孟乔森综合征1例

麦嘉泳,郭小兵

1 病例

患者,女,26岁,性格内向、善妒,医院窗口收费工作,因“间断情绪低、心烦、躯体不适6年”于2021年4月6日收住北京安定医院。2015年患者诉压力大渐起心烦,2019年加重,伴情绪低,周身不适,检查均未见异常,多次精神专科医院住院,考虑“焦虑、抑郁”,曾服度洛西汀、文拉法辛、曲唑酮、西酞普兰、奥氮平等疗效不佳,曾用头撞墙、割手腕,有自杀观念。患者2013年被诊断为1型糖尿病,未系统治疗,多次因酮症酸中毒住院,合并胃轻瘫及周围神经病变,胰岛素治疗,血糖控制一般。2020年起患者在明知后果情况下,仍反复抠吐、偷食,随后就医,一年内7次因饥饿性酮症酸中毒、1次因低血糖昏迷住院。入院患者查糖化血红蛋白6.80%,血糖7.98 mmol/L,查体未见异常。精神检查可引出心境低落、兴趣及精力减退等抑郁综合征,伴内感性不适,抠吐、咬手臂自伤,自杀观念,初步诊断“抑郁状态”,予行首轮6次MECT,口服舍曲林、喹硫平、劳拉改善情绪和睡眠,注射胰岛素控制血糖。住院期间,患者仍重复抠吐、偷食、咬手行为,血糖大幅波动。但患者咬手从未伤及要害,每逢见到主管大夫则大声呻吟,故作痛苦,要求拥抱、安抚,未满足则大骂“没有同情心”、“冷血”。1个月后患者病情明显好转,告知可安排出院后,患者病情断崖式复犯大致同入院时,故予第2轮10次MECT。谈及反复住院,患者称“我也不能说我不想住院,感觉时间太长了就想回家,短时间住一下也行”。排除诈病,5月7日修正诊断,确诊为“孟乔森综合征”,予停MECT,口服氯米帕明改善强迫刻板行为,舒必利改善胃痛,考虑治愈动机差,不建议心理治疗,积极与家属交代病情及注意事项。患者情绪逐步改善,胃痛缓解,仍不规律进食致血糖反复大幅波动。5月20日患者出院,随访1个月病情大致同出院时。

2 讨论

孟乔森综合征又称求医癖、住院癖、佯病症等,1951年《柳叶刀》上的一篇文章,第1次以“孟乔森综合征”命名该症状群[1]。本病症是指个体有意制造或伪装疾病,躯体疾病、受伤或精神疾病,为此甚至会主动伤残自己或他人,通常分为孟乔森综合征(对自身的做作性障碍)和代理性孟乔森综合征(对他人的做作性障碍),前者伪造自己有病,后者作为照料者伪造他人有病。

《国际疾病分类》第10版(ICD-10)在“成人人格和行为的其他障碍(F68)”目录下“有意制造或伪装躯体或心理症状或残疾(做作性障碍)(F68.11)”中包含本病症。《精神障碍诊疗规范(2020)》将之归至“躯体症状及相关障碍”中的“做作性障碍”,并采用美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)诊断标准:①假装有心理或躯体上的体征或症状,或自我诱导损伤或疾病,与确定的欺骗有关；②个体在他人面前表现出自己是有病的,受损害的或受伤害的；③即使没有明显的外部犒赏,欺骗行为也是显而易见的；④装病的行为不能用其他精神障碍来解释,如妄想障碍或其他精神病性障碍。本病症一般需要与诈病相鉴别。

孟乔森综合征识别难,研究少,国内远落后于国外。由于本病具有隐匿性,目前难以确定其发病率,国外有研究估计在2%～9%[2]。国内首例病例于1990年被彭祖贵等[3]报道。以“孟乔森综合征(Munchausen syndrome)”或“做作性障碍(factitious disorder)”作主题检索,更新至2021年7月,国内报道仅6例[4-7],国外文献两千余篇,一半以上为个案报道,少有综述或关于发病机制、治疗方案等研究。

各个系统的疾病都有可能出现在孟乔森综合征患者身上,表现多样,伪装性强,常见者如发热、各类出血症状、消化道及代谢性疾病、晕厥、皮肤疾病等[3-10]。部分患者原有明确的基础疾病史,使其伪造行为更加逼真,例如国外报道1例孟乔森综合征患者,原有糖尿病史,反复出现不明原因的低血糖和酮症酸中毒,这与本病例十分类似[11]。同时,孟乔森综合征患者所共病的“真实存在的疾病”很容易被理所当然地忽视[12],延误诊疗。

有研究称本病44.1%的患者从事医疗相关行业,47.3%有医疗相关培训经历,女性多于男性[6],多发于青少年及中青年[2]。有研究认为本病与边缘型人格有关[13]。许又新[14]认为,这通常是一组无法归类的人格障碍人群:早期生活环境窘迫,需博取他人关注,自我中心,情绪不稳定,人格不成熟,缺乏对亲人依恋,人际关系不良。患者不为现实获益,却极端自虐,有强烈戏剧性、攻击性或偏执性,有自我毁坏性,通常夸大、歪曲原有基础疾病,或伪造、模仿新症状,或诱发损伤,导致过度临床干预,但对此感到愉悦而不反感。反复持续的自我伤害是本病的最大风险所在。

目前,国内外尚缺乏足够循证医学证据指导治疗方案。查阅文献,多建议采用综合治疗方案,积极治疗原发疾病和精神疾病,配合长程心理治疗和随访[2,14]。但部分专家指出,考虑本病症患者是以缺乏治疗动机(伪装疾病目的是延续疾病、要求过度干预)为核心特征的,认为心理治疗对其极具挑战性,效果可能不尽人意。现国内普遍认为关键是提高对本病症的早期识别、诊断,以防过度干预导致医源性损害,避免医疗资源浪费。