姚美玉从“少阳-枢-骨-膜理”体系论治产后风湿*

王 钰，姚美玉，刘树辉，李 祥

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；3.黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150040；4.五常中医医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

产后风湿，指女性在产后出现的类似风湿性疾病的一系列症状，如四肢关节肌肉屈伸不利、疼痛酸胀、沉重麻木，同时畏寒、出汗、焦躁抑郁等[1]。产后风湿是产后高发疾病，有学者进行流行病学调查发现，风湿科门诊女性患者中产后风湿患者占比达21.4%，年龄集中在20～40岁，严重影响了现代妇女的身心健康[2]。产后风湿在中医古籍里尚无明确病名，根据其临床症状可归于产后身痛、产后风及产后筋脉拘急等疾病范畴。杨仓良在多年投身本病临床的基础上，结合对中医古籍相关病名研究总结，正式提出了“产后痹”[3]这一病名。现代研究显示，产后风湿与焦虑抑郁状态和慢性疲劳综合征发病较为相关[4]。但因其西医学检查无明显异常，且此病的发病机制尚不明确，故治疗手段相对局限。现代西医多采用镇痛、消炎、解热药，即非甾体抗炎药及激素类药物对症治疗[5-6]。中医治疗主张精准辨证、标本同治，治疗产后风湿临床收效显著。

姚美玉（以下尊称姚师），黑龙江省名中医，国家名老中医王秀霞学术经验继承人，黑龙江中医药大学教授，硕士研究生导师，投身临床、教学、研究工作30余年，熟读《伤寒论》《黄帝内经》及各家经典。笔者有幸跟师承道，现将其对产后风湿的认识及临证思路介绍如下。

1 产后风湿之源新解——少阳受邪，“枢-骨-膜理”不利

1.1 少阳受邪，枢机不利 少阳是正邪相争之地、气机枢转之地及卫气行其生理功能的枢纽之地。孕产大耗气血，产后妇女气血虚弱，膜理尚疏。姚师认为当产后妇女感受外邪，正虚不可与之抗争，邪气留于少阳。少阳受邪则会枢机不利，气机阻滞于关节处，枢转不及，加之少阳受邪而卫气被郁，卫气温煦关节功能受阻，故发为疼痛。

1.2 少阳受邪，骨节不利 姚师提出产后风湿的妇人出现四肢骨痛、酸胀不适的症状是因为“少阳受邪，骨节不利”。“少阳受邪，骨节不利”是基于少阳主骨理论，少阳主骨理论最早在《素问·热论篇》里提及[6]。后世推崇较多的则为张景岳的观点，其在《类经》中提到：“胆味苦，苦走骨，故胆主骨所生病。”[7]现代也有诸多研究证实少阳主骨这一观点的正确性。张芳通过动物实验证实少阳经典方剂小柴胡汤可以提高骨质疏松大鼠骨密度，并可改善骨组织形态学等指标[8]。这些均与姚师观点相合。

1.3 少阳受邪，“三焦-膜理”不利 姚师认为产后风湿患者是因为少阳三焦受邪而荣卫不利，致三焦-膜理不利，继而皮肉空穴处牵连受侵，发为筋骨关节疼痛。《血证论》曰：“少阳之气，内行三焦，外行膜理，为荣卫之枢机。”意思是少阳经的经气，往内走通行人体三焦，往外走行于人体膜理，是荣气与卫气的枢机之处。膜理的认知各家不一，陈潮祖提出三焦由腠与膜组成，膜为人体中的所有膜组织，且在形质上有沟通肢体百骸的作用[9]。此说法与姚师思想相合。

2 产后风湿辨治特色

2.1 辨治大法——解少阳枢机，畅达三焦膜理 《黄帝内经》记载“至虚之处，便是容邪之所”[10]，产后气血大亏，受邪气影响比未产时更甚。当产妇感受外邪侵袭、过早劳累或休息不当，易致少阳受邪，“枢机-骨-膜理”不利，发为肢体疼痛。姚师认为枢机利则百气转，百气转则虚瘀解、身痛除[11]，而小柴胡汤能够和解枢机，畅达三焦，使全身的路径通畅，“枢机-骨-膜理”通利。小柴胡汤是姚师治疗产后风湿的常用方，也是和解少阳的主方，张仲景也在《金匮要略》里提及治产后肢节烦疼可使用小柴胡汤[12]。姚师认为小柴胡汤和解少阳，可使少阳郁滞得解，枢机健运，筋骨得利，膜理通畅。现代研究[13-14]证实，小柴胡汤可以有效改善小鼠关节滑膜炎症，抑制骨侵蚀，预防类风湿关节炎引起的骨破坏。

2.2 调节情志以利少阳 姚师在治疗产后风湿时重视调节情志，其认为产后风湿患者因为妊娠或者流产导致气血损耗，而情志舒畅依赖于气血充足，气血不足久则情志不畅，肝气郁结，以致少阳枢机不利，而邪气阻滞于“骨-膜理”，发为关节疼痛。近年来，心理因素对于产后妇女身体健康的影响愈加受到重视，有学者对3 000例产后妇女进行了调研，发现其中有58.16%出现了焦虑，54.63%出现了抑郁，有75.20%出现产后风湿[15]。汪悦提出从“心身同治”论治产后风湿，认为情志因素是产后风湿发病的关键因素[16]。

2.3 取少阳非只取少阳 姚师提出产后风湿从少阳论治，但不能仅从少阳论治。产后风湿除了少阳受邪，出现气血不足、肾脏亏虚、瘀血阻滞、营卫不调等证。对产后风湿兼证的治疗也是非常重要的。

2.3.1 兼气血不足者，补气养血，通痹止痛 症见：肢体筋脉、关节、肌肉酸痛或麻木，喜按，恶露量少，色淡质稀，面色苍白少华，易心悸疲劳，舌淡白或淡红，苔薄白，脉细或细弱。常在和解少阳的基础上补血通痹止痛，加黄芪桂枝五物汤加减。偏于气虚者重用黄芪、党参之品，黄芪为补气药之首，党参健脾益气，二者合用补虚之效更强；偏于气机不畅者使用桔梗可助理气祛痰，畅达气机；偏于血虚者重用丹参、白芍、当归、鸡血藤之类补血又可活血的药物。补血药物在产后身痛中的应用广泛，有研究[17]证实近年来中药治疗产后身痛最常用的组方为黄芪桂枝五物汤合四物汤。

2.3.2 兼肾脏亏虚者，填精补肾，强筋健骨 症见：腰背酸痛、足跟痛，头晕耳鸣，恶露或多或少，舌暗或暗红，苔薄白，脉沉或沉弦。治法在和解少阳基础上补肾强骨，加巴戟天、山萸肉、淫羊藿、烫狗脊、续断、穿山龙、牛膝等药物。姚师常用巴戟天治疗肾虚症状严重的产后风湿患者，傅山治疗产后病也喜用巴戟天，取其补益任督二脉和补肾阳固精之功[18]。姚师同时喜将穿山龙-烫狗脊药对应用于腰痛较严重的患者，桑枝应用于上肢关节疼痛较严重者。

2.3.3 兼瘀血阻滞者，活血化瘀，通络止痛 症见：身体疼痛，痛处固定，或关节疼痛拒按，屈伸不利，恶露暗红，块下痛减，舌暗或发紫，或有瘀点瘀斑，脉涩或弦涩。在和解少阳基础上活血化瘀。姚师喜在小柴胡汤基础上加生化汤。由于孕产已大伤气血，若使用三棱、莪术、红花、苏木等散血破瘀之药，则使气血更伤，而生化汤既生新血又化瘀血，疗效好。

2.3.4 兼营卫不调者，调和营卫，驱邪扶正 症见：产后多关节疼痛，恶风恶寒，容易汗出，恶露或多或少，舌淡红，苔薄，脉濡。治法在小柴胡汤基础上加桂枝汤。桂枝汤是伤寒论群方之首，姚师取其调和营卫之效，营卫调和则气血运行通畅，恶风恶寒之症除，关节疼痛缓解。现代药效学研究[19]显示，桂枝汤具有一定的镇痛功效，可以缓解关节疼痛。

3 病案举隅

患者，女，33岁。2021年12月17日初诊。主诉：产后手指关节、足跟酸胀痛2个月。现病史：患者2个月前顺产一女婴，后出现全身酸胀疼痛，以手指关节及足跟处为甚。患者乳汁少，情志不佳，喜叹息，焦虑，劳累，睡眠不足，恶风，双目干涩。舌质淡苔薄白，脉细弦。妇科超声示：子宫57 mm×62 mm×42 mm，宫颈分离6 cm，盆腔积液14 mm。西医诊断：产后风湿病。中医诊断：产后身痛；辨证：少阳受邪，营卫不调，治法：和解少阳，调和营卫，处方：小柴胡汤合桂枝汤加减。组成：北柴胡15 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，桂枝15 g，白芍25 g，漏芦25 g，王不留行30 g，桔梗25 g，小通草10 g，路路通25 g，当归25 g，鸡血藤15 g，太子参15 g，熟地黄15 g，桑枝15 g，蜜远志25 g，炙甘草10 g，浙贝母15 g。7剂，1剂/d，水煎，早晚温服。并嘱患者调情志、重视休息、慎避外邪、合理饮食。

2诊：2021年12月26日。患者服药7剂后，肢体疼痛明显缓解，疗效明显。患者又出现便秘症状，故前方去鸡血藤、太子参，加麦冬25 g，锁阳25 g。继续巩固治疗。

3诊：2022年1月4日。患者仅腰酸明显，故去路路通、浙贝母，加盐杜仲25 g，生地黄15 g。半月后微信随访，肢体疼痛无复发。

按语：该例患者属于产后痹证之少阳证。姚师认为，孕产消耗精血，该患者又劳累，现感受外邪，病情属虚实夹杂。患者血行无力，邪气痹阻关节。症见手指关节、足跟酸胀痛，情志不佳，焦虑，两目干涩，舌质淡，苔薄白，脉细弦，属于少阳病变。治疗重在和解少阳，予小柴胡汤。同时患者恶风，证属营卫不和，治以调和营卫，加以桂枝汤。方用小柴胡汤合桂枝汤和解少阳，调和营卫。患者乳少，故方用漏芦、王不留行、路路通、小通草疏通乳络以通乳汁，取自下乳涌泉散。方中桔梗、浙贝母化痰通络以通达三焦，疏通膜理，当归、熟地黄、太子参、蜜远志以补助脾肾，调节产后患者精血亏虚状态。鸡血藤、桑枝活血通络止痛。因患者疼痛部位有足跟部及腰区，且足跟部位与腰区位于肾区，故加熟地黄、杜仲等药物补肾。2诊患者诸症减轻，故改鸡血藤为麦冬以滋阴，改太子参为锁阳以温肾。姚师认为，本病为少阳病兼营卫失调，故用小柴胡汤合桂枝汤汤以和解少阳，调节营卫，同时治以化痰活血，补肾滋阴。当少阳和解，“枢-骨-膜理”利，阴液气血补足，则病自愈。

针对本病案，考虑到患者年龄偏大，且处于产后这一特殊时期，故为防其病情复发，或引发其他产后疾病，为其制定了详密的医嘱。第一项医嘱是调情志。因患者喜叹息，遇事喜纠结，故嘱其治疗过程中调畅情志。可口服中成药逍遥散疏肝解郁，养血理气。第二项医嘱是产后重视休息。姚师认为充足的休息和睡眠可以促进产后身体的恢复，预防产后风湿的复发，助产后风湿的治疗。第三项是慎避外邪。如《医学入门产后》里记载：“产后真不宜凉也”[20]。妇人产后极易感受外邪，特别是寒邪，因此产后妇女切勿贪凉。贪凉可导致气血津液运行不通，表现出显性疼痛。第四项是合理饮食，姚师认为产后脾胃运化功能尚未完全恢复，饮食应清淡，否则会影响脾胃功能。

4 小结

产后风湿是近年来妇科门诊中较为常见的产后疾病，因此，在临床上应大力发展中医治疗的优势，运用不同视角辨析、探索产后风湿的治疗。姚师认为产妇气血虚弱，外邪易侵，邪犯少阳，枢机不利，邪侵筋骨，滞留膜理，发为关节疼痛。姚师临证治疗产后风湿，以六经辨证为基础，从少阳入手，结合兼证及临床症状加减，效如桴鼓。