“互联网+”医疗在居家安宁疗护中的研究进展

杨欣，沈旭慧

（1.湖州师范学院，浙江 湖州 313000；2.湖州师范学院，浙江 湖州 313000）

0 引言

国家统计局数据[1]显示，2021年末，全国死亡人口1014万，相比2020年增加16万人，其中60岁及以上和65岁及以上人口分别增加329万人和992万人，我国老龄化程度进一步加深。伴随而来的是医疗负担加重，安宁疗护需求增加。截至2018年，我国提供临终关怀服务的医疗机构共2342家，覆盖率仅1%[2-3]。因此，我国亟需完善安宁疗护服务体系，满足安宁疗护多元化需求。2016年，国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》中明确指出，要推进老年医疗卫生服务体系建设，推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭；推动医养结合，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料、安宁疗护一体化的健康和养老服务[4]。居家安宁疗护能够满足患者在家中善终的需求，但发生各种突发状况时，无法立即做出处理，这成为发展居家安宁疗护的一大难题。“互联网+”安宁疗护应运而生。通过互联网与医护人员网上连线，对患者进行症状管理和控制等，为居家安宁疗护来带了便捷和放心，同时为居家安宁疗护发展提供了新方向。2022年，全国老龄工作委员会关于印发贯彻落实《中共中央国务院关于加强新时代老龄工作的意见》任务分工方案的通知中指明，要发展“互联网+照护服务”，积极发展家庭养老床位和护理型养老床位，稳步扩大安宁疗护试点[5]。现对居家背景下“互联网+”安宁疗护模式进行综述，以期为未来的研究提供参考。

1 概念

1.1 “互联网+”

互联网已经成为众多领域发展的驱动力，医疗行业与互联网相结合，形成“互联网+”医疗。“互联网+”医疗（internet plus healthcare，IPHC）是互联网在医疗保健领域的新应用，包括健康教育、医疗信息查询、电子医疗记录、疾病风险评估、在线疾病咨询、电子处方、远程会诊及各种远程形式的健康和医疗服务[6]。2019年新型冠状病毒爆发以来，IPHC在实时处理大流行问题、在线咨询和提供家庭隔离指南等方面发挥了重大作用，同时有利于避免交叉感染。

1.2 居家安宁疗护

安宁疗护是指通过早期识别、全面评估及治疗患者身体、心理和精神上的不适症状，以减轻患者痛苦，提高生活质量[7]。居家安宁疗护（home-based end-of-life care），是指由医疗保健专业人员在患者家中为需要安宁疗护住院的病人提供持续且积极治疗的服务[8]。

2 “互联网+”在安宁疗护中的应用

2.1 “互联网+”在安宁疗护中的实施形式

2.1.1 智能设备应用程序

目前，国外已经针对临终患者的症状控制与管理开发了多种应用程序。David等[9]为安宁疗护的提供者研发了一款名为Aliviado的移动健康应用程序，医护人员可以在Aliviado平台了解安宁疗护相关信息、使用循证评估工具和Aliviado护理计划，还可以通过该程序监测患者症状，查看检查报告结果，并利用人工智能来分析患者的检查数据。Aliviado为医护人员的工作提供了便利，但是该程序的实用性和接受度有待于在实践中验证。Harding等[10]设计了一款实时提供患者预后数据的APP，安宁疗护提供者可以通过这些数据加深对患者的了解，从而为患者提供更好的人文关怀及个性化护理。Bonsignore等[11]研发出“TapCloud”程序，该程序包括医护端和患者端。“TapCloud”将患者数据自动传输给医护端，紧急情况下医护人员可迅速对患者进行反馈处理，医患双方还可以在“TapCloud”进行通话和视频。国内，移动应用程序用于居家安宁疗护的研究较少。吴琼等[12]设计了一款临终关怀APP，具有预约活动、宁养宣传、我的医生、远程监护、紧急求助等功能。王志鹏等[13]根据Kano模型设计了一款具有急救、实时监督、辟谣、义诊、问诊、快速购药、电子病历、吃药提醒等功能的APP，能够优化患者的就医体验，提高医生工作效率。目前，这些APP停留在理论阶段，有待于投入临床验证使用效果。

2.1.2 可穿戴设备

随着人们健康意识提高，家庭健康管理的需求增加，科技的发展也应该满足人民日益增长的健康需求。医疗领域的可穿戴设备是指可以直接穿戴在身上的便携式电子设备，能够实时掌握居家患者的健康状况，并对异常值进行预警甚至处理[14]。Li等研发了一款远程心电监护系统，居家患者将可穿戴式的心电监护粘贴在胸前，监测数据实时传输至医护端，这一设计有利于心脏疾患的患者进行居家管理[15]。Pavic等[16]使用传感器手环和移动应用程序监测居家安宁疗护病人的心率、体温、血氧饱和度等数据，监测结果同步医护端，出现异常值会自动发出警报，以便医护人员及时处理。该设备操作简单，具备实用性。张晨等[17]设计了一款基于嵌入式人工智能技术，与可穿戴传感器结合，从而对患者的身体姿态、血压、血氧及心率等生理信息进行精确测量，监测结果同步至云端。但目前该设计仅停留在理论上，尚未投入临床使用。

2.2 “互联网+”在安宁疗护中的应用效果

2.2.1 提升医护人员工作效率，改善医患关系

研究发现，基层医务人员中对工作表示满意的护士占61.42%，职业倦怠检出率为41.3%，医护人员工作满意度低、职业倦怠较为严重，这与沉重的工作负担有关[18,19]。工作负担过重容易滋生消极的工作态度，不利于医患关系的和谐发展。将互联网技术应用于居家安宁疗护，其线上服务的形式可以简化就诊程序，便于医护人员对患者进行居家指导。Funderskov等[20]对11位安宁疗护患者和3位家属进行了86次视频会诊，通过视频，医生可以观察到患者的表情及面色，同时，远程视频的长期互动有利于建立医患之间的信任感和亲密感。Donelan等[21]对254名居家安宁疗护患者和61名医生进行了横断面调查，52.5%的医生认为远程医疗的效率更高，患者也因其便利性而偏向于远程医疗。Kissi等[22]调查了美国4所医疗机构中医务人员对远程医疗的满意度，医生接受远程医疗服务的基本因素是远程医疗服务是否满足临床会诊、诊断、治疗和管理的要求，而这些需求能在远程医疗中得到满足，并且增加了医疗工作的在时间和空间上的灵活性，提升了医务人员对于远程医疗的满意度。

2.2.2 减轻不适症状

Eagar等[23]研究表明，接受居家安宁疗护服务的患者会出现疲乏、疼痛、食欲减退、呼吸困难、胃肠道不适、失眠及恶心呕吐等不适症状。其中疲乏最常见，占13.4%，疼痛占7.4%。居家安宁疗护患者身处家中，医护人员无法立即对这些不适症状进行处置，易错过最佳治疗时间。“互联网+”医疗可以将患者数据实时传输至云端，以便医务人员对患者不适症状做出紧急处置，提升患者舒适感。Bakitas等[24]将415名50岁以上的心衰患者随机分为观察组和干预组，观察组接受常规心衰治疗及护理程序，干预组实施早期远程安宁疗护，干预措施包括临床医生提供全面咨询、开展6次远程健康护士的培训课程以及每月电话随访，干预持续48周。结果显示，接受早期远程安宁疗护的患者疼痛症状明显改善，远程医疗用于临终患者的疼痛管理具有实用性和可行性。李丹等[25]Meta分析证实，远程安宁疗护能够提高晚期癌症患者的整体生活质量，使其有意义的度过余生。

2.2.3 减轻照护者负担

照护者承担着临终患者大部分的护理工作，若长期处于疲劳和压力状态，身体健康及生活质量会受到影响。相关研究显示[26]，居家安宁疗护患者的照护者每日平均护理时间达19小时，照护者角色紧张风险为41.8%。在癌症患者的照护者中，43.4%会出现睡眠障碍、食欲减退及心理负担，41.4%存在经济负担[27]。部分照护者缺乏照护经验，对于患者不适症状不知作何处理而产生焦虑和担忧。远程医疗可以及时对患者不适症状做出预判和处理，从而减轻照护者负担。Phongtankuel等[28]调查了80名照护者使用ehealth应用程序的感受，78%的照护者能够接受在居家安宁疗护中使用远程医疗，52%照护者通过视频聊天焦虑情绪得到缓解，16%的照护者通过与临终关怀团队在线交谈传达了担忧的问题，32%的照护者认为mHealth中提供的药物信息能够帮助自己了解服药剂量和副作用。

2.2.4 优化医疗资源配置

当前，我国医疗资源结构性失衡，呈“倒金字塔”结构，执业医护缺口大，医院床位紧张[29]。“互联网+”医疗通过线上服务的方式，为患者提供了居家治疗护理的窗口，减少来院就诊，有利于优化资源配置。Teter等[30]研究发现，使用远程医疗干预后，居家安宁疗护患者急诊和拨打急救电话的频率由原来的54.5%下降到4.5%，而且患者能够得到更加及时的安宁疗护服务，及早发现症状恶化。“互联网+”安宁疗护还可以通过促进非医疗机构的执业医护就业，来改善医疗机构人力资源紧缺的状况。

3 局限性

3.1 隐私问题

“互联网+”医疗带来极大便利的同时也存在各种风险。患者身份证号码、家庭住址、职业等个人信息存储在互联网后台，由于数据信息共享具有开放性，数据传输过程中面临泄露的风险。例如，可穿戴设备除了采集患者个人信息外，还可以获取患者的位置信息[31]。一些与互联网医疗平台合作的广告商根据患者位置信息推送附近的商品。当前，针对网络隐私保护已经采取相关措施[32-33]，如建立远程医疗数据实时监控系统、制定隐私保护政策等。然而，用户隐私尚未得到十分有效的保护。未来，我国应当加大对“互联网+”医疗的监管，营造安全的线上就诊环境。

3.2 地区公平性

“互联网+”医疗可以减少患者和家属路途奔波，节约时间和人力，但是在农村等经济欠发达地区获得专业医疗服务机会有限。因此，将优势资源延伸至偏远地区意义重大。“互联网+”医疗依赖于稳定的网络及通讯信号。部分偏远地区通讯信号弱，且居民的文化水平相对较低，互联网操作不熟练，导致在信息获取和理解上的偏差[34]。为了加快农村等地“互联网+”医疗建设，一方面要加强农村地区网络基础设施建设，另一方面要提高农村居民文化水平，开展线上就诊的培训。

3.3 医疗费用

“互联网+”医疗使大型医院的优质医疗资源下沉至基层，但是高昂的远程医疗费用使人们望而却步。张垚等[35]研究显示，接受远程医疗患者的次均费用是未接受远程医疗服务患者的2倍，并且呈逐年上升趋势。产生这一差距的原因可能是接受远程医疗的患者病情较重，也有可能是过度检查化验等产生的过度医疗现象。为促进远程医疗的发展，应该加快将远程医疗纳入医保报销目录，完善监督体系与准入机制，避免过度医疗现象。

3.4 医护缺乏工作积极性

贺雪梅等[36]对安徽省某三甲医院的279名医护人员使用互联网诊疗现状进行调查，结果显示，78%的调查者不愿意使用互联网医疗，其中，32%的医护人员觉得没有精力和时间，28%认为互联网医疗会增加其工作负担，23%认为互联网医院操作繁琐。在调动医护人员工作积极性上，医院应该加强对远程医护的系统化培训，树立正确的远程医疗观念，合理安排人力资源，完善激励机制。国家层面应当给予政策支持与资金投入，助力远程安宁疗护发展。

4 小结

“互联网+”医疗实现了居家安宁疗护服务模式上的创新，为医患双方提供了全新的选择，并在减轻居家安宁疗护患者症状、提高医护工作效率、改善医患关系、减轻照护者负担、优化医疗资源配置等方面有显著效果。目前，“互联网+”安宁疗护在我国的发展还面临一定的挑战，但因其便捷性和实用性，未来有巨大的发展潜力，值得深入研究和探索。