我的中西医结合之路

林 谦

指引我走上中西医结合之路是我的恩师、中西医结合事业的开创者之一——廖家桢教授。

1980年我考入北京中医学院(即现在的北京中医药大学)，1985年本科毕业后被分配到北京中医药大学东直门医院内科，开始住院医师轮转，心内科是我轮转的第2个科室，在这里遇到了我终生事业的领路人——廖家桢教授。还清楚记得第1次见到廖先生是一次科内大查房，廖家桢教授娴熟的望、触、叩、听，动作既标准又漂亮，对西医诊断、鉴别诊断的分析思维清晰，逻辑性极强，有如醍醐灌顶；而最让我吃惊的是他对病人中医病因病机的阐述和处方用药的精到，让我第一次感悟到一个好的临床医生是可以将中西医诊疗集于一身，临床实践中中西医结合可以这样完美！现在想来那大概是我对中西医结合最懵懂的憧憬，正是这份憧憬让我1987年顺利地考上了北京中医药大学中西医结合临床专业研究生，师从廖家桢教授，从此走上了中西医结合之路。

廖家桢教授率先应用中医气血理论指导心血管疾病的治疗，在气血关系中强调气对血的统帅、推动作用，他在20世纪70年代即提出冠心病心绞痛的基本病机是“气虚血瘀”，气虚为本，血瘀为标，治疗应益气活血化瘀，遣方用药时益气与活血化瘀并用，但重用补气药物。我博士研究生期间的主要研究就是在中医气血理论指导下，开展补气药物党参治疗冠心病心绞痛的临床及基础研究。研究表明单味党参(水煮醇沉口服液，相当生药量60 g/d，疗程4周)服药后缓解心绞痛有效率达60%，动态心电图(Holter)监测“缺血总负荷”明显减少(P<0.05)，同时明显降低血小板黏附率、聚集率，提高5 min解聚率，促进前列环素(PGI2)的合成，提高血浆6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)含量，调节PGI2/血栓素A2(TXA2)，提高6-keto-PGF1α/血栓素2(TXB2)；心绞痛是血瘀证的主要临床表现，而血小板功能被认为是血瘀证的特异性理化指标，研究结果显示，临床仅重用单味补气药物对血瘀证候也有明显的改善，从一定程度印证了“气为血帅”“气行血行”理论的正确性。30多年过去了，大量的心血管临床数据和实践已证实了冠心病的基本病机是“气虚血瘀”，并已成为行业的共识。

1981年7月廖家桢教授于《中医杂志》发表《浅谈以“证”为纲，开展中西医结合研究》一文，将“证候”和“疾病”比喻为“纲”和“目”的关系，以“纲”提领“目”，以证候研究带动疾病的研究，倡导将中医的“证”和现代疾病相结合的病证结合研究思维模式，受到全国广泛重视。廖家桢教授致力于在中医气血理论指导下应用现代科学技术阐释心血管疾病“心气虚证”的科学内涵。30多年来我们团队对心血管疾病心气虚证进行了系统深入的临床及基础研究，以心气虚证实质为证候研究的切入点，开展心气虚证的现代生物学基础研究，研究结果发现，心气虚证与心脏舒缩功能、血小板功能、能量代谢、免疫调节等功能障碍密切相关，而补气药物以及补气药物与活血化瘀药物配伍则具有多层次、多靶点的整体调节作用。2013年“心血管疾病心气虚证的基础研究”获中国中西医结合学会科学技术奖一等奖。

廖家桢教授1991年3月受北京中医药大学委派与德国合作，创建了德国魁茨汀中医医院，医院拥有80张住院病床，他深厚的中医功底及融汇中西的能力再次展现了中西医结合的优势，并因此赢得了德国医生的尊重。我于1991年9月博士毕业后也在廖家桢教授力荐下派往德国中医医院，针对纷沓而至的各种西医无法解决的疑难顽症，我们采用中药、针灸、推拿按摩、气功、外敷、穴位离子导入等中医综合治疗的方法，在短时间内取得让德国西医同行惊叹的临床疗效，不但赢得了德国西医同行的认可，也使医院成为唯一获得德国医疗保险认可的中医医院，并深受德国病人的欢迎，最长时预约住院要等1年。德国魁茨汀中医医院建院至今已30年，仍是欧洲乃至世界唯一一家拥有住院病房的真正意义的中医医院，是中医药走向世界的成功典范。

1998年我应德国德累斯顿大学心脏中心之邀再次赴德国。当时德国广泛应用经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)治疗冠心病，但PTCA术后再狭窄的发生率可高达50%，因此，该中心主动提出希望合作探索中医药防治再狭窄的临床研究。我们搜集了很多现代医学关于再狭窄发生机制以及中医药领域的相关研究的资料，发现介入治疗导致血管内皮损伤是引发一系列病理变化的重要启动因素，而当时国内的中医防治多为活血化瘀。鉴于内皮损伤是介入术后修复的关键环节，因此廖家桢教授大胆地提出“介入后如能早期应用中医药治疗快速修复损伤则可能防治再狭窄的发生从而改善预后”的假说，创新性地将中医创伤修复理论引入到介入术后防治中，并拟“益气凉血生肌方”。遗憾的是当研究方案、治疗药物一切准备就绪，第2次提交德累斯顿心脏中心伦理委员会讨论时，恰逢欧洲发生服用大量中药减肥药致病人肾衰竭死亡的病例，伦理委员会因担心中药的肾毒性未批准该项临床研究。

2001年回国后，在国家中医药管理局基金课题资助下，我们继续开展了该方案的随机对照临床研究。该研究共纳入100例经皮冠状动脉介入(PCI)术后病人，随机分为两组，对照组采用西医规范治疗，治疗组在规范治疗的基础上于术后当天服用益气凉血生肌方，疗程8周，平均随访14个月，研究结果显示，与对照组比较，加服益气凉血生肌方可明显降低远期心血管事件的发生率(P<0.05)。该研究的成果获得中华中医药学会科技进步奖，并广泛用于临床，形成了医院心内科的中西医结合特色。在德国工作期间印象最深的是一位慢性心力衰竭的住院病人，他因反复发作严重心力衰竭西药治疗无效而被认为只能心脏移植，廖先生详细辨证后认为其病机为气虚血瘀水停，在西药强心利尿治疗的基础上，中医治以益气活血利水，同时重用补气药物黄芪达120 g而获显效，病情得以控制稳定并免于手术，让我乃至德国医师认识到中医不是只能治疗轻症，在治疗心血管疾病重症如难治性心力衰竭仍然有很好的临床疗效。中医药在改善慢性心力衰竭病人生存质量方面具有独特的优势，但缺乏有效的评价手段，将生存质量评价引入中医药治疗慢性心力衰竭领域，研制能够体现中医特色以及中医药治疗优势的生存质量量表将能更好地评价中医药的疗效。因此，2005年我主持了首都医学科技发展基金课题“慢性心衰中西医结合生存质量量表的研制”，遵循国际通用的原则及方法，其理论结构模型涵盖了生理、社会、心理三大生存质量测评内容，于全国12家医院进行了359例的临床测评，采用7种统计学方法筛选条目，形成中西医结合正式量表，包括了明尼苏达心衰量表的大部分条目，且加入了能够体现中医特色的心力衰竭相关条目，并进行了120例临床测评及与健康调查简表(SF-36量表)、明尼苏达心衰量表的对比评价研究，经考评量表具有较好的信度、效度和反应度，临床操作可行，实用性强，能够更好地体现中医治疗优势，更准确地评价中医治疗疗效，并在全国17家三级甲等医院中推广应用，被2008年度国家中医药行业科研专项课题“慢性心衰社区普适中医诊治方案研究”作为主要疗效评价指标采用，产生了较好的社会效益。该研究2012年获北京市科技进步奖及中华医学会科技进步奖，也是该年度中华医学会唯一一个获奖的中医药项目。

在德国时，魁茨汀中医医院开设了一所中医学校，举办西医学习中医班。在和廖家桢教授共同讲授的过程中，我发现廖家桢教授的讲课很适合西医医师的思维，他善于把繁杂的中医辨证“降阶降维”处理，以辨别证候要素为基础，同时注重病证结合，抓住疾病的中医基本病机或核心病机，针对临床具体病例，理论联系实际，因此，西医医师易于理解、便于掌握，快速培养了上百名“西学中”的德国医生。这大概来源于他作为一名“西学中”专家的切身体会，由此我经常在思考针对西学中人员的教学应有别于传统的中医院校的教学模式，而基于证候要素的辨证方法可能更适合西医医师掌握。慢性心力衰竭是中医药治疗的优势病种，有很好的临床疗效，中西医结合治疗不失为优选方案，但很多就诊于社区及综合医院的病人未能接受中西医结合的治疗，因此，我想到应制定一个普适性的中医方案推广中西医结合的治疗。2008年我作为负责人之一牵头了中医药行业专项“慢性心衰社区普适中医诊治方案研究”，该项目传承廖家桢教授学术思想，应用气血理论指导心力衰竭治疗，针对慢性心力衰竭气虚、血瘀、水饮、阳虚等主要证候要素，拟定各个证候要素相对应的基本方，临证时依据诊断规范，对病人进行个体化辨证，辨别中医证候要素，根据证候要素的不同，选择与之相对应的基本方，组成治疗复方。经全国7家三级甲等中医医院220例随机双盲安慰剂平行对照临床试验初步验证，可显著提高病人的心功能，改善病人的生活质量。该方案既考虑了疾病的特异性，又解决了辨证的复杂性和灵活性，且便于临床操作使用，尤其适用于西医医院及基层医院推广。

近年来随着循证医学的开展，越来越多的临床研究证实抗心律失常药物存在致心律失常副作用，甚至导致总死亡率升高，室性期前收缩等心律失常的临床治疗面临两难境地；而中医药治疗改善症状明显，且副作用少，因此有很好的应用前景。我们的临床观察发现，快速性心律失常病人中医证候多在气虚血瘀的基础上，痰热证候较为突出，即表现为心悸心烦、口干口苦、怕热喜凉、大便秘结、舌红苔黄腻等，由此提出气虚血瘀、痰热扰心可能是快速性心律失常的基本病机，治疗宜益气活血、清心化痰，并传承名老中医临证经验，拟定了医院的协定处方益气复脉方(党参、黄连、半夏、丹参、鬼箭羽等)，用于治疗室性或房性期前收缩、阵发性心房颤动等，取得较好的临床疗效，进而获得北京市科委“十病十药”资助，研发医院制剂参连复脉颗粒，药效学研究显示该药对氯化钙致小鼠心律失常、乌头碱致大鼠心律失常、硅巴因致豚鼠心律失常以及大鼠心肌缺血再灌注损伤致心律失常均有明显的抑制作用；并已获得国家发明专利，显示了良好的应用前景。

我作为国家中医药管理局重点学科中西医结合临床的带头人，在传承老一辈中西医结合专家的学术思想的基础上，带领团队始终坚持本学科的特色和发展方向，坚持以中医气血理论为指导，以现代微创技术为支撑，以疑难重大疾病为突破，以提高临床疗效为核心，探索扶正与祛邪、整体与局部、内治与外治、中医与西医有机结合的临床治疗新模式，学科特色鲜明，成果突出，建设期间承担国家级课题35项、获得国家科技进步二等奖1项、省部级科技进步奖7项、国家发明专利7项、发表国内核心期刊论文319篇、SCI论文18篇、出版教材及论著20部，在全国重点学科验收中被评为优秀学科。

在我成长的道路上，我还有幸得到多位中西医结合前辈的指导和提携，陈可冀院士、王永炎院士、谢竹藩教授、王宝恩教授、谢锦玉教授在我长达1 d的博士学位答辩中(教育部试点首批直攻博专业博士培养，上午答辩为主治医师临床技能考核，下午为论文答辩)，所给予我的耳提面命、谆谆教诲时至今日仍犹在耳畔，他们对临床的审慎、对科研的探究、对中西医结合的执着精神深深地感染着我，引领着我努力成为他们那样的人，特别是陈可冀院士，可以说从那时起一直看着我成长，在我感到迷茫、在我遇到困难的时候，他总是能为我指引方向，虽然不是他的入室弟子，但在我心里他一直是我的精神导师！

还有著名的药理学家周金黄教授，他是中西医结合研究中药药理的开拓者，我曾有幸参与他主编的《中药药理与临床》一书的编写，当时他已80多岁的高龄，却亲自审定稿件，亲笔书信予我，极其认真地讨论书稿的内容，他治学之严谨、学识之渊博让我受教良多！

回顾自己30余年的中西医结合之路，是我敬爱的廖家桢教授手把手地把我带入门，是陈可冀院士等中西医结合大家指引着我，这条路我会用我的毕生去探索，并努力带领更多的后学者一起坚持不懈地走下去。