改良体位护理在机器人辅助腹腔镜膀胱全切回肠膀胱术中的体会

蔡桂芬，陈雪莉，隋永领

(1.聊城市人民医院手术室，山东 聊城，252000；2.聊城市人民医院胃肠外科)

肌层浸润性膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤，随着人工智能辅助手术系统的快速发展，机器人辅助腹腔镜膀胱全切回肠膀胱术已成为治疗膀胱癌的先进术式之一[1]。机器人手术具有三维立体高清影像、放大十倍的视野及超越人手极限的活动范围等优势，更适合在狭小骨盆内完成下尿路手术的解剖与重建[2]。机器人手术对体位要求较高，机械臂对接机后禁止调动手术体位与手术床，传统的机器人辅助腹腔镜膀胱全切术患者取头低臀高小截石位，机器人泊位前患者头低35°，双侧肩部用肩档约束，支腿架固定双下肢。因手术时间较长，如果体位摆放不当，容易造成肩部皮肤损伤、下肢麻木及腓总神经损伤等并发症[3]，为减少体位并发症的发生、提高患者舒适度，笔者所在手术团队弃用肩挡及支腿架，采用自制颈肩约束褂、棉腿套及多功能约束带进行头低足高分腿仰卧位的改良体位摆放方法，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年5月至2022年3月我院施行机器人辅助腹腔镜膀胱全切回肠膀胱术的16例患者，纳入标准：肌层浸润性或复发高危非肌层浸润性膀胱癌，45～78岁，美国麻醉医师协会1～2级，体质量指数18.5～23.9 kg/m2，术前查体及实验室检查无低蛋白、糖尿病及青光眼体征。排除有明显心、肺、脑及肾功能异常及其他手术禁忌者。

1.2 手术团队 团队由2名泌尿外科医生、2名手术室泌尿专科护士组成，团队成员均为本科及以上学历，中级及以上职称，并赴上海通过达芬奇手术国际培训中心的资格认证。

1.3 改良体位用具的制作

1.3.1 颈肩约束褂 取长125 cm、宽60 cm的长方形布单，距长边30 cm处挖一半径约15 cm的半圆形颈部出口，剪开前胸部并缝制两对系带，于侧胸壁缝制两对系带，胸部下缘延伸成两条约65 cm的床缘绑带，成一前后胸等长的小褂。见图1。

图1 颈肩约束褂(1：颈部出口；2：前胸系带；3：侧胸系带；4：床缘绑带)

1.3.2 多功能约束带 取长70 cm、宽60 cm的长方形布单，距四角10 cm处缝制四条长65 cm、宽5 cm的绑带，四角及宽面修剪成如图2形状。

图2 多功能约束带

1.3.3 棉腿套 制作长60 cm、宽30 cm的靴形双层夹棉布套，留取膝关节处为下肢出入口，见图3。

图3 棉腿套

1.4 体位摆放

1.4.1 体位摆放前准备 术前1 d巡回护士访视患者，查看皮肤状态、营养状况，并计算体质量指数，告知手术体位摆放方法及配合事项，嘱其进行头低足高位适应性训练，进行术中压力性风险评估，对于高危患者，与家属充分沟通，使其知晓难免性压力性损伤发生的可能。患者入室前巡回护士撤离手术床头板，铺好变温毯与手术床横单，备好颈肩约束褂1个，棉腿套与多功能约束带各2个。

1.4.2 头低仰卧分腿位的摆放 患者入室后在平车穿上颈肩约束褂再过床，头部放置凝胶头圈，臀部靠近手术床腿板处，骶尾部粘贴防压敷料，肘部及肩部用液体敷料喷涂，穿好棉腿套。待麻醉完毕，患者桡动脉测压处接头用软棉垫包裹，双上肢用横单固定于身体两侧，将颈肩约束褂的绑带固定于两侧床缘，分开手术床腿板约30°，用2个多功能约束带固定下肢与腿板并调低腿板15°，体位安置时确保肢体无受压及各类管路通畅。机械臂对接前，改为头低35°。对接后不可调动手术床，术中每2 h活动一次头部及下肢，撤机后尽快恢复水平卧位。若术中必须调节手术体位，应取出机器人器械、将各个机械臂与穿刺器分离后再调节。床旁机械臂连接前、中、后，团队成员均评估体位是否安全牢固，以防止机器人泊位或机械臂摆动时碰撞肢体。术毕，撤离体位用具，检查全身皮肤状况。

1.5 结果 16例患者手术体位均稳定，术野暴露充分，皮肤颜色正常且完好无损。术后72 h回访，无肢体麻木、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。

2 讨 论

改良体位护理可提高患者舒适度，减少并发症。如果手术时间过长，传统的肩挡可引起肩部疼痛或皮肤压力性损伤；小截石位可造成腓总神经损伤、大腿内收肌疼痛等并发症[4]。自制颈肩约束褂可完全包裹肩背部，与皮肤贴合度高，压力分散均匀；自制棉腿套、多功能约束带将下肢与手术床腿板包裹固定，可减少皮肤暴露，提高舒适度，且棉腿套的包裹可避免肢体受到机械臂碰撞。摆放小截石位的目的是游离膀胱颈时方便助手检查直肠壁的完整性，人字分腿位同样能满足上述需求。改良体位护理以人体力学为依据，将患者的受力点放于头枕部、肩胛部、骶尾部及下肢，增加了身体与手术床的接触面积，减轻了局部压强，提高了舒适度，减少皮肤压力性损伤且外露肢体充分保暖[5]。改良体位用具取材方便，制作简单，成本低，方便清洗与消毒，符合消毒隔离原则。颈肩约束褂、多功能约束带、棉腿套为团队成员自行设计，以布料与棉花为材料，医院后勤服务中心或布类加工单位均能完成。布类用具可一患一物并清洗消毒，节约护理成本，并有效降低交叉感染的发生[6]。以上体位用具可制作多套存放于固定位置，满足机器人手术间使用频率高、节奏快的需求。

在摆放机器人辅助腹腔镜膀胱全切回肠膀胱手术体位时，改良体位护理可使患者身体舒适，切口暴露充分，并减少并发症的发生，方便术者操作及机械臂的灵活摆动，节约了护理成本，符合消毒隔离原则。该体位摆放用具同样适于普通下腹部腔镜手术，值得临床推广应用。