尹丹论治小儿反复呼吸道感染

曹泽平，尹 丹，李雪梅，雷雨晴

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院儿科，北京 100700；3.北京市朝阳区东风社区卫生服务中心中医科，北京 100025）

反复呼吸道感染（recurrent respiratory tract infection，RRTI）是小儿常见的肺系疾病，指1年内发生呼吸道感染次数过于频繁，超过一定范围的疾病（1年内出现上呼吸道感染≥5～7次，或气管炎支气管炎≥2～3次，或肺炎≥2次，感染次数标准根据年龄段不同划分），尤好发于学龄期之前的儿童，发病率约为10%～20%[1-2]。该病不仅影响患儿生长发育和日常学习生活，也对家长造成了极大的困扰。现代医学认为，急性感染期予对症抗感染，缓解期予免疫调节剂[3]、补充维生素[4]、补锌补铁[5]、调节肠道菌群[6]等，但临床易反复，远期疗效欠佳。而中医在治疗小儿反复呼吸道感染上有独特优势，诸多临床研究均证实了中医中药对改善症状、减少复发有显著的效果。

本病在中医的证治分析较多，如郑军认为，在气阴不足，强调养阴益气[7]；刘小渭认为，在“气虚”的基础上，常夹痰、瘀，应肺脾同治、祛痰化瘀[8]；袁斌认为，扶助正气时当肃清伏邪[9]；亦有其他医家通过体质论述小儿复感[10]，不一而足。理论多重在气、阴“虚”论，用药多在补。

尹丹教授从事儿科临床、科研工作近40年，在儿科呼吸系统疾病上有丰富的诊疗经验。笔者有幸跟随临床诊病。在跟师的数年间，常见反复呼吸道感染的患儿脾胃气机不畅，中焦有积热实邪，此类患儿发病较多，病情较重，其外因多由于家长不科学喂养，使患儿食量不节制或营养过剩、嗜食肥甘等，内因多由患儿体质或慢性病灶不除等因素。在此介绍尹丹教授辨治经验。

1 脾胃气机与小儿反复呼吸道感染

气的理论是我国祖先认知世界所形成的一种观念。气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。行于脉外之气谓之卫气，可温养脏腑及肌肤腠理，使皮肤柔润，毛孔开合有度，腠理紧密，汗液固摄不脱，以护卫肌表，抵御外邪。其与宗气、营气均是由水谷精微化生而来。气机则是生命活动的基本形式，分为升、降、出、入，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，“非出入，则无以生长壮老矣，非升降，则无以生长化收藏”，只有气机调畅，才能推动人体血液、津液正常生成和运行，保证有力的固摄、防御功能。

气的生成、运动与脾胃的关系极其紧密。在《内经·经脉别论》中：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，以脾主运化，胃主受纳，将饮食转化为水谷精微，营气行于脉中，组成血液滋养全身；卫气行于脉外，温养脏腑，护卫肌表；与肺吸入之清气合则为宗气，贯注心脉，推动气血运行，荣养全身。《太平圣惠方·治肺脏中风诸方》：“肺主于气。气为卫，卫为阳。阳气行于表，荣华于皮肤。若卫气虚少，风邪相搏……其脉浮数者，是肺脏中风之候也。”均表明，若脾胃化生不足，卫气不能抵御外邪，则易患风病。

人体气机升降之枢在于脾胃，脾胃健运，则气机有度，宗气、营卫各司其职，使人茁壮成长，百病不侵。《景岳全书》云：“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病”，若气的运动被实邪遏阻，中焦升降失常，影响正常受纳及水谷精微的化生，则机体代谢逆乱，百病由生。

在小儿反复呼吸道感染中，常见积热实邪阻遏中焦气机。李东垣《脾胃论》云：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”尹丹多年临床发现，随着我国生活水平的提高，现今儿童大多成为了古时的“富贵儿”，喂养过度、宠溺骄纵的情况屡见，小儿在生长发育过程中，脾胃运化功能本有不足，又贪食而不知冷热，多见患儿胃有饮食炙博之火，又因体禀少阳，或既往病邪不除，久伏化热，新感外邪，极易从化为积热实证；小儿脾本不足，邪实聚集，阻碍中焦，使升降气机不利，脾胃不能生营卫以濡养腠理，肺不能成宗气以运行血脉，营卫之气运行失调，外邪乘虚而入，则发为复感。

近期也有诸多研究对发病机制进行了探讨，从侧面证明了中医理论。对于肠道菌群的热点研究证明了其和免疫功能具有高度相关性。徐竞男对肠道菌群和肺系疾病进行了研究，通过小鼠造模、分组研究发现，胃肠积热可导致肠道菌群的种类、功能均与对照组有差异，并导致小鼠肺部出现轻度炎性病变；在胃肠积热的基础上，经过病原诱导感染时，小鼠免疫系统反应性降低，出现持续性炎症和严重的免疫抑制[11]，支持了胃肠积热在临床中容易导致易感、感染较重的特点。

2 病机特点

非急性期时，患儿胃肠有热，中焦气机不畅，脾失健运，或兼有脾气不足，终致一身之气失养。临床常表现为：面黄，体瘦，毛发成绺，质干欠润，口气臭秽味重，多食易饥，或有积滞，或无积滞，大便常干燥难解，数日不行，或排便时肛门灼痛、肛裂等，舌质红，欠润，舌苔黄厚腻。“邪之所凑，其气必虚”，若内热日久，则煎灼肺脾之气，或肺脾之阴，引发气虚、阴虚等候。

急性期时，患儿素体有热，邪气易从火化，临床常见外感症状为鼻塞，流黄稠涕，咽部红肿，咽痛，咳嗽，咳吐黄黏痰或喉间痰鸣，又伴诸如面黄，食欲大或不欲饮食，口气重，大便困难等非急性期时表现。久而久之，积热不除，又会导致患儿体内进一步失衡，形成恶性循环，迁延反复。

3 分期治疗

在临床诊疗过程中，应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，急性期以驱邪外出为主，非急性期以调运脾胃气机，清泻内热为主，其重点理念在于治未病，注重非急性期的干预治疗。

3.1 急性发作期，祛风解表为重

在反复呼吸道感染急性发作期时，外感风邪是最主要的致病原因，此类患儿常见邪从火化，且极易夹积，此时当重在宣肺解表，常见外感发热、咳嗽、咽痛、流涕、头痛等，兼见大便不畅，口气秽重，用银翘散、桑菊饮、麻杏石甘汤、定喘汤、清瘟败毒饮等为主方，予石膏、黄芩、焦三仙等以清理中焦积热，或加麻子仁、瓜蒌等通便泻热，避免积热阻滞脾胃气机，影响脾胃运化功能，使外感迁延难愈。

3.2 非急性期，以“清运”为要

尹丹重视“治未病”的理念，在非急性期积极干预，可显著减少患儿呼吸道感染发作频率，并减轻感染后病情严重程度。尹丹认为，脾者以“运”为先，补虚当在其次，气机调运，其病自愈，尤其夹有胃肠积热者，过用补药极易加重积滞火热之势。尹丹根据多年临床经验，创自拟方“运脾感康颗粒”，方用苍术、白术、木香、陈皮、炒枳壳、炒薏苡仁、茯苓、豆蔻、黄芩、黄连、连翘、焦三仙、当归、防风等药物，以颗粒剂型为主，便于患儿按疗程坚持调养。

该方以苍术、白术为君药，运脾常以苍术为先，张隐庵《本草崇原》云：“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术”，江育仁在治疗小儿反复呼吸道感染时，注重运脾，也常首选苍术，用以醒脾助运，舒展脾气[12]。尹丹认为，对于湿邪较重的患儿，可予苍术，以积热为重的患儿中，更宜选用白术，防苍术温燥之性伤及气阴。《神农本草经疏》对“术”有言：“宁知脾虚而无湿邪者用之，反致燥竭脾家津液，是损脾阴也”，正合此意。

此外，陈皮、木香、炒枳壳可助君药行气理气，通理三焦，共奏行气运脾之功，是为臣药。炒薏苡仁健脾利湿；豆蔻温中化湿行气，茯苓健脾而不峻补，辨证加减，理气健脾；黄连可倾泻中焦实热，取《脾胃论》：“气复不能转运有热者，微加黄连，心烦乱亦加之”之意，亦可用黄芩、连翘；焦三仙配伍可行气、消食和胃；病久迁延，脾胃不能生气血，用当归能补血活血；防风不仅长于祛风，蕴含“玉屏风散”之意，亦有升清燥湿之性，燥脾湿而升清阳，佐助君臣以行气运脾，疗兼症。

尹丹认为，组方宜平和，攻不可过度，补不可妄行，万全《幼科发挥》云：“故用药者偏寒则伤脾，偏热则伤胃，制方之法，宜五味相济，四气具备可也。”该方以复运脾胃气机，清理胃肠积热实邪为核心思路，若兼大便干结者，轻者可用生白术，加麻子仁、郁李仁、白芍、生山楂以润肠通便，重者或不效者可慎用瓜蒌、大黄，但不宜久用，应密切关注大便；对热久伤阴，口干口渴、手心烦热、易汗盗汗者，可加浮小麦、煅牡蛎、南沙参、五味子等敛汗养阴；脾气虚甚当补时，稍加山药、生黄芪、太子参，临床视各证轻重灵活加减，不可妄补、大补、见虚就补。

除内服法外，主张配伍小儿外治法以提高疗效，可辅助穴位贴敷以清热消积，以炒黑、白牵牛子、干蟾皮、醋青皮、黄连等药物调制成膏外敷肚脐，恢复脾胃气机运转。曾观察过三伏贴对于复感儿的疗效，鼓励患儿冬病夏治，未病先防[13]。此外，还可以选用推拿手法，常用补脾、清胃、清大肠、揉板门、捏脊等法，与方药一同辨证施治。

4 病案举例

患儿杜某，4岁，2021年3月31日初诊。因反复呼吸道感染2年来诊。主诉：反复呼吸道感染2年。患儿近2年每年上、下呼吸道感染共10余次。数日前再次外感，现有流涕、鼻塞、轻微咳嗽，无发热，喜肉食，纳食较同龄儿童多，口气重，大便干，每2日1行，有盗汗。查体：精神好，面色萎黄，舌质红，苔黄偏腻，脉滑数，心肺听诊无异常，体质量18 kg。诊断：反复呼吸道感染，脾虚胃热证。患儿外感将愈，纳食多、口气重、便干，舌红，苔黄腻，均属胃肠有积热实邪之象，应标本兼顾，清运脾胃，予运脾感康方加清解止咳之品：木香6 g，生白术12 g，陈皮10 g，炒枳壳10 g，生山楂10 g，焦神曲10 g，焦麦芽10 g，豆蔻6 g，当归10 g，连翘10 g，黄连3 g，炒薏苡仁10 g，茯苓10 g，防风10 g，浮小麦10 g，瓜蒌6 g，前胡10 g，蜜枇杷叶10 g，桑叶10 g，荆芥10 g，蝉蜕10 g，7剂，颗粒冲服。

用药1周后复诊，患儿无外感症状，盗汗好转，口气有减轻，纳食可，大便仍偏干，夜眠可。面色萎黄，舌质红，苔薄黄，脉滑数。患儿已无表证，可重在治本，调理脾胃，故去清解止咳之品，瓜蒌加量以增大通便泻热力度，前方去前胡、蜜枇杷叶、桑叶、荆芥、蝉蜕，加瓜蒌至10 g，7剂。

三诊时，患儿无外感症状，无盗汗，口气明显减轻，纳食好，大便正常，夜眠可。面色萎黄减轻，舌质淡红，苔薄白，脉滑。患儿中焦气机逐渐通畅，胃中积热渐清，舌脉渐复，全方以运脾之枢机为要，去瓜蒌、浮小麦，再服2周后，服满1疗程，以观其效。

随访时诉调理后近半年余，患儿仅上呼吸道感染2次，频次较前明显减少，外感时发热、流涕、咳嗽等症状均较之前感冒时轻，未再发支气管炎、肺炎等下呼吸道感染，平时食欲好，大便可，精力较前明显增加。

按语：观此案例，患儿反复外感，若外感新发，则当以祛风解表为主，本例初诊时外感将愈，可标本兼顾，其重点不在于脾虚，而在于中焦有胃肠积热，阻滞气机，故不予重补，以防其温燥，以白术、木香、枳壳、陈皮等调运脾胃气机，以黄连、连翘、焦三仙、瓜蒌等清除积热，待气机调畅，其虚自愈。随诊调整方药服满疗程，巩固药效，使脾胃运化恢复正常，如有必要，可修整数周后再行第二疗程治疗。

5 结语

如今物质资源逐渐丰富，生养结构愈发完善，各类“妈妈手册”普及，喂养方式较以前更为多样化，而患有反复呼吸道感染的小儿，多为学龄前儿童，其病未及数年，脾气虚甚者在某些城镇地区实际并不多见，而胃肠积热频发，必须得到临床重视。我们认为，不可滥用补药，恢复中焦气机、帮助脾胃运化是关键。脾胃与气关系密切，现代研究证实，消化系统和免疫系统的关联，“运脾”之法不仅可以用于小儿反复呼吸道感染，许多与免疫力相关的难治疾病或疑难杂症，病情反复波折，辨无可辨时，均可以尝试从脾胃气机论治，可能收获奇效。此次从反复呼吸道感染的角度，将证治思路总结于此，期望与医界同道共同交流提高。