基于奥马哈问题分类系统的糖尿病肾脏疾病护理问题评估教学案例编制

戴 珩，朱明洋，肖适崎

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004）

糖尿病肾脏疾病护理是毕业实习的一项重要内容，有助于学生将所学理论知识与临床护理实践紧密结合，理清护理思路，制订符合实际需求的护理方案，是护理教学的重点。糖尿病肾脏疾病护理知识涉及面广，需要较强的跨亚专科护理能力，教学难度大，因此，探索新的护理教学路径，突破教学瓶颈，成为亟待解决的问题。护理问题评估是护理评估的核心，也是护理程序的第一个步骤，决定了后续护理工作内容，需要在科学评估患者情况的基础上展开。奥马哈系统是一种护理标准化语言，问题分类系统作为其子系统，为评估患者存在的护理问题提供了系统化模板，使护理评估工作有章可循，是有效的资料收集工具[1-2]。编制专业性、科学性强的奥马哈问题分类系统教学案例，帮助学生深入理解与掌握护理问题评估方法，对提高教学效率与效果具有重要作用。本研究基于奥马哈问题分类系统探索糖尿病肾脏疾病护理问题评估教学案例的编制，以期为护理教学提供依据，促使教学质量不断提高。

1 案例编制步骤

1.1 成立编制团队

案例编制团队包括7名成员，即1名医生、1名教师、5名护士，涉及临床、教学、管理多个领域。根据专业特点进行成员分工，内科护理学课程教师确定案例教学目标，肾脏内科病房护士长按照案例编制计划推动编制进程，肾脏内科病房主任医师从临床病例中选取资料，肾脏内科病房教学护士、专科护士及责任护士撰写案例初稿。团队成员临床实践及教学经验丰富，熟悉奥马哈问题分类系统并参与过奥马哈问题分类系统应用研究。

1.2 确定案例教学目标

案例教学目标分为总体目标和具体目标两个层次，以学生为中心，紧密结合教学内容，符合教学对象实际。教学对象是护理专业本科生，处于毕业实习阶段，已学习内科护理学、健康评估课程。案例教学内容为基于奥马哈问题分类系统对糖尿病肾脏疾病患者进行护理问题评估。总体教学目标：通过护理问题评估教学，培养在护理实践中发现问题、分析问题、解决问题能力，提高综合素质。具体教学目标：（1）知识目标：掌握糖尿病肾脏疾病患者护理问题评估的步骤与要点，熟悉奥马哈问题分类系统的关键环节，了解糖尿病肾脏疾病各期的发展过程；（2）能力目标：应用奥马哈问题分类系统准确评估糖尿病肾脏疾病患者存在的护理问题，为实施护理干预提供依据；（3）素质目标：护理问题评估过程中，有高度的责任感，能有效沟通交流，具备人文精神。

1.3 确定案例内容

糖尿病肾脏疾病患者护理问题的准确评估是找到健康提升切入点的关键，有利于明确护理干预重点，制订并实施有效的健康促进措施。本研究根据糖尿病肾脏疾病各期特点编制护理问题评估案例，即糖尿病肾脏疾病Ⅰ期案例、糖尿病肾脏疾病Ⅱ期案例、糖尿病肾脏疾病Ⅲ期案例、糖尿病肾脏疾病Ⅳ期案例、糖尿病肾脏疾病Ⅴ期案例。

处于疾病各期的糖尿病肾脏疾病患者，其护理问题往往表现在各个方面，如果没有一套系统化的流程进行规范很难全面开展护理问题评估案例设计。奥马哈问题分类系统包括4个层级，其领域划分、问题分类、修饰因子、症状和体征的定位清晰，有利于从复杂的情况中准确提出护理问题并进行描述，护理人员通过观察、沟通、查体等方式对患者存在的护理问题进行评估，关注其变化，提升护理评估的科学性、综合性、全面性、规范性，为制订护理干预措施提供依据。根据糖尿病肾脏疾病各期的问题领域、问题分类、修饰因子、症状和体征进行案例设计，从科学的角度对患者进行全面评估，依据关键词内涵解读分类依据，用结构化的格式进行评估资料收集，识别并准确提出患者的护理问题，坚持以人为本护理理念，有利于提升疾病防控效果，促进患者健康。

1.4 收集临床案例资料

结合案例编制需求，关注疾病发生发展过程，案例编制团队成员通过深入沟通与交流，获得来自患者、家属、医生、护士角度的全面的临床案例资料，明确不同分期案例在护理方面的特点与重点，收集并整理主要护理问题的具体表现，理清护理问题与判断依据的内在联系，关注临床分期与病情演变的逻辑关系，有利于编制符合临床实际、突显疾病特点、聚焦教学目标的护理问题评估案例。如糖尿病肾脏疾病Ⅳ期护理问题评估案例：患者，男，60岁，以“血糖升高10年，双下肢水肿3个月，血肌酐升高2个月”为主诉入院。患者近期出现双下肢水肿，24小时尿量约1 000 mL，体重75公斤，近期体重未见明显变化，血肌酐462 umol/L，糖尿病史10年，诊断为糖尿病肾脏疾病Ⅳ期。随着肾功能的下降，此阶段患者不仅出现身体方面的症状及体征，心理状态也会发生变化，甚至出现社会适应不良现象，护理问题多样且复杂，既常见又典型。因此，要深入了解疾病发展过程，全面收集病例临床资料，编制满足本科生临床实习需求的高质量护理问题评估案例。

1.5 撰写案例初稿并修订

撰写案例初稿时结合教学目标，先介绍背景、角色、人物等一般信息，之后描述患者的主观资料、客观资料以及病情变化，根据案例重点绘制流程图并设置评估环节。每个评估环节均设计包含基于奥马哈问题分类系统的划分护理问题领域及问题分类、明确修饰因子与症状体征的考核要点，评价贯穿教学全程，注重互动、反馈与改进。针对案例初稿组织模拟演练，对案例中的角色、流程展开评估，案例编制团队全程参与，并就存在的问题进行讨论、修订、完善。如基于奥马哈问题分类系统的糖尿病肾脏疾病Ⅳ期护理问题评估案例设置了3个评估环节，评估环节1：入院时患者认为可以在门诊治疗，对住院诊治的必要性和重要性不理解，学生通过和患者交流了解其疾病相关知识掌握情况，进行护理问题评估；评估环节2：住院后患者经常因为一点小事向家属发脾气，此时学生要关注患者的心理状态，积极沟通并应用合适的评估工具进行护理问题评估；评估环节3：实验室检查结果显示，患者的血肌酐水平升高，需要进行透析治疗，患者对治疗费用很关注并表示后续治疗负担太重难以承担，反复询问透析价格及透析频次，此时学生需要深入了解患者的社会支持情况，评估患者护理问题领域及问题分类。

1.6 护理问题评估教学案例的运用

护理问题评估教学案例分为教师版与学生版，应根据教学需求分别设置。教师版护理问题评估教学案例包括教学前师生准备、案例基本情况、评估环节设置、案例考核要点、评估思路提示、应用过程反馈及教学效果评价等；学生版护理问题评估教学案例包括教学前准备、案例基本情况。教师结合教学进程、教学目标、学生表现提供案例线索，使案例反馈及效果评价贯穿教学全程。PDCA循环质量是重要的质量提升工具，由美国质量管理专家戴明提出，分为计划、实施、检查、处理4个阶段。护理问题评估教学案例实施过程中，引入PDCA循环管理方法，持续提高教学质量。（1）计划：结合教学现状，找出影响案例教学效果的主要因素，确定教学目标，制订教学计划；（2）实施：组织学生实施护理计划，开展案例教学；（3）检查：对护理计划执行情况进行检查，将案例教学效果与预计目标进行对比，及时发现问题；（4）处理：对教学反馈及结果进行处理，完善案例教学策略。案例教学过程中充分利用PDCA循环的系统性、关联性、递进性特点，持续提高糖尿病肾脏疾病实习教学质量。

2 案例编制注意事项

2.1 围绕糖尿病肾脏疾病护理问题，突出教学重点

糖尿病肾脏疾病是内科护理实习教学的难点，需要积极探索科学、合理的教学设计，编制糖尿病肾脏疾病护理问题评估教学案例，从护理程序的起始环节融入教学措施，引导学生了解护理问题评估的核心，为专科护理能力提升奠定基础。从整体护理的角度出发，对患者进行全面、系统的评估，并对评估结果进行综合分析和判断，提出护理问题，为促进患者健康提供依据。护理评估的完整性、全面性、正确性和及时性是保证护理质量的先决条件[3-4]。本研究中案例编制紧紧围绕糖尿病肾脏疾病的护理问题评估，结合典型病例资料整合凝练，以患者出现的各种问题为线索，确定知识、能力、素质目标，体现糖尿病肾脏疾病各期特点，编制团队成员专业性强，编制目标明确清晰，编制内容重点突出，为提高内科护理实习中糖尿病肾脏疾病教学效果提供了资源与支持。

2.2 以奥马哈问题分类系统为评估工具，指导学生学习

做好患者护理问题评估是制订和实施护理措施的关键步骤[5]，奥马哈问题分类系统是一种科学的护理问题评估工具，包括4个层级、4个领域、42个可能影响患者健康状态的问题。本研究在编制教学案例时，以奥马哈问题分类系统为指导框架，针对糖尿病肾脏疾病患者护理评估中可能出现的问题进行设计，按照奥马哈问题分类系统的思路明确4个层级的内容，识别、评估和记录数据，明确患者的护理问题[6-7]，有利于引导学生通过科学评估指出糖尿病肾脏疾病患者的护理问题，为后续针对存在的问题实施护理措施打好基础。教学前，教师指导学生学习奥马哈问题分类系统相关知识。教学中，教师根据案例进展及评估环节，结合患者需求及马斯洛需求层次理论，指导学生将患者的护理问题进行排序，既有利于提高护理问题评估教学质量，也利于与后续教学内容有效衔接。

2.3 利用PDCA循环质量管理方法，持续提高教学质量

运用质量管理方法与工具进行持续质量提升已成为医院评审的重要内容，也是临床护理人员需要掌握的技能。糖尿病肾脏疾病护理问题评估教学案例应用过程中，利用PDCA循环质量管理方法，能提高教学活动的计划性、执行率、规范性[8]。如在糖尿病肾脏疾病Ⅳ期护理问题评估教学案例应用过程中，结合3个评估环节，将PDCA循环的4个阶段融入其中，关注PDCA循环在实践中的具体体现与指导意义。案例编制过程中应充分考虑PDCA循环4个阶段的系统性，缺少任何一个环节都将影响教学目标的实现；每个环节都与其他环节，甚至与其他案例存在关联；案例应用过程中，每一次循环都按既定目标解决问题，及时进行案例质量评价及案例应用总结，而后又在此基础上开始新的循环。基于奥马哈问题分类系统的糖尿病肾脏疾病护理教学案例的编制与实施，促进学生在实习过程中掌握专科护理知识，提高临床护理能力[9]，进而提高教学质量及护理质量。