庄礼兴针刺治疗功能性消化不良思路

张琴， 谢晓燕， 徐子乔， 刘鑫， 庄珣（指导：庄礼兴，）

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是指胃十二指肠区域出现的一系列慢性、反复、发作性症状群，表现为疼痛、烧灼感、早饱感、胀气等。FD为缺乏能解释其发生原因的消化道系统疾病，可严重影响患者的生活质量[1-2]。本病亚洲发病率为8%～23%，我国发病率达20%～30%，且近年来呈上升趋势，发病亦呈年轻化[3-4]。研究发现，FD的核心发病机制为“脑-肠轴”功能失调。现代社会快节奏的生活方式所带来的心理焦虑，导致大多数患者同时存在精神心理障碍[5-7]。目前FD的一线治疗推荐根除幽门螺杆菌（Hp）药物、抑酸药和促胃动力药，其他治疗包括低剂量的神经调节剂、认知行为治疗等[8]。但药物治疗FD存在副作用大、疗效欠佳、复发率高等问题[9-10]。长期过量使用促胃动力药还可能引起心律失常、锥体外反应、帕金森病等心血管或神经系统疾病。鉴于以上原因，不少学者将目光投向了中医。大量研究证实，针灸治疗FD的疗效肯定，安全简便、无副作用[8，11-12]，目前已将FD纳入针灸Ⅰ级疾病谱[13]。

庄礼兴教授为广东省名中医，国家中医药管理局重点专科学术带头人。在传承岭南新针灸流派靳三针疗法的基础上，结合多年临床实践、深入研究，庄礼兴教授逐步形成了治疗身心同病的特色针灸疗法“调神针法”[14-17]，该法取穴精良、加减灵活、应用广泛、不良反应少、临床疗效甚佳。笔者有幸跟师学习，现将庄礼兴教授运用调神针法治疗FD的经验总结如下。

1 FD病因病机

功能性消化不良（FD）可归属中医“胃痞”“胃脘痛”“郁证”等范畴。FD属脾胃病，多由先天禀赋不足、饮食不节、情志不遂等引起，其病位在脾胃与肠，与肝、心密切相关；其基本病机为脾胃气机失调，神明之枢失衡，腑气失于通降。

心脑共为神明之枢，在FD发病中起着至关重要的作用。脑为髓之海及元神之府，心主神志，心脑相通，共主神明，统帅人体生命活动、主宰精神活动。心脾协调合作为脾胃肠机能活动正常的大前提。脾胃为后天之本、气机升降之枢，脾胃健运则气血化源充足，上供心脑，则髓血充盈，为心脑发挥正常功能提供物质基础。心脾相互资生助长，养心可益脾土，调五脏。心神为五脏神之统帅，影响脾胃气机斡旋、气血生化。脑脾相关，脑神可总统诸神，脾神为意，在志为思。气血源于中焦脾胃，气血充足则脑神得养，若脑髓失后天化源之本，则脑神萎靡不用。若心脑主神明功能异常，则七情太过，致脾失健运，胃失和降，脏腑气机升降失衡，则出现胃脘疼痛、脘腹胀满、纳呆等；若脾胃机能减退，气血生化乏源，清阳不升，则心、脑失所养，加剧心脑主神明功能的异常，致使病情反复迁延难愈。故心、脑、肠相互影响，相互依存，三者之间的失衡始终贯穿本病发生、发展全过程[18]。

肝主疏泄，为一身气机之枢，调畅精血津液的输布运行、脾胃气机升降、情志活动等。脾胃为气血生化之源，大肠为传导之官，与肝之疏泄相辅相成。《医学衷中参西录·医方》曰：“人之元气，根基于肾，萌芽于肝，培养于脾。”脾土之运化水谷，全赖肝木之升发疏泄。肝之疏泄调达，则脾胃升降和顺；若肝气郁结，疏泄失职，则横犯脾胃，脾气郁滞，胃失和降而见胸胁胀满、嗳气吞酸等一系列症状。由此可见，肝与脾胃关系密切。

2 FD现代医学发病机制

现代医学认为，FD是生物-心理-社会多因素共同作用的体现，其病理生理学机制目前尚不明确，认为FD可能与脑-肠功能障碍、内脏超敏反应、胃肠道微生物群失调、黏膜和免疫功能改变、精神心理因素等相关[19]。大多数学者[20-21]提出，“脑-肠轴”功能失调和脑肠互动的中枢及外周改变为本病核心发病机制，与心理因素密不可分。

“脑-肠轴”机制认为，胃肠运动由复杂的神经内分泌免疫网络系统调控，该神经内分泌免疫网络系统主要涉及中枢神经系统、自主神经系统、肠神经系统及肠道微生物群等。脑肠轴通过脑肠肽的双向信号，使得大脑功能与胃肠道的运动、感觉、内分泌信息互相影响，这个过程称之为脑肠互动。脑肠轴仅是一个功能性的通道，并非是解剖学上的实际通路[22]。脑肠肽是负责中枢神经系统、肠神经系统和胃肠道效应细胞之间的神经传递的物质，可直接调控胃肠功能和情绪。研究发现，与FD相关的脑肠肽约10余种，主要有5-羟色胺、促生长素、胃动素、胃泌素、胆囊收缩素、P物质等[23]。

国内外研究[24-25]发现，FD常与精神心理障碍共同出现，共病率高达71.3%～87.0%，多以焦虑、抑郁、躯体化症状最为常见，且胃肠道症状严重评分与焦虑、抑郁程度呈正相关[26-27]。心理因素可导致脑肠轴的功能调节失衡、肠道微生物失调等[28]。

3 庄礼兴针刺治疗FD思路

古代医家明确提出“心主神志”、“脑为元神之府”等论述，认为“神”与心、脑密不可分。若神明之枢失衡，胃肠之腑气不通，则可发为FD。神之所病，百病之始，皆本于神，神之所治，凡刺之法，必先调神[29]。庄礼兴教授结合多年临证经验，认为治疗FD除需顾护脾胃功能，首当重视调神，需心、脑、肠同调，且疏肝以调畅情志，常取调神穴组四神针（头部前发际正中直上5寸或两耳尖连线的中点处之百会穴的前后左右各旁开1.5寸处）、神庭、本神、印堂、神门、三阴交、内关、足三里，配以合谷、太冲、申脉、照海等穴位。

3.1 宁心安神，心胃同治庄礼兴教授临证发现，身、心常相互影响，故治疗FD时首重调神，强调心神、元神对机体的统摄作用，以通调“二神”。心胃同治为第一要务，常取心经之神门穴及“代心受邪”心包经之内关穴，以宁心安神，突出以神论治。研究表明，针刺神门与内关两穴可以激活与情感、思维相关脑区，降低内脏感受器和中枢神经系统的敏感性，改善躯体及精神症状[30-31]；针刺内关可降低大鼠结肠内辣椒素受体阳性表达，减少P物质及钙基因相关肽的释放，从而减轻上腹痛及烧灼感等症状[32]。改善睡眠有利于本病恢复，故取照海、申脉穴以引火归元，清心安神，平衡阴阳，阳入于阴则寐。庄礼兴教授临床针刺神门穴方法较特别，常用1寸毫针于尺侧腕屈肌腱尺侧缘进针，直刺以避开神经血管，激发经气，加强针感。

3.2 通督调神，燮理脑肠基于现代医学“脑肠互动”机制，庄礼兴教授认为治疗本病可从“脑”入手，重在通督调脑神。督脉“入属于脑”，足太阳膀胱经“从巅入络脑”，二者均上通脑络，可将脏腑精气上注于脑而养神；督脉与手阳明大肠经通过人中、大椎等穴相交会，督脉可认为是脑-肠相联结的重要通路。故庄礼兴教授多选督脉、膀胱经穴，针刺此两经的穴位可通过“脑-肠”之间的联结而发挥作用。针刺选穴多选用头部穴位，以加强刺激脑府。主穴通常取四神针、神庭、本神、印堂以通腑安脑，激发阳气，使脾阳得复，运化得健，脑安则腑畅。头为诸阳之会，百会穴为各经脉阳气聚集之所。四神针（头部前发际正中直上5寸或两耳尖连线的中点处之百会穴的前后左右各旁开1.5寸处）取穴较四神聪（经外奇穴；位于头顶百会穴前、后、左、右各旁开1寸处）投影面积更广泛，且四穴皆位于督脉、膀胱经，有“宁失其穴，勿失其经”之意，可增强疗效。庄礼兴教授刺四神针穴常取1.5寸毫针，针刺时均朝向百会穴，以聚神定志，通脑濡窍，使脑神得养。刺激本神、神庭、印堂可调节元神，调畅疏泄。

3.3 疏肝理气，调和胃肠叶天士《临证指南医案》记载，“肝病必犯脾土，是侮其所胜也。”情志郁悖、肝失疏泄是引起脑肠功能紊乱的主要病理机制。土需木疏，脾得肝之疏泄，则运化健旺；木不疏土，情志不遂，肝气郁结，可致脾失健运；木壅土塞，脾胃不和，可见胃脘胀满、纳呆、恶心、泛酸、大便异常等。故治疗可从“脏腑-情志-气机”入手，选取三阴交、足三里、合谷、太冲等穴位。三阴交属足太阴脾经，其循行“入腹属脾……入络肠胃”，善治脾胃病；足三里为胃经的的主要穴位，且为胃的下合穴，乃土中之真土，凡消化系统疾病皆可取之，二穴共用可和胃通腑。合谷、太冲穴为大肠经、肝经之原穴，针刺二穴时，可使特定脑区血流重新分配，激活脑功能区，调畅情志病的同时还可调控消化系统[33-34]。诸穴共用，以达疏理气机、调枢和胃之功。

3.4 导气同精，平调气机《黄帝内经》蕴含的中医理论博大精深。导气同精法是《灵枢·五乱》中提出的用于导引逆乱之气、保养精气、平调气机的一种针刺手法，其关键在于“徐入徐出”，对无补者导其正气，无泻者导其邪气，补泻无形。其具体操作是进针得气后，三指以相等力度紧捏针柄，缓慢施以提插及小幅度捻转，使经气循行直达病所，术者指下沉紧涩，非补非泻，以调和为度[35]。庄礼兴教授认为，FD患者究其病机为脾胃气机逆乱、营卫气血倾移，多无明显虚实偏向。“气在于肠胃者，取之足太阴、阳明，不下者，取之三里。”具体临床运用中，可取足三里、三阴交、合谷穴行导气同精法，以针感循经达腹部为佳，使气机谨守其位，气血循其本道。

4 病案举例

患者梁某，女，53岁。患者因“反复腹胀1年余，加重伴头晕1个月”于2020年7月15日初诊。患者1年前出现腹胀，晨起明显，午餐后尤甚，晚餐后症状反可缓解，时有餐后早饱感。平素易激惹、焦虑，情绪低落，曾有轻生念头。2019年于外院行胃肠镜检查，结果示：痔疮；正电子发射计算机断层显像（PET-CT）结果示：肝血管瘤可能。13C呼气试验阴性。外院诊断为“功能性消化不良”，曾予雷贝拉唑、替普瑞酮、氟哌噻吨美利曲辛片及中药治疗，症状未见明显缓解。近1个月来上述症状加重，伴头晕，呈头部昏沉感，双侧颞部时有胀痛。刻下症见：神清，精神一般，腹胀，偶头晕，胸闷胸痛，怕冷怕热，潮热且夜间尤甚，情绪紧张，纳差，眠一般，易醒，小便少，常感尿急，大便初硬后溏，泻前腹部绞痛，泻后痛减。近1年来体质量下降10 kg。舌淡红，有齿痕，中后部苔白稍腻，脉弦细。功能性消化不良生活质量量表（FDDQL）[36]、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、自评焦虑量表（SAS）的评分分别为30、22、65分。西医诊断：功能性消化不良；中医诊断：胃痞病（肝胃不和证）。治宜疏肝和胃，宁心调神。针刺处方主穴：四神针、神庭、本神、印堂、神门、内关、三阴交、足三里；配穴：合谷、太冲、申脉、照海。采用先头后足顺序进行针刺。针刺治疗得气后，足三里、三阴交、合谷穴行导气同精法，余穴行平补平泻法，每15 min行1次手法，留针30 min。针刺时，患者诉觉一股暖流于腹部缓缓流动，腹胀明显减轻。当天患者自觉全身放松，身心舒畅，当晚安稳入睡，可睡至清晨。嘱患者针刺守上方，隔日1次，3次/周。针6次后，患者腹胀、头晕、焦虑症状明显缓解，停服外院中药方。针12次后，患者无腹胀、早饱感，心情舒畅，余无不适，再次行FDDQL、HAMA、SAS评分，分别为45、7、40分。随访2个月，患者症状未见复发。

按：本病案患者诊断为功能性消化不良。结合病史，该病病位在肝脾，与心、脑、神关系密切。脾胃斡旋失职，气机逆乱，患者可见反复腹胀，餐后早饱感，胃纳差，体质下降；情志郁悖，肝失疏泄，加之脾胃不和影响气血生化，神失所养，故出现情绪低落，易紧张、激惹，偶有胸闷、头晕，眠后易醒等表现；大便初硬后溏，泻前腹部绞痛，泻后痛减，以及舌脉特点为肝胃不和之佐证。治疗上，庄礼兴教授选取调神针法的基本穴组及足三里、内关穴，以调神健脾、和胃通腑，配以合谷、太冲穴以疏肝理气、降逆和胃，以申脉、照海穴调整阴阳，安神助眠。该患者病程较长，症状易反复，由于躯体不适加重心理障碍，致身心共患病，故庄礼兴教授治疗该患者时重视调畅情志。经调神针法治疗后，患者躯体不适及精神焦虑等症状显著改善。

5 小结

随着现代社会快节奏生活方式和情感焦虑症的普遍出现，功能性消化不良作为临床常见、病程长、易复发的功能紊乱性身心疾病，发病率逐年上升[11，14]。针灸作为治疗FD的优势方法之一，临床副作用小，疗效确切，可调节FD患者中枢、代谢及胃肠功能等[23，37-38]。其主要作用机制可能是通过调节脑肠肽的分泌，调节相关脑区功能活动，引起边缘系统与大脑的协同效应，从而调控脑肠轴的功能活动[39]。庄礼兴教授治疗FD时谨守病机，重视心、脑、肠的调控作用，从脏腑-情志-气机入手，提出以神为本、畅达气机、燮理胃肠的治疗思路，采用“调神针法”治疗本病。该法理论核心在于：第一，治疗当首重调“神”，从脑、心、神、肠论治，形神并调，神安则五脏安；第二，重视情志因素，身心同调，把握“导引精气”之精髓，配合导气同精手法，使逆乱之气机回归本位，平调气机，肝脾同治。庄礼兴教授的“调神针法”将中医传统理论与当代科学认识有机结合，为防治包括FD在内的多种疾病提供新的诊治思路和手段，对中医理论的传承、发展及临床实践具有重要的指导意义。