非药物治疗心血管疾病合并焦虑抑郁的研究进展

孙培媛 吕建峰,2 张金晶 李册兴 万少枝 李文倩

(1. 三峡大学 医学院， 湖北 宜昌 443002； 2. 三峡大学 附属仁和医院 心血管内科， 湖北 宜昌 443000)

心血管疾病与焦虑抑郁是两种常见的非传染性疾病。据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)估计，每年全球约有1 700万人死于心血管疾病[1]。焦虑抑郁的发病率也逐年增加，预计到2030年，焦虑抑郁或将成为造成全球残疾类疾病的重要原因[2]。20% 的心血管疾病患者伴有情绪障碍[3]，其发生率是普通人群的3倍[4]。据统计，高达40%的心肌梗死患者存在着抑郁情绪；约50%的急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)患者存在亚临床抑郁症[5]；21.5%的心力衰竭患者伴发抑郁症，其中19%的患者合并重度抑郁症[6]。因此，焦虑抑郁被认为是心血管疾病的独立危险因素[7-8]。

目前，心血管疾病合并焦虑抑郁的治疗可分为传统药物治疗及非药物治疗两大类[9]。传统的药物治疗包括西药(三环类、单胺氧化酶抑制剂类)、中药制剂(参柴舒心汤[10]、柴胡加龙骨牡蛎汤等[11])、中西医药物联合[12]。不过传统药物治疗心血管疾病伴焦虑抑郁的疗效有限，且存在心率变异性下降、体位性低血压、心动过速等不良反应[13-14]。而且部分心血管疾病患者对精神类药物存在抵触心理，从而使得传统药物治疗效果欠佳。而非药物治疗在减少药物治疗不良反应及改善抵触心理方面有明显优势，因此非药物治疗心血管疾病合并焦虑抑郁值得进一步研究。本文拟对非药物治疗心血管疾病合并焦虑抑郁的类别、方法及疗效作一综述。

1 心脏康复

心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)体系发展已有50多年的历史，经历了从开始的被否认、质疑到目前被多个指南作为ⅠA类推荐的过程。现国内外大量临床实验均验证了其对心血管疾病的疗效。循证医学证据显示，CR可降低心血管疾病死亡率和住院风险[15]。除了对冠心病患者有着积极的影响，CR在瓣膜性疾病、心力衰竭、心脏移植等多种心血管疾病中都显示出可观的疗效[16]。CR是包含多种学科的康复治疗，其治疗方法已从单纯的运动治疗发展为由运动、心理咨询、营养咨询、风险因素管理和药物监管等多个项目的协同治疗。CR一方面通过医生对患者的宣教，改善患者不健康的生活方式，如吸烟、饮酒等，减少心血管疾病的危险因素；另一方面通过规律的训练增加心肌供氧、供血能力，改善内皮功能。

1.1 CR的形式及方法

以医院为主的CR为经典CR，主要分为三个阶段[17]。第一阶段为住院期间的住院康复。让患者在住院期间完成一些简单的步行练习及力量类的训练，以保证其出院后也可以安全地完成简单的家庭活动，并向患者宣教疾病的危险因素及后续随访的康复计划。第二阶段是出院后3～6个月内由医生监督的门诊监测身体活动。患者通常要经历多达36次的分级锻炼，其目的是降低由自身错误锻炼带来的风险。第三阶段是一个持久的不受监控的锻炼计划。患者可居家锻炼或健身房锻炼，以维持甚至降低心血管疾病的危险因素[16]。但不少患者因难以在医院定期随访以及不愿参加小组课程导致CR治疗失败。因此，另一种以家庭为主的CR能明显提高参与率。基于家庭的CR计划是使用技术或“远程医疗”干预(包括电子软件如QQ、微信等)来支持、鼓励患者运动及行为改变，具体阶段与经典的CR类似。但由于可远程干预，使患者避免往返医院，克服了时间和距离障碍。以自助帮助手册为基础的家庭CR，不仅降低了社会成本还增加了患者的依从性，使得治疗效果明显提高[18]。

1.2 CR的疗效与不足

尽管CR的形式不同，但无论是哪种形式，都被证实疗效显著，患者的情绪可得到明显的改善，心血管疾病的危险因素有所减少，且未增加心血管不良事件的发生。Smith等[19]纳入151例冠心病患者，经过为期3个月的经典CR治疗后，患者的焦虑抑郁评分均明显降低，治疗前后状态-特质焦虑量表(state-trait anxiety inventory, STAI)评分为35.20±1.70 vs 32.10±1.70(P<0.05)，治疗前后贝克抑郁自评量表第二版(Beck depression inventory-II，BDI-II)评分为8.50±1.10 vs 5.40±1.10(P<0.05)。Salzwedel等[20]纳入1 262例心血管疾病患者，发现经典CR可改善患者的焦虑抑郁状态，治疗后心脏焦虑问卷评分下降，抑郁自评量表(the patient health questionnaire，PHQ-9)评分降低。魏丽霞等[21]对50例心血管疾病患者的研究发现，CR组的焦虑抑郁评分明显下降，对照组和CR组汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)评分和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)评分均明显下降。倪代梅等[22]在108例冠心病患者的研究中取得了类似的结果，CR组广泛性焦虑障碍量表(generalized anxiety disorder, GAD-7) 焦虑评分和PHQ-9抑郁评分均较对照组明显降低。

在以家庭为主的CR研究中，Kraal等[18]对90例冠心病患者研究发现，与经典CR治疗的患者相比，以家庭为主的CR治疗患者依从性更高，焦虑抑郁状态明显改善。Pfaeffli Dale等[23]对123例心血管疾病患者研究发现，经过6个月以家庭为主的CR治疗，患者医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)评分及HADS抑郁评分均明显下降。Peng等[24]对98例心力衰竭患者进行为期8周以家庭为主的CR治疗后，患者的焦虑抑郁状态均得到改善，且患者的生活质量(quality of life，QOL)和6分钟步行实验(six-minute walking experiment，6MWD)明显提升。

尽管不同方式的CR都取得了可观的疗效，但主要针对低、 中等危险的心脏康复患者，在治疗及评估高危患者严重心血管事件风险能力上仍存在不足。

2 认知行为疗法

认知行为疗法(cognitive behavior therapy，CBT)是一种结构化(基于认知、情感和行为三者间关系的简单模型)、有说服力和有目标导向的疗法[25]。CBT对许多精神疾病，包括抑郁症、焦虑症、进食障碍、药物滥用和人格障碍等均有一定的治疗效果[26]。CBT是通过修正思维和行为方式，使患者的心情和生活方式得到有益的改变，一般会根据每个患者的具体需求定制个性化的治疗方案[27]。治疗第一步是对患者进行评估，着手制定个性化方案。在治疗开始时向患者说明治疗方法并咨询患者希望在治疗中解决的问题，在第一或第二次交谈中与患者一起共同确定治疗目标。

2.1 经典CBT

经典的CBT疗程为8～12周，每周大约60 min，治疗主要包括认知重塑，引导患者正确理性的思考，使患者对疾病有正确的认知，并帮助患者树立信心，建立健康的生活观；行为训练，可分为不同程度的放松训练(如散步、冥想等)、音乐疗法、运动训练及健康教育等[28]。陈珺等[29]通过对128例冠心病患者研究发现，CBT可有效改善不良心理因素，治疗后焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)评分和抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评分均明显下降。同时，CBT治疗后可有效降低心血管事件发生率，提高冠心病患者生活质量。Smagula等[30]对94名不同程度心衰伴抑郁患者的研究发现，与常规护理(usual care, UC)组相比，CBT组无论是在心衰的改善程度还在情绪的缓解程度上均获益更大。由此可见，CBT无论是改善情绪还是心血管疾病预后均发挥着不可忽视的作用。

2.2 基于网络的CBT

基于网络的行为认知疗法(internet-based cognitive behavioral therapy, ICBT)是通过基于互联网的门户网站进行为期14周的CBT干预。该网站包括10个不同主题的模块，适用于不同基础疾病的患者。每个模块包含2～4个治疗步骤，每个步骤包括基于文本信息的心理教育和1～2个家庭作业，包括自我监控、技能培训、基于CBT技术的练习。患者在治疗期间建议每周进行一个步骤工作，当模块中的所有作业分配给治疗师以征求反馈时，模块就被视为完整。ICBT可以在保持治疗质量的同时为患者提供更多的自主权。此外，ICBT治疗包括一个图书馆，该图书馆包含补充材料和相关疾病患病后常见心理反应的采访录像。患者可以进入讨论区，与其他患者进行交流。Norlund等[31]通过对239名近期心肌梗塞患者研究发现，ICBT能显著改善患者的抑郁焦虑症状，整个研究样本中的HADS分数均有所降低(平均增量=-5.1，P<0.001)。同样Johansson等[32]对144名心血管疾病合并抑郁症的患者研究发现，ICBT可减轻心血管疾病患者的抑郁症状，改善生活质量。

与CR相似，CBT主要针对低、中等危险的心血管疾病患者，在治疗及改善高危患者严重心血管事件风险能力上仍存在不足。

3 其他非药物治疗方法

除CR、CBT外，还存在着许多其他治疗焦虑抑郁症的非药物方法，如重复经颅磁刺激治疗法(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)、无抽搐电休克疗法(modified electro-convulsive therapy，MECT)、深部脑刺激(deep brain stimulation，DBS)、针灸疗法、光照疗法等。rTMS是一种几乎无不良反应的精神类疾病治疗方法，它主要通过磁场对大脑神经进行刺激来治疗患者[33]。而MECT是一种在传统电休克基础上改良后的技术，具有通电后不发生抽搐、并发症少、安全性高、易被患者及家属接受等特点[34]。尽管上述非药物方法被证实对抑郁症治疗有效，但尚缺乏针对心血管疾病合并焦虑抑郁患者的研究。DBS、针灸及光照疗法仍在研究中，缺乏相关大样本的随机对照试验[35]。

4 展望

心血管疾病与焦虑抑郁是双向相关的疾病。心血管疾病合并焦虑抑郁的有效治疗方案仍在探索中。虽然非药物治疗中CR及CBT的疗效已得到证实，但就目前而言，CR仍属于起步阶段。在今后的诊疗过程中，仍需更多的临床工作者尝试新的治疗模式，为患者提供更加经济、有效的治疗方案。rTMS、MECT等虽被证实对抑郁症有效，但仍缺少针对心血管疾病合并焦虑抑郁患者的研究，后期可进行更大样本前瞻性研究，为心血管疾病合并焦虑抑郁患者的治疗提供更多选择。