王泽民辨治急性白血病经验*

吴丽娜，王 婧，王泽民

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100007；2.中国中医科学院望京医院，北京 100102）

急性白血病（acute leukemia，AL）是一类起源于造血干/祖细胞的恶性克隆性血液系统疾病，分为急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病和系列模糊的急性白血病三类。急性髓系白血病又称急性髓细胞白血病或非淋巴细胞白血病。美国国立癌症研究所SEER数据库[1]显示，AL年龄标准化发病率约为6.1/10万，死亡率约为3.2/10万，预计2021年新增AL患者约2.6万例，死亡人数约1.3万例，已成为威胁人类健康的重要疾病。长期以来，化疗是急性白血病患者首选的有效治疗方式，但化疗相关的毒副作用[2]、骨髓抑制[3]、耐药及高复发率[4-5]等问题严重影响预后。因此发挥中医药抑制白血病细胞增殖、减轻化疗不良反应、防止病后复发的独特优势，采用中医或者中西医结合进行治疗具有现实意义[6-8]。

王泽民教授师从孙一民教授，致力于临床、教学、科研工作四十余年，在整理继承孙一民的学术思想的基础上，将中医理论和西医理念相结合，对急性白血病的诊治具有独到的理论见解和大量的医疗实践。笔者有幸侍诊其侧多年，确见王泽民教授辨治AL屡获良效，兹将其经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 病因 王泽民教授认为本病属“温病”范畴，主要病因为温热邪毒内伏。历代中医古籍中均未见“急性白血病”之名，根据该病发热、贫血、出血、淋巴结肿大等临床特征，本病属于中医学“温病”“虚劳”“血证”“积聚”等范畴[9-10]。王泽民教授认为AL属于伏气温病，多为先天禀赋薄弱，温热邪毒伏匿所致。《温疫论》曰：“凡邪所客，有行邪，有伏邪。”关于AL的伏邪，王泽民教授认为既包括出生前来源于母亲，内着于胎的热毒，也包括出生后外感温邪，感邪而致的热毒。热毒郁于内，蕴蓄日久不散，便深伏于患者骨髓之中，为日后AL的发病奠定了病理基础。“伏者，匿藏也”，身感温热邪毒的患者并非立即发病，一般是在上述病理基础上，由外感、内伤等多种致病因素诱发，主要包括劳累过度、饮食失调、精神忧郁、药物所伤等。“邪之所凑，其气必虚”，热毒渐盛超过人体的最大调节能力，终致正不胜邪，发为此病。《重订广温热论》曰：“伏气温热，邪从里发，必先由血分转出气分，表证皆里证浮越于外也。”王泽民教授指出AL病位较血分部位尤深，按卫气营血的发展规律，发病传变顺序为血分-营分-气分-卫分，与伏气温病相符。

1.2 病机 王泽民教授认为本病主要病机为阴虚热毒炽盛，乃本虚标实之病。本虚指人体正气虚损，以阴液耗伤为主；标实为邪气实，以热毒炽盛为主。AL病位在骨髓，肾主骨生髓，属少阴。热毒燔结少阴，消灼人体精血，真阴耗伤无以制阳，则阴液愈亏热愈重，进一步消灼阴液，形成恶性循环，病程缠绵反复。热毒深伏，郁结不散，由里向外蒸发，故见发热，多表现为长期低热或突发高热，然因非表热，即使汗出而热不解。《临症指南医案·吐血》曰：“若夫外因起见，阳邪为多，盖犯是症者，阴分先虚，易受天之风热燥火也，至阴邪为患不过其中之一二耳。”故临床可见热毒熏蒸，阴虚阳亢，火灼血脉，而致血溢脉外，出现衄血、发斑、便血等各种出血。热毒灼伤营阴，渐耗阴津，内侵骨髓，暗夺精血，故见贫血。王泽民教授认为温热邪毒蒸迫，发病急，变化快，故本病除发热、出血、贫血等常见症之外，也易出现痹证、头痛等多种变证，正如叶天士所言：“温邪则热变最速”。从现代医学角度来看，此为白血病细胞浸润各脏器、组织，从而出现错综复杂的临床病变，病重难治，预后凶险。

2 辨证论治

AL的总体病势可归纳为邪毒渐盛、正气渐虚的动态过程，临床诊病必须根据患者所处疾病的不同阶段和临床表现，进行辨证论治。王泽民教授治疗阴虚为本的AL多以养阴清热、凉血解毒为基本治法，临证时结合患者具体情况，兼以益气、养血、止血、止痛、解郁等治疗。

2.1 治则治法

2.1.1 清热多宜宣郁，凉血需兼散血 AL多为热毒蕴郁，扰血窜营，故清除血分热毒为治疗的重点。“热者寒之”，王泽民教授首选寒凉入血之品直折其热，凉血解毒，常用药物为白头翁、地榆、玄参等。在治疗营血热毒时，王泽民教授常配伍金银花、连翘等清热解毒、轻宣气分之药，力求实现“入营犹可透热转气”之效。宣通气机之郁闭，犹如敞开门窗散热，使里热外达，事半功倍。此外，如叶天士所云：“至于入血，则恐耗血动血，直须凉血散血”（《温热论》），在凉血的同时需散血，以消动血所致瘀斑，使凉血不留瘀，故王泽民教授常合用赤芍、牡丹皮、茜草等药。其认为，用凉血之法，达到止血的目的，实乃一种釜底抽薪的举措，既可止血，又可预防出血，符合治病求本的原则。

2.1.2 注重滋养阴液，慎用温燥之品 阴液一伤，则正气不抵，若邪气侵袭，便变证蜂起，正如吴坤安曰：“大抵温热之症，阴精内耗，强阳无制，新邪一触则燎原之势直从里发”（《伤寒指掌·伤寒类症》）。《温病条辨·原病篇》曰：“盖热病未有不耗阴者，其耗之未尽则生，尽则阳无留恋，必脱而死也。”王泽民教授遵循吴鞠通所言，认为该病温热邪毒亢盛，劫烁津液，暗耗人体阴血，阴津伤则热毒更加肆虐，故临证立法取“壮水之主，以制阳光”之理以治之，常用生地黄、石斛、沙参、麦冬等药养阴生津，熟地黄、阿胶、龟甲胶、桑椹等药滋阴补血。王泽民教授强调，该病属阴亏阳盛，临床应慎用温补性燥之品，唯恐升阳劫阴，犹如火上浇油，严重者可诱发出血。

2.1.3 顾护正气，调畅情志 王泽民教授认为匮乏之阴液得养，津血生化有源，可促使人体恢复阴阳平衡，达到“正气存内，邪不可干”的状态。患者体内的微小残留病灶是影响AL复发及预后的重要因素[11-13]，王泽民教授认为这与中医学“正虚邪恋”的理论有异曲同工之处。余毒未尽，当机体正气虚损时，亦可使疾病复发，通过调整人体阴阳，顾护正气，可期“养正积自除”。此外，“一有怫郁，诸病生焉”（《丹溪心法·六郁》），部分患者视该病为“不治之症”，心情异常沮丧、焦虑不安、失眠，甚至惶惶不可终日、精神抑郁[14-15]。王泽民教授强调，治疗过程中不可忽视调畅患者情志，除配伍使用柴胡、香附、百合、合欢花等疏理气机、解郁安神之药外，更应及时和患者沟通，舒缓患者情绪，增强其治疗的信心。

2.1.4 调摄护理以养身 王泽民教授特别重视调摄护理，认为患者平素应调整起居，避免风寒，劳逸结合，饮食清淡，忌食辛辣动火之品。王泽民教授指出，若患者自觉身热，日常亦可配合饮用“五汁饮”。五汁饮由荸荠汁、藕汁、梨汁、西瓜汁、甘蔗汁组成，具有较好的清热作用。“人之所有者，血与气耳”，王泽民教授提倡患者适当进行气功、太极拳、八段锦等锻炼，以加强气血流通，促进康复。

2.2 四鲜汤 孙一民自20世纪60年代以来，积极探索治疗急性白血病的新方法，经长期大量的临床观察发现，多数AL患者有发热、五心烦热、口干、盗汗等虚热症状，可追溯至发病前数月乃至数年。此种虚热，病根深，程度重，药物使用常规剂量难以起到治疗效果。治病必求于本，本于阴阳，孙一民遵循AL临床“阴液亏虚，热毒炽盛”的发病本质，首创具有“养阴清热，凉血解毒”作用的鲜中药制剂“四鲜汤”以治之，取得满意疗效[16]。

四鲜汤由鲜蒲公英、鲜小蓟、鲜地黄、鲜白茅根4味药物组成。四鲜汤的组方有两大特色：鲜中药和用量大。一方面，干药多为植物的花、叶、茎等经过炮制而成，而四鲜汤中药物入药部分则是鲜药汁。鲜中药药汁精纯，气味俱存，含大量天然活性成分，药性作用更强，养阴清热之力优于干药。另一方面，AL热毒根深蒂固，非一般药量所能奏效，故常以大剂量治之。鲜蒲公英、鲜小蓟各300～500 g，鲜地黄、鲜白茅根各100～250 g，一般以最高剂量组成为成人一日量，又可酌情增减剂量。此方用量是疗效的关键，若病重药轻，犹如杯水车薪，即使药证相符，疗效也往往不佳。

四鲜汤方证以发热或体温不高而自感身热、五心烦热、口咽干燥、夜间盗汗、舌红少津、脉细数等虚热证候为主。温热邪毒偏重者可出现面赤口疮、身热汗出、渴喜冷饮、溺黄便干，甚者可见出血、骨痛、头痛、神昏、舌绛红、苔黄燥、脉洪数等症。其基本病因病机为温邪内伏。治宜养阴清热，凉血解毒，方用四鲜汤之重剂。方中小蓟能清血分之热，以止血热之妄行。《医学衷中参西录》记载：“单用鲜小蓟根数两煎汤，或榨取其自然汁，开水冲服，均有捷效。”白茅根善清虚热而不伤脾胃，为涵养真阴之妙品。《医学衷中参西录》记载：“然必用鲜者其效方著……远胜干者。”其明确指出鲜白茅根的药效优于干品。鲜地黄既可养阴生津，又可入营血泄伏热，为凉营血、养阴津之要药。正如《本经逢原》所述：“干地黄……内专凉血滋阴，外润皮肤索泽。病人虚而有热者，宜加用之。”鲜蒲公英是清热、解毒、散结的常用药，药理学证实其具有广谱抗癌作用，可抑制白细胞增殖[17-18]。上述四味鲜药合用，养阴与清热并举，凉血与解毒共存，以达邪去正复的目的。

前期研究以鲜中药为主治疗76例急性白血病，结果显示完全缓解37例，部分缓解14例，未缓解25例，总缓解率为67.1%（51/76），取得显著疗效[19]。实验研究表明，四鲜汤的鲜药汁可以升高急性髓系白血病模型小鼠血清中IL-2、IL-3、IFN-γ和TNF-α的水平，降低白细胞表面标志物CD11b和Mac-3水平，对急性粒单核白血病细胞WEHI-3小鼠模型具有良好的治疗和改善作用[20]。

2.3 分型论治

2.3.1 阴虚内热证 邪伏少阴，阴液亏虚，内热渐盛，故临床表现以发热为主，症见手足心热，不欲盖被，咽干，烦热口渴，夜间盗汗，舌红少津，脉细数。治以养阴清热解毒，选用四鲜汤。此为治疗AL阴虚内热证的基本方，其他证型多由此方加减。

2.3.2 阴血亏虚证 温热邪毒内伏骨髓，暗耗精血，营血大伤，故临床表现以贫血为主，症见面色少华，唇甲淡白，头晕心悸，神疲倦怠，舌淡苔白，脉细弱。治以养阴清热，益气养血，选用四鲜汤加党参、阿胶、龟甲胶、熟地黄、制何首乌、当归等药。

2.3.3 热毒炽盛证 热毒侵袭营血，血热炽盛，阴亏血败，故临床表现以高热为主，症见壮热，面红赤，汗大出，渴喜饮冷，口苦热疮，溺短赤，便干结，舌绛红，苔黄燥，脉洪数。治以滋阴凉血，清热解毒，选用四鲜汤加金银花、大青叶、玄参、白头翁、板蓝根等药。

2.3.4 热盛动血证 热郁骨髓由里外发，迫血妄行，络破血溢，故临床表现以出血为主，症见衄血、吐血、溺血、便血、紫斑等，色多鲜红或暗红，舌质红，苔黄少津，脉细数。治以养阴清热，凉血止血，选用四鲜汤加地榆、侧柏叶、牡丹皮、藕节、三七、茜草等药。

2.3.5 邪热阻络证 邪热入血伤髓，髓伤毒伏，骨络不通，故临床表现以骨痛为主，症见胸骨压痛，腰痛，四肢关节疼痛，舌质红，脉细数。治以养阴清热，通络止痛，选用四鲜汤加桑枝、威灵仙、海风藤、川牛膝等药。

2.3.6 热闭清窍证 邪毒上攻，热阻脑络，蒙闭清窍，故主要临床表现为头痛、头胀，视物昏花，恶心呕吐，甚或神昏谵语、躁扰不宁，舌红少津，脉细数。治以养阴清热，清脑开窍，选用四鲜汤加菊花、钩藤、白薇、石决明、紫贝齿、紫石英等药。

3 病案举隅

患者，女，62岁，因“水肿、发热1个月余”于2013年2月26日初诊。患者自述半年前出现牙龈肿痛、出血，神疲气短，下肢行走无力，2013年1月21日于唐山市当地医院完善相关检查，诊断为“急性非淋巴细胞白血病M4”。患者住院行MA（米托蒽醌和阿糖胞苷）方案化疗1周期，出现高热，体温达40 ℃以上，呕吐，腹泻，全身水肿。经各类抗生素治疗二十余天，仍高烧不退，胸腹腔血性积液，下肢重度水肿，遂转入北京市某医院。经治疗1周后体温下降，在38 ℃上下波动，然而水肿未见明显改善，遂转中医治疗。刻下症见：一身悉肿，胸腹胀满，胸闷喘息，自觉身热，手足心热，纳差，小便不利，24 h卧床，舌淡苔白，脉浮数。西医诊断：急性非淋巴细胞白血病M4。中医诊断：水肿；发热。辨证：脾湿壅盛，阴虚内热。治法：健脾利水，养阴清热。拟方防己黄芪汤合五皮饮。处方：黄芪30 g，防己10 g，麸炒白术10 g，炙甘草6 g，陈皮10 g，生姜皮10 g，桑白皮15 g，茯苓皮30 g，大腹皮30 g。15剂，1剂/d，水煎服。六鲜汤：鲜蒲公英500 g，鲜小蓟500 g，鲜地黄250 g，鲜白茅根250g，鲜藕节200 g，鲜芦根200 g。15剂，1剂/d，榨汁内服。

2诊：2013年3月13日，患者水肿明显消退，喘息缓解，腹胀减轻，身热稍退，食欲改善，小便量增多，体质量下降，需24 h卧床，舌淡苔白，脉浮数。患者水肿、发热症状均见好转，故临证遣方遵循“效不更方”的原则，原方继服15剂。

3诊：2013年3月28日，患者水肿完全消退，胸腹未见胀满，呼吸通畅，手足心微热，食欲渐进，体力渐复，可坐轮椅外出，舌淡红苔白，脉细数。嘱患者停用防己黄芪汤合五皮饮，单服六鲜汤，用法用量如前。

患者续服六鲜汤半年，体温恢复至正常范围，血常规、骨髓细胞学检查提示完全缓解。后患者间断服用六鲜汤5年直至完全停药。随访至今，健康如常人。

按语：本案患者因温热邪毒内伏，蕴郁骨髓不散，正气御邪无权而发病。邪伏既久，暗耗阴血，虚热渐生，内热渐盛，故见发热。发病后，热毒由里迫外，其性燔灼趋上，聚于局部，出现牙龈红肿。热盛易迫血妄行，灼伤脉络，血溢脉外，故见出血。病邪迁延日久，渐致脏腑虚损，机体气虚血少，故神疲气短，下肢行走无力。患者一经确诊，首先接受化疗，化疗药物通过血脉循环全身，药毒直接与气血相搏，损伤气血，同时重伤脾胃。“诸湿肿满，皆属于脾”，患者化疗1周期后出现重度水肿，王泽民教授考虑因化疗致使脾胃虚弱，运化水液失常，水湿郁于肌腠所致，故将防己黄芪汤中的黄芪用量加倍，五皮饮中的茯苓皮、大腹皮增至常规剂量的3倍，以加强其益气健脾、利水消肿的功效。另外，王泽民教授考虑因化疗极大损伤人体正气，正气愈亏，无力抵抗病邪，致使热毒愈盛，迫蒸于外，患者表现出高热不退。后又因热毒及化疗耗伤阴液，营阴大亏，虚热内生，故出现持续低热。针对发热病机，王泽民教授运用养阴清热、凉血解毒之法，考虑患者发热明显，为加强清热凉血的作用，故在四鲜汤的基础上加用鲜藕节和鲜芦根组成六鲜汤持续治疗，直至患者体温正常，病情完全缓解。

4 结语

AL是临床最常见的恶性血液肿瘤，病情进展快，早期治疗并发症凶险，特别是老年AL患者缓解率低，不良反应严重，复发率高，预后差[21-22]，迫切需要中西医结合治疗以提高临床疗效。王泽民教授在中医理论指导下，总结孙一民的经验，结合数十年临床实践，从温病论治AL，形成其独特的诊疗模式，取得良好疗效。