激光原位开窗胸主动脉腔内重建治疗累及弓部分支的主动脉夹层：近期结果及并发症

王瑞华， 仇 鹏， 刘俊超， 吴小雨， 秦金保， 叶开创，李维敏， 刘晓兵， 殷敏毅， 黄新天， 陆信武

（上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科 上海交通大学血管病诊治中心，上海 200011）

主动脉夹层是常见的外科危急重症，具有发病快、病情复杂、死亡风险高等特点。由于解剖学及血流动力学因素，主动脉疾病好发于主动脉弓部及升主动脉。67%的主动脉夹层为A型夹层[1-2]。在B型夹层中，16.5%的病人虽然夹层第一破口位于降主动脉，但存在病变部位逆向累及主动脉弓的情况[3]。也有些病人原发破口在弓部，但病变范围并未累及升主动脉的夹层。一些学者将后两种情况称为“非A非B”型夹层。由于近端主动脉特殊的解剖和血流动力学特征，累及弓部的主动脉疾病相比降主动脉，心脏、脑血管并发症发生率和死亡率更高[2,4]。

累及弓部的主动脉疾病传统上采用开放主动脉弓替换手术，但其高死亡率(10%～30%)以及并发症如神经损伤(6%～23%)、肾功能损害(4%～8%)等使这类手术成为心血管领域较难攀越的高峰之一[5-8]。近年来，主动脉腔内修复术(endovascular aortic repair,TEVAR)的应用和发展大大改善该疾病治疗状况，其微创、安全、有效等优点获得广泛认可，特别是对于B型夹层的治疗[9-12]。对于累及弓部的主动脉夹层，采用近端锚定区延伸技术，即行TEVAR手术时同步重建弓上的分支血管，以确保上肢尤其是头颈部血液供应。目前TEVAR术中重建弓上分支的常用技术包括杂交去分支、体内外开窗、平行支架、分支支架等。通过这些方法，达到主动脉支架锚定于健康血管、充分覆盖病变的目的，并减少“鸟嘴”现象及近端支架源性新发夹层的风险[13-18]。

本中心自2018年12月至2020年12月，共完成激光辅助原位开窗全腔内修复主动脉夹层病例172例。本文回顾性分析手术及随访资料，对于此项技术的技术要点及主要的并发症进行总结分析。

资料与方法

一、一般资料

收集2018年12月至2020年12月，本院血管外科连续收治的累及弓部的主动脉夹层病人181例。172例接受激光原位开窗腔内修复技术治疗。其中男92例，女80例；平均年龄(56.31±14.02)(16～88)岁。 合并高血压 107 例(62.21%)、糖尿病11例(6.40%)、高脂血症34例(19.77)、脑血管疾病5例(2.91%)、冠心病26例(15.12%)、肾功能不全12例(6.98%)、慢性阻塞性肺疾病12例(6.98%)，有吸烟史 41例(23.84%)。病人术前均签署知情同意书。

累及弓部主动脉夹层定义如下：经主动脉增强CT检查诊断为主动脉夹层，夹层范围累及主动脉弓部，腔内技术修复主动脉夹层过程需重建弓部分支血管。主动脉夹层病变范围距离冠状动脉开口＜15 mm、升主动脉直径＞45 mm的病人排除在外。

内漏的分型如下：Ⅰ型内漏，Ⅰa型为主动脉支架近端锚定部位内漏，Ⅰb型为主动脉支架远端锚定部位内漏，Ⅰc型为弓部分支支架远端锚定部位内漏；Ⅱ型内漏为主动脉支架覆盖部位主动脉分支反流导致的内漏；Ⅲ型内漏为主动脉支架/分支支架连接部位内漏；Ⅳ型内漏为主动脉支架覆膜材料导致的膜漏。

卒中定义为局部或广泛的神经功能受损且持续时间＞24 h，并经CT或MRI检查证实脑梗死。

二、术前准备

所有病人术前均行主动脉 CT血管造影检查，明确主动脉夹层破口部位及病变累及范围，同时测量近端及远端主动脉直径，确定主动脉支架移植物的大小。近端主动脉覆膜支架直径的选择，依据近端锚定区血管的直径(直径放大率为0～5%)，近端锚定区距离病变近端≥2 cm。远端支架直径的选择，依据远端锚定区血管的直径(直径放大率为0～10%)。如远端锚定区血管的真腔受压呈椭圆形，则取真腔长轴直径作为远端支架的直径。同时测量弓部分支血管的直径，分支支架的直径选择为锚定区的直径(直径放大率为0～10%)，分支支架长度通常为4 cm。

三、手术过程

病人取平卧位，麻醉消毒后，于一侧股动脉以Seldinger技术穿刺股动脉，预置两把血管缝合器(Proglide，Abbott Vascular,USA)， 留置 8F 血管鞘(Terumo Corp.,Tokyo,Japan)。导丝导管配合将5F标记猪尾导管(Cook Medical,Bloomington,IN,USA)引入升主动脉，途中多节段造影证实导管位于真腔。于左肘部切开皮肤显露左肱动脉，直视下穿刺左肱动脉，引入6F短鞘后交换为6F-55 cm弯头长鞘(Cook，Medical)，长鞘头端位于左锁骨下开口。经长鞘引入5F标记猪尾导管至升主动脉冠状动脉开口部位(同时为后续脑保护转流鞘植入定位)，行数字减影血管造影 (digital subtraction angiography，DSA)明确主动脉病变特征，与术前CT血管造影对照验证。

弓部3个分支激光开窗重建手术步骤：①建立脑部血管转流系统：取双侧颈部纵行切口，游离暴露颈总动脉，右颈总动脉近心端置入16F血管鞘(DrySeal Sheath;W.L.Gore Associates,Inc.,AZ,USA)，鞘管口位于升主动脉距离冠状动脉开口约1.5 cm处(猪尾导管标记部位)，然后再于16F血管鞘内置入8F血管鞘(Terumo)。再向右侧颈总动脉远心端植入6F血管鞘(Terumo)，左颈总动脉近心端置入12F血管鞘 (DrySeal Sheath;W.L.Gore Associates,Inc.,AZ,USA)到主动脉弓部，将血管鞘应用延长管连接 (16F-12F,8F-6F)，建立脑血流灌注。②经股动脉置入远端主动脉支架，支架远端距腹腔干动脉开口≥2 cm。③经股动脉置入近端主动脉支架，将支架近端定位于主动脉病变近端超过2 cm部位，覆盖近端病灶，距冠状动脉开口≥2 cm。两个支架重叠部分≥4 cm。④对弓部三支血管进行激光原位开窗重建，通常先重建左颈总动脉，然后是无名动脉和左锁骨下动脉 (left subclavian artery,LSA)，具体方法如下：将810 nm激光光纤插入4 mm×40 mm球囊 (Mustang，Boston Scientific)导丝腔中(头端露出球囊头端0.5 cm)，球囊尾部用Y阀固定。将球囊经血管鞘导入弓部分支血管开口处，光纤头端与主动脉支架覆膜接触后保持头端不动，以14～18 W能量激发(能量激发为脉冲模式，每秒1次，共3次)进行覆膜开窗。开窗完成后将球囊头端通过窗口进入主动脉支架腔内，撤出光纤，回抽有回血后引入0.035 in(英寸)或0.018 in交换导丝至升主动脉，行球囊扩张扩大开窗部位。然后引入5F猪尾导管进入主动脉腔内并旋转。如猪尾导管能在主动脉覆膜支架部位自如旋转则证实开窗成功。然后引入0.035 in加硬交换导丝至升主动脉，依次导入直径更大球囊对开窗部位进行递进扩张，所用球囊最大直径小于拟植入分支支架直径2 mm。然后根据术前测量结果引入相应分支支架 (8～13.5 mm 覆膜支架，Fluency，FLUENCY®Plus;Bard Peripheral Vascular,Inc.,Tempe,AZ，USA) 至开窗部位释放，释放时支架打开一节后回拉输送杆至第一节支架，与主动脉支架接触后再完全释放，使分支支架突入主动脉支架内不超过1 cm，然后予以与分支支架等直径的球囊对窗口进行后扩，使分支支架覆膜与主动脉支架覆膜紧密连接。如无名动脉直径超过12 mm，目前市场上无适合的大覆膜支架，选取直径匹配的主动脉髂支血管(TalentTM，Medtronic,Minneapolis,MN,USA)改造到合适长度，植入无名动脉。修剪后的支架释放系统会有一定的气泡无法完全排空，释放过程可能发生气泡栓塞。因而在释放的过程中需从血管鞘内同步回抽约50 mL血液来避免气泡栓塞，支架释放完毕，排除空气后再将血液回输体内。

手术完成后进行主动脉及分支血管造影，确定有无内漏，分支血管的通畅情况和远端分支血管的灌注情况，近端和远端是否有新的夹层。记录手术时间、开窗次数及术中并发症等资料。

术中各个入路穿刺完成后，经静脉给予普通肝素行全身肝素化，并依据手术时间予以肝素维持。术中平均动脉压术中控制在100 mmHg以上，术后5 d 控制在 90～100 mmHg。

技术上的成功定义为血管造影无可见的持续性内漏，所有上弓分支都通畅。病人出院前完成第一次主动脉CT血管造影检查，术后3个月、6个月完成CT血管造影检查，此后每年1次。

四、统计学分析

基本资料以及主动脉形态学分型、手术相关信息、临床结果、并发症、随访等数据使用 SPSS软件第 18 版(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)分析，正态分布资料以均数±标准差表示。

结 果

所有病人均在急性期(21.51%，37/172)或亚急性期 (78.49%，135/172)接受激光原位开窗及TEVAR术。主动脉弓型Ⅰ型50例(29.07%)，Ⅱ型39例(22.67%)，Ⅲ型 83例(48.26%)。LSA开窗88例 (51.16%)，LSA+左颈总动脉开窗 29例(16.86%)，LSA+左颈总动脉+无名动脉开窗55例(31.98%)。165例(95.93%，165/172)成功采用激光原位开窗技术全腔内修复主动脉夹层，重建弓部分支血管。3例由于LSA起始段严重曲折，放弃LSA开窗；2例因左颈总动脉开口于弓部侧后壁、2例因Ⅲ型主动脉弓中无名动脉开口与主动脉呈小锐角而开窗失败。7例失败病例中6例发生于早期病例。院内死亡率为3.49%(6/172)，2例(1.16%)因急性心包填塞死亡，3例(1.74%)为术后严重肺部感染死亡，1例(0.58%)发生截瘫后脏器功能衰竭而死亡。卒中2例(1.16%)，截瘫4例(2.33%)，予以脑脊液引流/激素冲击等治疗后，2例(1.16%)下肢肌力逐渐恢复，2例(1.16%)未恢复。近端支架源性夹层(新发破口)2例(1.16%)，转心外科行开胸手术，无远端支架源性夹层。出院前所有生存病人均行CT血管造影复查。168例得到随访，随访率为97.67%，随访 CT血管造影(10.6±5.4)个月显示弓上分支血管通畅295个(共311个分支血管重建)，通畅率94.86%(295/311)。152例(88.37%)表现为胸主动脉段部分或全部假腔血栓形成。20例(11.63%)随访期间假腔扩大，其中12例(7.00%)经造影证实为LSA动脉分支支架导致的Ⅰc型内漏，予以假腔内弹簧圈栓塞并延长支架，8例(4.65%)证实为Ⅰa型内漏，行假腔弹簧圈栓塞。

讨 论

对于夹层范围累及主动脉弓部的病变，主要包括部分A型夹层和非A非B型夹层，进行主动脉夹层腔内修复重建时，需同步重建弓部分支血管，以保证头颈部及上肢的血液供应。目前可采用的技术有多种，杂交去分支技术不是真正的微创技术，腔内治疗前，需开放性手术行血管旁路手术，存在手术创伤大、并发症发生多等问题。杂交去分支技术死亡率高达15%～20%，尤其在累及弓部病变的杂交手术中，卒中的发病率达12%以上[19-23]。平行支架技术是解剖外途径修复主动脉及分支血管，内漏发生率高达16%以上[24]，目前通常在应急状态下使用[25]。公司定制的分支支架技术[26-30]，存在定制周期长的问题，不适应急诊手术。且其主要是为治疗主动脉瘤而设计，在释放支架及重建分支动脉的过程中，要求比较大的操作空间。但主动脉夹层管腔受到假腔压迫，甚至小于正常主动脉内径。所以应用分支支架进行腔内修复手术时，操作时间长，手术成功率低，并发症发生增加[1，31]。医师术中自行改造的体外预开窗或分支支架同样存在此类问题[32-33]。

体内原位开窗不牵涉术中对位问题，主动脉支架植入后，可通过分支动脉逆向开通。经过一定的学习曲线后，临床医师可较快掌握此项技术。且在脑血管转流系统的保护下，可行主动脉弓所有分支重建[34-37]。相比于针刺器具开窗，激光光纤柔顺性好，对于弓部分支开口存在扭曲或弓型不良的病人，可采用弯头鞘、guiding导管等协助光纤到位，提高成功率。本研究共172例采用此项技术行弓部分支血管重建，技术成功率95.93%。失败病例主要发生在早期。中后期的病例在更换光纤触膜方式、配合鞘管后仅有1例失败。本研究病例手术相关的并发症主要包括近端支架源性新发破口、内漏、卒中和截瘫等，其发生原因及预防措施分析如下。

原位开窗技术可将锚定区前移至主动脉正常区域，正常血管壁可减少支架引起的内膜损伤(近端新发破口)。然而锚定区的迁移可能导致支架锚定的部位位于或接近主动脉弓部弯曲的部位，更易出现支架近端“鸟嘴”现象，导致Ⅰ型内漏，以及支架近端大弯侧应力部位相关新发内膜破口(近端新发破口)。本研究近端Ⅰa型内漏发生率不高，得益于考虑到主动脉弓解剖形态学的特点而将近端锚定区充分前移(至少超过病变部位2 cm)。发生近端新发破口的2例病人，均发生于LSA+左颈总动脉两开窗病人，主动脉支架近端裸区抵于大弯侧主动脉壁导致。避免此情况的发生，必要时需将锚定区进一步前移至升主动脉直段血管，避免大弯侧血管壁受到支架应力损伤。

为避免支架源性内膜损伤，支架的放大率也不宜过大。夹层发生后，主动脉管壁出现水肿，过大的放大率易导致锚定部位内膜损伤。弓部分支重建置入的支架可帮助固定主动脉支架，使其不易移位。主动脉夹层病变不同于主动脉瘤，支架释放后通常贴壁良好，支架后移风险及近端内漏风险均较动脉瘤低，因此近端锚定部位支架放大率可控制在0～5%。远端锚定部位选择避免位于降主动脉迂曲的部位，特别是靠近膈肌处，远端锚定部位支架放大率为0～10%，避免远端支架源性新发破口的发生。如近、远端锚定区直径相差很大，远端可应用合适的锥度限制性支架，以适应从升主动脉到远端降主动脉直径的缩短，减少远端支架源性新发破口的发生[37]。随访发现无远端支架源性新发破口发生。其他研究表明，放大率超过20%，则支架源性新发破口发生率增高[38]。也有研究采用限制性裸支架预防远端支架源性新发破口的发生[39-40]。

主动脉覆膜支架宜选择柔顺性好、回直力低的产品，以适应主动脉弓的解剖学特点。对于主动脉支架需锚定于升主动脉起始部的病例，应考虑支架输送系统橄榄头以及支架头端裸支架对主动脉瓣膜的影响，宜选用短橄榄头的输送系统及头端裸支架短的产品，以减少支架置入后主动脉瓣膜功能不全及冠状动脉开口遮蔽等并发症的发生。本研究行弓部三分支重建的病例，近端支架均选择C-TAG支架。这种支架头端裸支架短，头端锚定于升主动脉，对于主动脉管壁损伤小。较短的裸支架不会影响主动脉瓣膜功能及冠状动脉开口。此款支架回直力很小，可减少“鸟嘴”现象的发生。本研究均未发生主动脉瓣及冠状动脉相关并发症。

弓部三分支重建时临时转流系统可提供脑部血供，减少脑灌注不良的发生，同时血压不易过低，平均动脉压控制在100～120 mmHg。这样可保证术中脑部以及脊髓的供血，减少术中卒中和术后截瘫的发生。另外，支架输送系统释放的空气栓塞也是卒中的原因之一，因此输送系统导入前要充分冲洗内腔。修剪主动脉髂支、重建无名动脉的病人，支架释放过程中，从鞘管回抽50 mL血液，排出空气后再回输体内。本研究卒中病人2例。1例考虑是扩大窗口时球囊破损导致气体栓塞，因此扩大窗口时应采用非顺应性高压球囊，以减少卒中发生。另1例为LSA开窗病人，主动脉支架遮盖部分左颈总动脉，导致灌注不足。本研究术后截瘫4例，与术中主动脉支架覆盖过长、既往主动脉手术史、术后血压过低等有关[41]。尽可能重建弓上分支血管，平均动脉压控制在100～120 mmHg，减少非必要主动脉支架覆盖长度，并行预防性脑脊液引流[41-42]。