D- 二聚体检测在静脉血栓栓塞症诊断中的价值研究进展

聂红娟

（贵港市人民医院 广西 贵港 537100）

VET 包括静脉血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）两种类型，作为临床常见疾病之一，及早诊断是治疗、改善预后效果关键[1]。纤溶系统是人体重要的抗凝系统之一，亦是维持正常血液流动必须的产物，以溶解血管中沉积的纤维蛋白为主要功能，亦可修复组织、去除纤维蛋白沉着引起的血管阻塞，D-二聚体（D-D）是交联纤维蛋白经纤溶酶作用后的终末产物，可准确反映血栓形成后溶栓的活性，为明确其诊断VET 价值，本文就相关知识进行论述。

1 D-D 的形成机制

D-D 是凝血酶及凝血因子XIII 作用的交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的特异性降解物质，其可反映体内纤维蛋白的溶解能力。究其原因是当体内形成纤维蛋白凝块时，无活性的纤溶酶原会被激活成为有活性的纤溶酶，致使机体内纤维蛋白溶解过程被激活；其次将纤溶酶降解后形成纤维蛋白凝块时，会出现各种可溶性片段，随着病情的加重可出现纤维蛋白产物，研究发现可溶性片段包括：X-寡聚体、D-二聚体、片段E、中间片段等，前两种片段中含有D-D 单位，因此通过D-D 检查可明确机体内纤溶状态，亦可作为评估机体内是否形成血栓的关键原因[2]。

2 D-D 的检测方法

目前检测D-D 的方法较多，但不同检测方法使用的试剂、标准不同。查阅资料发现目前检测D-D 的方法有30 多种，但却使用20 种不同的单克隆抗体。D-D 检测方法包括抗体靶向的D-二聚体表位、捕获、检测方、仪器要求等几个方面。

2.1 酶联免疫吸附试验

酶联免疫吸附试验（ELISA）检测过程中通过将在血浆中加入D- 二聚体抗体包被的微量滴定孔中，而后结合固定的D-D 分子并加入特异性的标记抗体，从而产生比色反应。该方案敏感度、特异度较高，因此被临床公认为测定D-D 的金标准，但实际检测过程中存在耗时、对操作要求高等缺陷。

2.2 酶联免疫荧光分析法

酶联免疫荧光分析法（ELFA）检测D-D 的设计原理与ELISA 相同，但该方案属于全自动方案，可直接检测特异性荧光抗体、D-D 结合后的荧光产物，在实际检查过程中存在周转时间快、可在单个样品上检测的优势。

2.3 乳胶测定法

血浆中D-D 与吸附D-D 单抗的乳胶颗粒结合，医师可根据形成的凝聚体进行检测，该检测方法与ELFA 操作特性相似。

2.4 全血试验法

在检测过程中将一滴全血滴在载玻片上，而后加入含有D-D、红细胞膜抗原混合双特异性抗体试剂进行检测。

从医师的角度出发，D-D 的检测方法意味着其操作特征不同，部分关于阳性D-D 诊断VTE 的方案被应用于临床，通过分析发现诊断D-D 的多种方案敏感度在69%～97%，特异性在40%～47%。因此在检测过程中需用相应的目标人群进行独立、前瞻性验证，以明确最有效诊断方案。

3 D-D 检测的意义

查阅资料发现[3]，D-D 主要应用在排除诊断上，常规的D-D 临界值设定为0.5mg/L，低于临界值提示VET 发生率较低或不太可能出现VET；其次，D-D 检查阴性可安全、有效地排除约33%的疑似患者。

4 D-D 在VET 诊断中应用价值

4.1 D- D 结合临床症状在VET 诊断中的价值

研究发现[4]，D-D 诊断VET 的敏感度在97%左右，但特异性不足50%（40%左右），较高的敏感性虽仅可减少VET 漏诊率，但会增加假阳性发生率。因此经相关检查发现疑似VET 患者D-D 阳性需展开进一步检查，旨在通过采血多普勒超声、CTPA 等影像学检查进一步确诊，但假阳性的出现不仅会增加不必要的超声、CT 检查，亦可增加患者经济压力，导致医院医疗资源形成浪费[5]。

临床评估VET 的方法包括VET 相关症状、体征、危险因素等，在评估过程中可按照VET 可能性大小将其分为低危组、中危组、高危组，目前评估VET 的主要方案为Wells 评分、Geneva 评分。

针对评估结果显示VET 可能性较低的患者，若D-D 检查结果显示为阴性，则3 个月内VET 发生率在0.5%，无需进行进一步检查便可排除VET 的可能；针对评估结果显示VET 可能性较低的患者，若D-D 检查结果显示为阳性需进行下一步研究，旨在明确其是否存在VET；若评估结果显示VET 可能性为中等或较高，则不建议进行D-D 检查，可通过影像学检查结果进行直接检查。针对中危、高危患者即使不存在VET、D-D 检查结果也不会显示为阴性，究其原因是癌症、近期手术等均可增加D-D 在体内水平，尽管目前对于其他升高因素尚不明确，但其在提示有VET 可能性中具有一定意义[6]。

查阅资料发现[7]，临床研究人员通过联合临床评估调整D-D 阳性临界值，提高该检查方案在临床的实用性，国外研究中将疑似VET 患者随机分为2 组，其中一组选择统一D-D 阈值组，另外一组根据临床可能调整D-D 阈值，通过对比发现3 个月内两组VET 发生率对比无统计学差异，但第二组使用D-D 检测的人数减少22%，需要影像学检查的人数减少8%。由此可见，在VET 诊断中可根据实际情况调整D-D 阈值，既可减少不必要的D-D 及影像学检查，亦可节约医疗资源。但该方案不一定可安全、有效地应用在其他疾病诊断过程中，因此临床需谨慎选择，避免诊断失误影响治疗及预后效果。

4.2 PE

PE 作为各种内源性或外源性物质，在堵塞肺动脉后可引起肺循环障碍、呼吸功能障碍等问题。且该病患者临床表现复杂多样且缺乏特异性，常规检查无法获得有效、直接的证据，导致该项检查准确率较低，在临床极易出现漏诊、误诊等情况，对预后效果有严重影响，因此临床医师需注重对PE 的早期诊断[8]。

多年来国内外在PE 诊断研究中，均认为D-D检测可被应用在PE 风险评估中，且被认为在PE 诊断中极具优势。有学者认为D-D 诊断PE 敏感度在95%左右，阳性预测值在99%，经对比发现D-D 筛查PE 是合理的，其可较计算机肺血管造影优先应用PE 筛查中。目前该方案无法单一诊断PE，但对于疑似急性肺栓塞者可通过D-D 检查首先进行筛查[9]。

4.3 随年龄调整D- D 临界值在VET 诊断中的价值

研究发现，机体内D-D 水平随着年龄增长而升高，但随着年龄的增加D-D 的检测特异性下降。有学者指出[10]，50 岁以上患者D-D 阈值可增加至年龄的10 倍，而D-D 水平高于500μg/L 但低于其他年龄调整阈值的排除PE 的可能性，此类患者3个月内VET 发生率在0.3%[11-13]。

高龄是血栓形成的高危因素，2014 版欧洲心脏病学会在急性肺栓塞诊断指南中明确提出根据年龄矫正D-D 临界值[14-15]，年龄≥50 岁患者以“年龄×10μg/L”作为筛查VET 的标准，并指出可将D-D检查结果联合临床症状作为初步筛查VET 的方案。

4.4 概率调整的D- D 临界值在VTE 诊断中的价值

临床研究人员通过联合临床概率调整D-D 临界值，即在评估结果显示VET 可能性较低，可将D-D 标准设置为1000μg/L，在评估结果显示VET可能性为中度时，可将D-D 标准设置为500μg/L。为进一步提高评估结果特异性，可指导VET 可能性较高者实施影像学检查。

5 小结及展望

在VET 诊断中结合D-D 检查结果及临床症状有极高应用价值，且该指标可应用在VET 复发风险预测及评估过程中，为医师制定或调整治疗方案提供参考。但实际应用过程中检测D-D 的方法较多，一种方案得出的结论不能简单推翻另一种检测方法，因此后期临床需对D-D 检测的操作方法、结果的标准化进行解读，为临床诊断VET 等血液系统疾病提供高质量参考。