尼作为抗HER2小分子TKI创新药物，研究结果多次登上国际舞台和国际顶级杂志(J Clin Oncl，Lancet Oncol等)[17-20]；邵志敏教授的三阴性乳腺癌“复旦分型”荣登顶级期刊Cell Metab[21]；胡夕春教授将传统化疗药物优化成治疗三阴性乳腺癌的有效方案(吉西他滨联合顺铂)一度成为mTNBC一线标准[22]。尽管一些新药在国内尚无适应证，但可及性较高(价格适中，用于治疗其他癌症种类已获国家药品监督管理局批准)，如抗PD1/PD-L1单抗、奥拉帕利、维迪西妥单抗(爱地希、RC48)等。

3 国内外学术交流蓬勃发展

多年来，乳腺癌领域国际间的交流与合作发展迅速，很多留学归来的学者从事乳腺肿瘤领域临床、基础与转化研究；还有不少团队选派骨干进入国际知名机构学习深造并建立了良好的科研合作和学术交流互访机制；2006年，在我国著名肿瘤学专家孙燕院士的倡导下，美国国立综合癌症网络(NCCN)指南引入中国，正式开启了中国肿瘤界的指南探索之路。江泽飞教授连续5年担任《NCCN乳腺癌临床实践指南》执笔人之一。该指南在很大程度上改变了中国医生的思维方式和临床实践方式，逐步养成了基于循证医学证据的规范医疗。近年来，国内三大乳腺癌指南成为了标杆，特别是邵志敏教授牵头的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》从2007年推出第一版以来,每两年更新一次，已历时15年8版，内容详尽,注重外科研究；《中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》由江泽飞教授牵头于2017年推出第一版，每年更新一次，至今已出6版，该指南注重循证证据与内科综合治疗细节，实用、简洁。《国家卫健委“乳腺癌诊疗指南”》在2006年由国家卫健委(原国家卫生部)、国家中医药管理局、中国人民解放军总后勤部卫生部三家联合委托中华医学会，再由其各医学分会制定了相关的学科《临床诊疗指南》。

近10年来，基于国内创新药物的发展、出色的临床研究成绩，我国知名学者不断在国际舞台上发声，研究结果在国际会议和国际鼎级期刊发表。2011年3月，瑞士圣加伦召开的第12届St Gallen国际乳腺癌会议中，江泽飞教授作为首位中国学者登上了《St.Gallen早期乳腺癌国际专家共识》讨论主席台参与投票，2013年和2015年邵志敏教授和徐兵河教授也分别登上讨论主席台参与投票。其他影响力广泛的乳腺癌相关国际大会还有ASCO、ESMO、ABC、SABCS。国内重磅的新药(如吡咯替尼、西达本胺、优替德隆、达尔西利等)和研究成果都曾在这些大会上亮相。

同时上海国际乳腺癌大会、CSCO乳腺癌年会、全国乳腺癌高峰论坛(南京)、天津乳腺癌国际论坛、北方乳腺癌HOT论坛、杭州湘湖国际乳腺癌论坛、全国乳腺癌重庆论坛、中法乳腺癌高级学术论坛等，均为国内外标志性的交流平台，为推动我国乳腺癌规范化综合诊疗起到了关键性的作用，将治愈更多的早期乳腺癌患者，让晚期乳腺癌患者长期带瘤生存，并走向治愈。