基层医疗机构财务管理内部控制体系的构建研究

孙巧玉 绵阳市涪城区卫生健康局

所谓的财务管理内部控制，是指保证基层医疗机构财务报告信息真实可靠，对单位所有的业务活动按照流程进行风险分析，并按风险点制定管控措施，确保机构合法经营而进行的自我检查和内部调控活动。基层医疗机构内部控制有利于构建现代企业管理机制。财务管理内部控制贯穿决策、执行和监督全过程，涉及到基层医疗机构的各项工作和全体员工的利益，能够为基层医疗机构构建一个自我约束的内部控制机制，促进各部门的协调合作，为实现基层医疗机构目标和计划而共同努力。内部控制有利于基层医疗机构做出正确决策。基层医疗机构的决策都是经过管理层的集思广益和层次审批出台的，重大决策决定着基层医疗机构的发展。为了确保决策的正确性，就需要内部控制来对决策事项进行充分分析和论证，规避决策风险，使得基层医疗机构的决策更加精准、高效和安全。正因为如此，基层医疗机构需要突破发展瓶颈，就要构建内部控制体系，做好内部控制工作。

一、基层医疗机构财务管理内部控制的内涵与目标

2006 年我国卫生部颁发了《医疗机构财务会计内部控制规定》，对基层医疗机构财务管理内部控制内涵进行明确规定，该规定其实是照搬企业内部控制的内容，但是基层医疗机构与普通企业的性质不同，基层医疗机构内部控制的内涵不能照搬企业内部控制的相关内容和制度，而是要从基层医疗机构实际情况出发，根据基层医疗机构的属性制定合适的内部控制体系。基层医疗机构财务管理内部控制的内涵就是为了体现基层医疗机构公益性质，通过控制目标和计划来对基层医疗机构进行有计划有目标的经营管理，降低基层医疗机构经营风险的一系列措施和方法。2012 年《行政事业单位内部控制规范(试行)》，2015 年《财政部关于全面推进行政事业单位内部建设的指导意见》等文件相继出台，不断向前推进，内控是动态的，内控是进行的。

在建立基层医疗机构财务管理内部控制体系之前要确定内部控制目标，主要有以下因素：一是医疗服务的质量。通过内部控制体系来改善医疗服务质量，提高医疗服务效率，更好地为人民提供医疗服务。二是医疗资源的高效利用。通过内部控制体系来设置好风险管理要点，建立完善的医疗资源管理制度和岗位责任制度，明确业务活动环节，确保医疗资源的优化配置与高效利用。三是确保财务数据信息的真实性和完整性。内部控制需要与医疗机构会计系统联合，对财务会计信息进行控制，并且检查财务数据信息的真实性和完整性。

二、基层医疗机构财务管理内部控制体系构建误区

(一)浮于表面、流于形式、单纯为了内控而内控

财务管理内部控制是保障机制，是为实现基层医疗机构财务管理内部控制目标提供保障，控制风险是控制偏离组织目标的风险，不是人为地去找风险，影响组织目标实现的障碍和存在的问题都应视为风险。即应以解决实际问题为导向，帮助基层医疗机构有效解决现实存在的问题，在内控流程设计和标准制定中，体现基层医疗机构的管理需求，如此以来解除基层医疗机构各个业务科室的抵触心理，调动各科室配合内部控制建设实施工作的积极性。如：在内控评估中梳理出问题，帮助各科室解决了工作中存在的问题，优化流程，简化手续，提高效率，从“要我内控”变为“我要内控”。

(二)强调规则、忽略效率、片面理解内部控制目标

内控有三大目标。目前，基层医疗机构在实施过程中存在只强调合规而忽略了效率。存在重形式、轻实质的“被签字”现象，人为增加审批环节和议事程序，在降低办事效率的同时并没有真正明确审核责任，事倍功半，造成过度控制。内控绝不是越严越好，层层加码束缚大家的手脚。如：某乡镇卫生院所有业务单据签字必须三人以上，凡是单据不管事项是否为一项，均要在所有单据上签字，导致所有流程均要等三位及以上领导签字后方可进行下一步，费时费力，且未真正明确审核责任。应优化流程，简化手续，提高办事效率，留出更多时间为人民健康保驾护航。

三、基层医疗机构财务管理内部控制体系构建要素分析

(一)内部环境

基层医疗机构内部环境包括组织架构、人力资源和文化建设等内容。首先，组织架构。基层医疗机构大多采用计划经济体制下的经营管理模式，内部控制与外部监管缺乏边界感，自身缺乏一定的独立性，需要财政拨款来维系日常经营。基层医疗机构的内部控制逐渐外部化，从而使得内部控制产生重重阻碍，这些阻碍的根源在于管办不分、政事不分。因此在构建内部控制体系时需要逐渐改变管理模式，推行法人化，使其脱离国家行政机关的束缚，从行政属性向法人属性方向转变。其次，人力资源。近些年基层医疗机构医患问题频发，主要是没有落实好人力资源政策，也没有贯彻“以人为本”的服务理念，即便贯彻了“以人为本”，也只是关注病人而忽略了医护人员的物质需求和精神需求。医护人员的工作压力大，单纯的精神奖励难以激发其工作热情，需要提高工资待遇，只有确保医护人员的社会价值和市场价值才能真正调动医护人员的工作积极性，也才能真正促进内部控制体系的建立与落实。最后，文化建设。基层医疗机构的公益属性使得文化建设需要以社会责任为基础，一方面要以优质的医疗服务真正体现其社会责任感，也只有以社会责任为基础的机构文化才能约束医护人员的思想和行为，确保医护人员为病人提供良好的医疗服务。另一方面是凝聚医护人员的力量，能够高效高质地完成基层医疗机构下达的任务，也更容易促进内部控制体系的建设。

(二)风险评估

风险评估是基层医疗机构内部控制体系建设的重要组成部分，基层医疗机构经营过程中会有业务风险、经营风险和财务风险，需要对日常的经验信息和财务信息进行收集和评估，筛选出存在风险隐患的信息进行风险预警，从而降低风险发生概率，主要有四步：

一是设定风险评估目标。根据基层医疗机构的内部控制目标来对经营信息和财务信息进行全面深入的收集和分析，为筛选出存在风险隐患的信息奠定基础。

二是风险识别。利用风险识别方法对目标信息进行分析，从而识别信息中存在的风险隐患。

三是风险分析。当识别到风险隐患后，利用内部控制经验和数据分析来对风险隐患进行定性，主要分析风险隐患发生概率和破坏程度。

四是风险应对。根据风险分析结果判定该风险发生概率和破坏程度后，制定相对应的风险策略。一般将风险分为发生率高但破坏性低、发生率高且破坏性高、发生率低但破坏性高和发生率低且破坏性低四类风险类型，对破坏性高的风险要采取针对措施消除其破坏性，确保将风险发生概率和破坏性降至最低。通过购买保险等方式转移风险，由保险公司承担医疗赔偿，减轻基层医疗机构的经济负担和财务风险。

(三)控制活动

控制活动是指基层医疗机构根据风险评估内容和结果来制定的一系列内部控制方法和活动，目的是降低各类风险发生概率。基层医疗机构是解决基层群众基本医疗、公共卫生的主体，根据国家对于卫生健康工作“强基层、保基本”总的政策基调，其要求和标准不断提高，业务内容越来越复杂，除了要为人民提供医疗服务外还要进行公共卫生等工作，因此内部控制体系需要覆盖医疗机构的各个业务，可以将控制活动分为业务类和管理类两方面。

首先，业务类。主要有医疗服务和公共卫生等内容。医疗服务的控制要严格遵循基层医疗机构规章制度，控制目标是为人民提供优质满意的医疗服务，要注重对病人接受医疗服务后的反馈工作，通过病人的反馈来了解医疗服务过程中的不足，不断完善医疗服务。在公共卫生方面要制定绩效目标，以此制定内部控制目标，制定项目预算和周期，并严格落实预算编制和周期编制，避免造成国家资金的浪费。

其次，经营管理类。包括预算管理、收入管理、支出管理和资产管理等内容。这些管理内容需要医疗机构的年度财务计划作为指引，主要控制医疗机构的支出项，确保每一笔支出都有依据和凭证，每一笔支出都合理合规，并且符合医疗机构年度财务计划、季度计划和月度计划，只有对医疗机构资金进行精细化管理才能确保机构资金安全，降低财务风险发生概率。

(四)信息与沟通

基层医疗机构内部控制体系的各个组成需要顺畅的信息交流才能完成，尤其是医疗服务信息和公共卫生信息都要及时收集到内部控制体系中，实现信息共享，促进内部控制体系的构建与落实。主要包括以下内容：

一是建立完善的信息收集和分析系统。基层医疗机构的信息分为内部信息和外部信息两种。内部信息包括财务信息、病人资料信息、会议信息等，这些都是由各科室产生的信息，需要由内部控制人员汇总。外部信息则比较繁杂，例如国家政策信息、医疗行业信息和经济信息等，这些信息都会影响机构的正常运行，需要通过市场调查、行业协会和上级主管部门等途径获得。内部信息和外部信息都需要筛选和分析，才能获得对基层医疗机构有价值的信息。

二是确保信息高效传递。基层医疗机构信息传递效率直接影响内部控制体系的构建效率，因此要多方位多角度确保信息传递效率。一方面要做好各部门之间的沟通交流，确保信息在各科室各部门之间横向的高效传递。另一方面要建立良好的沟通渠道，加强与上级主管部门、病人等的沟通交流，这样不仅可以控制经营成本，也可以为基层医疗机构打造良好口碑和社会形象，营造良好的外部发展环境。

三是利用现代技术促进信息交流。信息时代基层医疗机构要充分利用现代技术来促进信息在内部控制体系中的传播，例如利用信息技术来构建业务协同平台和内部控制信息共享平台，实现信息共享。信息不仅需要传递还需要良好的保存，以备不时之需，这就需要利用大数据技术和数据库技术来对有用信息进行良好的保存和检索，保证基层医疗机构信息安全，促进内部控制体系正常运行。

四是建立反舞弊机制。基层医疗机构内部也存在公款私用、公物私用和贪污腐败等问题，需要建立反舞弊机制来杜绝这些恶行。反舞弊机制要明确责任主体、控制关键环节和工作流程。一般由内部监督科室或审计部门来负责反舞弊工作。反舞弊工作的关注环节有：挪用医疗物资和器械、挪用基层医疗机构公款、会计信息造假、管理人员滥用职权、与医疗设备供应商勾结牟取私利等。一旦发现舞弊行为及时制止，并查明涉及的人员和金额，交由公安机关依法处置。

(五)内部监督

内部监督是指基层医疗机构对内部控制活动的各类监督检查活动，可以通过内部监督来确保内部控制的合理性和合规性，及时发现内部控制体系存在的问题并予以解决，确保内部控制体系的健康稳定运行。主要包括以下内容：

一是确定内部监督的部门及人员职责。基层医疗机构需要成立专门的内部监督部门，也可以授权审计部门来承担内部监督职责，并制定相配套的内部监督程序和制度，由专门的内部监督人员负责各个环节和人员的监督事宜。

二是对内部控制活动进行评价。基层医疗机构内部控制体系构建完成后需要对其进行客观全面的评价，评价内容主要有医疗服务质量、医疗收费情况、文化建设、医德医风建设和成本控制情况等。内部监督人员要根据内部控制评价制度中的各个标准和要求进行全面详细的评价，评价不仅要有理有据也要客观公正，只有这样才能杜绝内部控制活动中的违规操作和贪污腐败问题。

三是根据内部评价结果进行整改。内部控制评价后需要将评价结果汇总到内部监督部门，内部监督部门联合各部门对评价结果进行分析，并制定整问题整改策略，由各部门协同整改。只有不断发现内部控制体系存在的问题并及时改正，才能确保内部控制体系的健康稳定运行。

四、结语

基层医疗机构具有公益性质，大部分都由国家财政拨款来维持运营，但是这不意味着基层医疗机构可以无节制的挥霍国家资金，仍然需要构建内部控制体系，来管理好医疗服务质量和资金状况，降低财务风险和运营风险在内的各类风险，从而确保机构的正常运行。目前基层医疗机构内部控制体系构建主要从内部环境、控制活动、信息与沟通、内部监督等方面进行。内部环境控制主要从组织架构、人力资源政策和基层医疗机构文化建设三方面着手。控制活动主要从业务类和经营管理类控制活动入手。信息沟通交流主要从基层医疗机构内外部信息的收集、分析、传递三方面进行。内部监督主要从确定内部监督主体、内部控制体系评价和评价后的整改三方面进行。只有做好以上五方面内容，才能确保基层医疗机构内部控制体系的顺利构建和落实，也才能降低基层医疗机构经营风险和财务风险，确保医疗机构的正常运行。■