中医儿科临床应用麻黄举隅*

王春荣 陆超元 朱盛国※

(1.上海市嘉定区中医医院儿科，上海 201899；2.上海中医药大学附属曙光医院儿科，上海 201021)

麻黄辛苦温，首见于《神农本草经》。《中华人民共和国药典:一部》[1]载其：“辛、微苦、温。归肺、膀胱经。功效为发汗散寒、宣肺平喘、利水消肿。主治风寒感冒、胸闷喘咳、风水浮肿。蜜麻黄润肺止咳，多用于表证已解，气喘咳嗽。用量：每日2～10 g”。麻黄以辛散开泄、发汗力强著称，因峻散开泄、用之不当可致汗多亡阳等严重后果，世人用之尤其谨慎[2]。上海中医药大学附属曙光医院儿科朱盛国教授，为徐氏儿科第四代继承人，业医30余载，审证细微，立法谨守病机，遣药不落旧套。朱教授谓麻黄虽猛，用之得当，疗效亦彰，其临证擅用麻黄，每能出奇制胜。笔者有幸侍诊，获益颇多，兹将其运用麻黄经验介绍于下。

1 毛细支气管炎

患儿，女，11个月。因反复咳喘1周，加重4天来诊，胃纳不佳，大便稀溏。查体：面色白，前囟平，形体偏瘦，发稀，四肢温，咽淡红，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，舌淡、苔白。胸片示两肺纹理增多。诊断为毛细支气管炎，证属寒喘，治以疏风散寒，化痰开闭，予寒喘方：炙麻黄1 g，熟附片2 g，制天南星2 g，葶苈子3 g，姜半夏3 g，地龙3 g，桑白皮3 g。共4剂(免煎颗粒剂)水冲服，每日1剂，分3次服用。

2诊：咳喘较前明显好转，胃纳增，听诊双肺呼吸音粗，哮鸣音消失，大便转干，小便量多。患儿病情稳定，原方稍事加减以巩固7剂而愈。

按：朱教授在临床中发现婴幼儿毛细支气管炎以寒喘居多，本案病机为外感风寒、阳虚肺闭，治疗宜温。人体正常水液代谢为肺、脾、肾三脏所司，肺失布散、脾失运化、肾失蒸腾、水液不行则凝聚成痰，痰饮停积伏藏于肺。痰饮为阴邪，最易伤阳气。患儿阳气不足，内有痰饮，卫阳不能固密，风寒之邪壅塞于肺，肺失宣降，津液不得温化，内伏寒痰随气而升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道则见咳喘。“病痰饮者，当以温药和之”。故选用寒喘方来助阳化饮，温化痰湿。寒喘方以炙麻黄配伍熟附片温通肾阳，通过暖命门而振奋以衰之元阳。附子辛热，性走而不守。《伤寒来苏集》云：“惟附子与麻黄并用，内外咸调，则风寒散而阳自归，精得藏而阴不扰”。麻黄解在表之寒邪，使肺气得宣；熟附子温少阴之里，以补阳气之不足；再予天南星、葶苈子、姜半夏、地龙、桑白皮止咳化痰平喘；诸药合用，补散兼施，使内饮得化，阳气得复，则痰去而喘自平。临床上运用寒喘方治疗婴幼儿毛细支气管炎有咳喘痰壅之实象，又见面色白、多汗、便溏、四肢欠温等虚象效果显著。

2 支气管肺炎

患儿，女，2岁。发热咳嗽伴喘5 d，痰黏不易咳出。查体：气平，咽红，两肺呼吸音粗，可闻及固定性湿啰音，舌质红、苔黄。胸片示右下肺少许炎症。诊断为肺炎喘嗽，证属风热闭肺，治当清热宣肺，化痰开闭，予麻杏石甘汤加减：生麻黄2 g，苦杏仁6 g，生甘草3 g，生石膏15 g，金银花6 g，连翘6 g，射干6 g，蝉蜕6 g，姜半夏6 g，蔓荆子6 g，桔梗5 g，薄荷3 g。共4剂(免煎颗粒剂)，水冲服，每日1剂，分2次服用。

2诊：服1 d后热势减轻，2 d热退、痰能咳出，4 d诸症消失。

按：小儿为纯阳之体，易从火化。本例为小儿感寒后入里化热，与痰浊相搏，壅塞气道，肺气被遏，宣降功能失调，肺气上逆，发为咳喘。治疗应清热宣肺，化痰肃肺，宣中寓清，清宣并用。方用麻黄能宣肺而泻热，取其“火郁发之”之意，配辛甘大寒之石膏使宣肺而不助热，清肺而不留邪，肺气肃降有权，而喘咳自止。麻黄配石膏，麻黄走太阳而性宣散，石膏走阳明而性凉降，二者相合使邪热清化于体内，透达于体外；麻黄与杏仁相使，宣肺与降肺相因，调节气机，恢复肺气升降；佐以金银花、连翘、薄荷清热解毒；苦杏仁、射干、蝉蜕、姜半夏、蔓荆子、桔梗化痰止咳；使以甘草调和诸药。共奏宣肺泄热、化痰止咳之效。麻黄生用能发汗解表，所谓“体若燔炭,汗出而散”，但其性辛温，量不宜大，且需配伍辛甘大寒之生石膏，其用量倍于麻黄。临床实际运用可根据热与闭程度的不同调整麻黄与石膏的用药比例，以达到开郁泄热之功。

3 支气管哮喘

患儿，女，6岁。患儿有支气管哮喘病史3年余，咳嗽气喘反复发作，每因受凉、进食寒凉生冷及吸入异味粉尘而诱发。近日感寒诱发，咳嗽频频，喉中痰鸣，时而咯出少量夹有泡沫稀痰，气促，伴鼻塞、喷嚏、流清涕，食欲不振，大便不成形，舌质淡、苔白滑。查体：呼吸稍促，面色少华，形体瘦弱，两肺满布哮鸣音，心率92次/min，律齐，无杂音。诊断为支气管哮喘，证属寒性哮喘，当温肺化饮，止咳定喘，予三三二方：炙麻黄5 g，苦杏仁9 g，炙甘草5 g，紫苏子9 g，葶苈子9 g，莱菔子9 g，辛夷3 g，黄芩9 g，地龙9 g，桔梗6 g，枳壳9 g，姜半夏9 g，射干9 g。共7剂(免煎颗粒剂)，水冲服。每日1剂，分2次服用。

2诊：咳喘缓解，呼吸平稳，肺部听诊呼吸音粗，深呼吸时可闻及少许哮鸣音。守方继予7剂而缓解。

按：小儿脏腑娇嫩，肺、脾、肾三脏常不足。津液输布异常，痰饮留伏，所谓“宿痰”。外因诱发，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅滞气道，发为喘息。本案患儿素有痰饮伏肺，复感寒邪，引动伏痰，痰气交阻，痰随气升，气机升降不利，肺失宣降，以致咳嗽气喘，状如水鸡。患儿平素体弱，大便经常不成形，可知其脾胃虚弱，聚湿生痰成饮，痰饮上干于肺，肃降无权，加重喘咳。所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。治疗当温肺化饮以治其标，同时要健脾化痰以治其本。方以“三三二”方，即三拗汤加三子养亲汤合二陈汤之意温肺化饮、止咳平喘、健脾利湿。标本兼治，效如桴鼓。《幼幼集成·哮喘证治》：“盖哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开其肺窍，放胆用之，百发百中”。临床上若遇咳喘甚者，可加虫类药如地龙、僵蚕、蝉蜕通络化痰。

4 过敏性鼻炎

患儿，女，8岁。患有过敏性鼻炎史3年，每遇冷风即流涕、喷嚏不止，鼻痒难耐，继而咽痒。近日着凉后加重，流涕、喷嚏、伴咳嗽。症见形瘦，咽微红，心肺无殊，舌质红、苔薄黄。诊断为过敏性鼻炎(鼻鼽)，证属风热外袭、肺窍失和。当清热通窍，予银八方加味：金银花9 g，桔梗9 g，甘草5 g，蔓荆子9 g，射干9 g，蝉蜕6 g，姜半夏9 g，辛夷3 g，黄芩9 g，炙麻黄5 g。共7剂(免煎颗粒剂)，水冲服。每日1剂，分2次服用。

2诊：咳止，流涕喷嚏减轻，汗多，舌质淡红、苔薄白，转参苓白术散加味，以健脾补肺固本。

按：过敏性鼻炎以反复发作性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为特点。朱教授治疗鼻部疾患如鼻鼽、鼻渊，在辨证基础上常用麻黄以宣利肺气、宣通鼻窍。《本草纲目》载“麻黄通九窍，调血脉，开毛孔皮肤”。《本草正义》指出：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治感第一要药。虽曰解表，实为开肺，虽日散寒，实为泄邪，风寒固得之而外散。即温热亦无不赖之以宣通”。小儿肺常不足、卫表不固，鼻为肺之门户，风邪外袭，鼻首当其冲，清窍为之闭塞，故鼻痒喷嚏；肺之通调水道无力，停积为涕，涓涓而下。本例遇风热外袭，故治以麻黄宣肺开郁，疏达肺气，泄热于外；再加用辛夷、蔓荆子宣肺通窍；金银花、黄芩、桔梗、射干、姜半夏、蝉蜕清热利咽；甘草调和诸药。本方在清热的基础上，运用麻黄透表通窍，金银花等清热解毒，外疏内清，令邪无留恋之意。2诊风热平息，予健脾补肺以固本，方用参苓白术散合玉屏风散，培土生金治其本。

5 遗尿

患儿,男,8岁。自幼遗尿，轻则数夜1次,重则一夜2次，夜寐酣睡,难以唤醒。证见形体消瘦，面色白，四肢欠温，食纳可，小便频数，大便正常，舌质淡胖、苔薄白。诊断为小儿遗尿，证属下元虚寒证，当补肾止遗，宣肺醒窍。予补肾止遗方:补骨脂9 g，菟丝子9 g，覆盆子9 g，金樱子9 g，五味子6 g，益智仁9 g，太子参12 g，石菖蒲9 g，生麻黄6 g，炙黄芪12 g，藁本10 g，共7剂(免煎颗粒剂)，水冲服。每日1剂，分2次服用。

2诊：夜能自醒起床解尿，遗尿次数明显减少。继续服用原方7剂后遗尿消失。效不更方，继予巩固治疗2周,未再复发。

按：《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。治遗尿如治水，肾居下焦，司二便，与膀胱相表里，肾阳不足，温化无力,影响膀胱之气化功能，膀胱不能制约,故见夜尿频多，甚则遗尿；肺居上焦，主宣发，通调水道，肺气不畅则通调无力，水趋膀胱。本案证属下元虚寒，膀胱气化不利，开合失司，无权约束水道，则小便自遗。补肾止遗方用补骨脂、菟丝子、覆盆子、金樱子、五味子温补下元，蒸腾气化；生麻黄宣发肺气，输布津液至腠理玄府，从而起到“南水北调”之效应，即不让水液下趋膀胱，从腠理皮毛升腾而出。且麻黄又归膀胱经，可调节膀胱的气化作用，从而使小便自约。另外朱教授认为麻黄有醒脑开窍的作用。再配合益智仁、太子参、炙黄芪、石菖蒲、藁本共同起到补肾止遗，宣肺醒窍的功效。

徐氏儿科徐小圃先生临证擅用麻黄取效，故有“徐麻黄”之称。《徐小圃医案医论集》[3]载：“麻黄：辛、苦，温。入肺、膀胱经。功能：发汗，平喘，利水。”徐氏根据疾病症状特点而选用不同的炮制方法之麻黄，“无汗者用生，微汗则用水炙，但咳喘则用蜜炙”。临床应用麻黄以肺经见证为主，凡咳喘之属实者，麻黄在所必用，虽无表热亦不例外，亦根据病证辨证取药，搭配灵活。

朱教授在儿科临床中继承和发扬徐氏儿科擅用麻黄的特点，认为麻黄善于宣肺气、散风寒，为肺经专药。麻黄除辛温发汗、解表散寒以外，且有明显宣肺平喘作用。凡是风寒外侵、毛窍束闭而致肺气不得宣通的外感咳喘，均可用麻黄治疗。朱教授指出，即使表证已解，但仍咳喘，亦可继续用麻黄治疗，并且改用炙麻黄。因为生麻黄发汗解表效力大，炙麻黄发汗力小而平喘止咳效果佳。在临床实践中，朱教授运用麻黄治疗小儿咳喘，分辛温、辛凉二法，辛温为寒喘方、辛凉为麻杏石甘汤，但非用麻黄不可。临床用于风寒外束，肺气壅遏所致咳喘证，若外感风寒、阳虚肺闭，可配伍熟附片、制天南星、葶苈子等，以疏风散寒、化痰开闭。如属热邪壅肺而致咳喘者，可与石膏、杏仁、甘草等配伍，以清热宣肺、化痰开闭；见寒性哮喘，常与杏仁、甘草配伍，以温肺化饮、止咳定喘。麻黄除解表平喘之外，还可宣通肺窍、疏达肺气、泄热于外，以治鼻塞流涕；亦可通调水道、输布津液、宣肺醒窍，以治遗尿。

目前儿科临床使用麻黄慎之又慎，少之又少，惟惧麻黄发汗太过而伤及小儿娇脏及津液。朱教授认为麻黄用量的把握原则就是足量不过量，切不可怕发汗太过而减少用量导致效不显而贻误病情。麻黄使用剂量需根据年龄、体质量、病情严重程度而异，上述诸病证中麻黄用量一般为每天、每岁1 g，最大剂量不超过9 g为宜。现在市场上常见的麻黄品种有生麻黄和蜜炙麻黄，朱教授选用原则是发汗解表宜用生麻黄，止咳平喘宜用炙麻黄。若表虚自汗，阴虚盗汗者，当忌而不用。朱盛国教授善研经方，运用麻黄执简驭繁，配伍得当，临证应用不仅在上焦咳喘，而且在下焦遗尿收效明显，值得晚辈总结和发扬。