肾脏钝性损伤的临床诊疗现状

罗 金，张天生，廖有刚，王荣丹，张 棋,邹基凤

1.电子科技大学医学院附属绵阳医院/绵阳市中心医院，四川 绵阳 621000;2.陆军军医大学第二附属医院泌尿外科,重庆 400037

肾脏是各种撞击事故(交通、工业、坠落)中常累及的腹部器官，仅次于脾脏和肝脏[1]。据统计，肾损伤占所有创伤导致的器官损伤的1%～5%[2-3]。在美国，一项关于肾损伤的流行病学调查显示：84%的肾损伤属于钝性损伤，如道路交通伤、运动伤、高处坠落伤等，引起肾实质出血、集合系统尿瘘等[4]。肾脏钝性损伤通常还伴随四肢、肋骨及肝脾损伤[5]，严重时可能会出现休克。因此，了解和研究肾脏钝性损伤的临床诊疗现状，对于改善预后、提升患者生命质量有重要意义。

美国创伤外科协会将肾脏损伤分为5个等级[6]，一定程度上可用于指导肾损伤后治疗方式的选择和评估预后。现如今随着肾损伤后治疗方式的演进，肾脏钝性损伤的诊断治疗有了一些新的变化，尤其是非手术治疗、血管栓塞治疗等的适应证，需要更加谨慎精准地评估。

1 病因学与病理学

从解剖学角度，肾脏属于腹膜后器官，周围有大量的脂肪组织和筋膜包绕固定，并不会轻易损伤。常见的肾脏钝性损伤的原因包括道路交通伤、运动伤、高处坠落伤等[7]。这些事故中的作用力可直接冲击肾脏，也可由减速力将肾脏推至椎旁肌肉，造成挤压伤，或导致肾门组织(肾血管、肾盂输尿管连接处等)撕脱破裂或血栓形成[8-9]。另外，当肾脏并发积水或囊肿等疾病时，一些较小的作用力也会造成肾损伤[9]。相对于钝性损伤，肾脏的锐性损伤较少见，占所有肾损伤的7%～10%[10]，致伤原因主要是刀刺伤、枪击伤等[11]。

医源性肾损伤的原因诸多，常见于肾组织穿刺活检、经皮肾碎石取石术、肾盂切开取石术、动脉造影时引发的肾动脉穿孔、肾脏部分切手术等[12-14]。值得注意的是，肾移植手术中的医源性肾损伤也很常见[15]，诸如肾动静脉瘘、假性动脉瘤等[16]，移植后的动脉夹层虽不多见，但主要出现在移植手术的早期[17]，需及时诊断治疗，确保移植肾功能及寿命。

一项美国的研究显示，造成儿童肾脏钝性损伤的原因排名依次是：骑自行车(28%)、跌倒(23%)、乘坐越野车(8%)、游乐场项目(8%)、骑摩托车(6%)、团体运动(6%)、滑旱冰(6%)、打球(4%)、马术运动(3%)和蹦床跳(1%)[18]；在中国一项单中心研究数据提示，儿童肾损伤在儿童腹部损伤中占8%～10%，儿童的肾脏较成人体积相对较大，并且缺乏脂肪组织保护，腰部肌肉不够发达，肾实质较脆嫩，肾包膜发育不全，肋骨骨化不全，故其保护和缓冲作用不如成人，使儿童肾损伤的发生率高于成人[19-21]。

2 临床表现

血尿是肾脏钝性损伤的最主要临床症状之一，通常为肉眼血尿，发病率>80%，但肾蒂损伤或者肾盂输尿管断裂的患者早期或者全程并无血尿表现[22]。因此，血尿程度并不能完全反映肾损伤程度。低血压是肾脏钝性损伤另一重要表现，反映血流动力学改变，提示肾实质或者肾蒂的出血情况。此外，肾区疼痛、腹部包块、肋骨骨折等也是肾钝性损伤的常见并发症状[23]。

3 严重程度分级

目前，国际社会对肾损伤多以Sargent分类与美国创伤外科协会分级为诊断标准。按照Sargent分类法，肾脏损伤分为四类：Ⅰ类，肾挫伤；Ⅱ类，不伤及肾脏集合系统的轻度裂伤；Ⅲ类，伴有或者不伴有尿液外渗的深度肾裂伤及破裂伤；Ⅳ类，伤及肾蒂的损伤。美国创伤外科协会将肾损伤分为五级：Ⅰ级，肾挫伤或包膜下血肿，无肾皮质裂伤；Ⅱ级，肾周血肿局限在腹膜后间隙或肾皮质裂伤<1cm，无尿外渗；Ⅲ级，肾皮质裂伤>1cm，无尿外渗；Ⅳ级，肾实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统，肾段动脉和静脉损伤；Ⅴ级，肾粉碎伤，肾蒂撕裂，肾动脉血栓形成。在此基础上，Dugi等[24]根据3个影像学表现(肾周血肿范围>3.5cm、血管内造影剂外渗和肾内撕裂)将Ⅳ级肾损伤分为4a(低危)和4b(高危)。但目前最为国际公认和使用最多的依然是美国创伤外科协会分类法，根据此法进行统计，肾损伤严重程度的分级分布大致为： Ⅰ级，22%～28%；Ⅱ级，28%～30%；Ⅲ级，20%～26%；Ⅳ级，15%～19%；Ⅴ级，6%～7%[7,25-26]。

4 评估

4.1影像学评估 对于怀疑有肾脏损伤的患者首选CT造影检查[27]。CT成像的不同时相可以帮助临床医师准确评估肾皮质、肾血管和集合系统损伤部位和程度，显示血肿、尿外渗以及有无其他脏器损伤，并依此对肾损伤进行分级。MRI检查对肾脏钝性损伤评估的效果与CT比较类似[28-29]，其优点是可以很好地区分陈旧性血肿和新发的血肿，主要可以用于造影剂过敏的患者。腹部彩超检查也可以对肾脏形态、血管及肾周出血的情况进行判别，相对于CT检查，腹部彩超具有灵活快捷、无辐射、价格低廉等优势，对于无法移动的重型患者，超声检查可作了解其肾损伤病情的首选检查。但超声检查很难判断肾盂肾盏的损害程度，对于了解肾功能的情况效果欠佳，有时因为肠腔内有积气，超声检查根本无法清楚显示腹腔内器官[30-32]。腹部平片及尿路造影检查由于可显示信息少或者检查时间长，在临床上已逐渐少用于评估肾损伤，但对于血流动力学稳定的患者，尿路造影检查可用于评估肾脏功能，为后期的手术治疗提供依据。

4.2实验室检查评估 肾钝性损伤的实验室检查项目主要包括尿常规、血常规、肾功能以及凝血功能等，用以评估镜下血尿、当前失血状况、肾功能等情况。此外，为了评估是否伴有腹腔内其他脏器的损伤，肝功能、脂肪酶、血淀粉酶等指标也应予以检查。值得一提的是，显微镜下检出血尿的频率比肉眼血尿的频率高，但血尿的严重程度与肾损伤的程度并无绝对的相关性。

5 治疗

肾损伤治疗的原则是避免或减少出血，尽可能保留肾单位，预防并发症[33-34]。传统观念中，只有通过外科手术，缝合血管、肾实质才能达到止血或者避免肾脏切除。但近些年来，随着对非手术治疗安全性和有效性的认识不断积累，临床医师越来越倾向于采用非手术治疗。目前，两者的治疗指征尚存在一些争议。

5.1非手术治疗 非手术治疗主要是观察与支持治疗，包括控制出血和预防感染，临床上通常要求患者绝对卧床，使用抗生素，必要时使用镇痛、镇静药物。除此，在一些情况下为了防止尿液外渗，临床医师会在患者患侧输尿管内安置输尿管支架管，以引流尿液，防止继发感染[35]。

对于Ⅰ～Ⅲ级的肾损伤，若无其他伴随症状，多采用非手术治疗方式处理[36]。非进行性增大的血肿且血流动力学稳定的Ⅳ级肾脏损伤可仅先给予支持性治疗[37]。对于盂盏系统损伤的患者，也可先行植入输尿管支架管观察，若此法无效或病情进展，则应选择手术治疗。根据Van der Wilden一项多中心研究，大约77%的Ⅳ级或Ⅴ级肾损伤患者采用非手术方式成功被治愈[38]。这一结果提示在血流动力学稳定的情况下，Ⅳ级或Ⅴ级肾损伤患者通过严密的观察和支持治疗，也可提升非手术治疗的成功率[39]。虽然非手术治疗可使患者保留肾单位，但是一旦出现病情进展，则应及早进行手术干预。

肾动脉栓塞技术用于治疗肾损伤也相当成熟。有数据表明，对于血流动力学稳定的肾损伤患者，肾动脉栓塞治疗首次成功率高达89%，选择性动脉栓塞的优势更加明显[40-41]，可以最大限度地降低肾切除的概率，有效保留肾单位，有良好的长期效果，且具有损伤小、耗时短、并发症少等特点。

5.2手术治疗 随着临床医师对于肾损伤认识的不断加深，尽量采用非手术治疗的观念深入人心。但是，在严重肾裂伤、肾蒂伤或合并严重并发症的情况下，及时采用外科手术方法治疗显得尤为紧迫[42]。手术治疗肾损伤的指征包括：血流动力学不稳定，对复苏手段无反应或非手术治疗失败，持续严重尿外渗，肾盂或输尿管近端撕脱等[43]。传统的手术方式主要包括肾全切和肾部分切，最常见的手术路径是经腹途径。做肾全切时，可以术中行静脉肾盂造影检查，评估对侧肾脏功能；做肾部分切除时，可先于肾门处控制血管，再打开肾周筋膜，但也有不同的声音，如Gonzalez等[44]认为，在打开肾周筋膜之前控制肾血管对于降低肾切率、减少出血等并无益处。对于老年(年龄>65岁)或肾脏本身有基础疾病的肾损伤患者，因肾功能代偿性差，如需手术，尽量避免肾全切。对于锐性肾损伤确须手术治疗的，多以肾修补为主。

6 并发症

在肾钝性损伤早期，主要的并发症有出血、感染、肾周脓肿、尿外渗等，大部分的并发症可非手术治疗，加以控制。延迟的并发症包括出血、肾积水、肾动静脉瘘等，有些并发症需要外科手段处理。

7 总结

肾脏是腹部脏器损伤中最常累及的器官之一，以钝性损伤居多。临床医师通过对询问病史、症状观察，并在CT、超声等影像学检查的辅助之下，诊断肾脏钝性损伤并不困难。肾钝性损伤的准确分级是后期治疗的关键。对于Ⅰ～Ⅲ级的肾损伤患者，治疗以非手术为主；一般情况较好，血流动力学稳定的Ⅳ级或Ⅴ级患者，也可谨慎选择非手术治疗，而较严重的患者或非手术治疗无效的患者，应考虑手术治疗。

作者贡献声明：罗金、张天生、廖有刚：研究(内容)设计、论文撰写、论文修改及审校；王荣丹、张棋：资料搜集及整理；邹基凤：研究指导、论文修改