母乳喂养专科护士核心能力评价指标的构建

林润，陈晓欢，李文洲，金调芬，林常芳，朱玲玲

[1.福建医科大学省立临床医学院（福建省立医院） a.妇科9 区；b.护理部；c.产科，福建 福州 350001；2.福建省立金山医院 产房，福建 福州 350001]

母乳喂养是婴儿的最佳喂养方式，调查显示[1]，我国新生儿出生时的母乳喂养率为41%，0～6 月龄纯母乳喂养率仅为28%。世界卫生组织提出了在2025年前实现0～6 月龄婴儿纯母乳喂养率达到50%的目标[2]。 因此，提高母乳喂养的成功率和依从性，延长母乳喂养时间， 是母婴护理工作者的重要责任与使命。母乳喂养专科护士在国内并无明确的定义，在国际上被称为国际认证的泌乳顾问， 是被国际泌乳顾问组织唯一承认的母乳喂养专业咨询人员[3]。 母乳喂养专科护士主要参与了产前孕妇学校的讲学、产后的床边母乳喂养指导、 母乳喂养咨询门诊的开展和社区家庭走访等工作， 是一群具备母乳喂养专业知识与技能，同时又兼具教学、管理、科研等多重核心能力的母婴护理专职人员[3]。 目前，母乳喂养专科护士在我国是一项新兴职业， 发展尚属于处于起步阶段，其培训与认证体系大多参考国外，而符合我国国情的母乳喂养专科护士的培养亟待开展[4]。 本研究以Hamric 专科护士核心能力为基础[5]，运用德尔菲法构建母乳喂养专科护士核心能力指标体系， 为母乳喂养专科护士的培训、考核和认证提供参考依据。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 本课题组由2 名主任护师，1名副主任护师，3 名主管护师共6 名成员组成，其中1 名为护理部主任，1 名为产科病房护士长（国际母乳顾问）， 从事妇儿临床护理管理工作均＞30 年，主要负责评价指标的框架设计、 函询专家标准的确定及与各专家的联系；另外1 名为产房护士长，1 名为新生儿重症监护室护士长， 从事妇儿临床护理管理工作均＞20 年， 主要负责专家函询问卷的设计及根据专家意见进行评价指标的修订； 另外2 名为产科临床护理骨干，从事妇儿临床护理工作均＞10 年，主要负责发放和回收咨询表，并对数据进行整理分析。小组成员中，硕士学历2 名，本科学历4 名。 本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 拟定初稿 通过文献研究及专家访谈初步拟订母乳喂养专科护士核心能力评价指标体系初稿。研究小组检索Cochrane Library、The Joanna Briggs Institute、PubMed、National Guideline Clearinghouse、ProQuest 外文数据库，检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中文期刊全文数据库中的系统评价、临床实践指南、专家共识、实验及类实验性研究，用美国霍普金斯证据等级与质量评价方法对文献进行等级与质量评定。 专家访谈：选取5 名具有中级及以上职称、本科以上学历，并在母乳喂养领域工作10 年以上的专家进行访谈，根据专家意见对指标初稿进行拟订和修改。初步拟订母乳喂养专科护士核心能力的评价指标包括5 个一级指标， 包括母乳喂养专业能力、职业人文素养、教育与沟通能力、自我发展能力、领导与管理能力，以及12 个二级指标，66 个三级指标。

1.3 设计专家咨询问卷 专家咨询问卷包括3 部分，（1）指导语：简要说明研究目的、内容及方法。（2）专家评分表：即对上述66 个指标采用Likert 5 级评分法进行重要程度评分，评分标准为：“很重要”为5分；“重要”为4 分； “一般”为3 分；“不重要”为2分；“很不重要”为1 分。（3）专家基本情况：包括专家一般资料调查表、 专家判断依据表和专家对内容熟悉程度判断表。 专家评分表专家判断依分为大、中、小3 个层次，分别依据理论分析（0.3，0.2，0.1）、工作经验（0.5，0.4，0.3）、参考国内外资料（0.1，0.1，0.1）、直觉判断（0.1，0.1，0.1）4 个条目进行分级判断。熟悉程度采用Likert 5 级评分法评估专家对条目的熟悉程度，包括了非常熟悉（1.0）、较熟悉（0.8）、一般（0.5）、不太熟悉（0.2）、不熟悉（0）5 个层次[6]。

1.4 选取专家进行函询 本研究遵循代表性和权威性相结合的原则， 选择长期从事母乳喂养专科护理领域的护理专家18 名作为咨询专家。 纳入标准为：（1）在母乳喂养专科护理领域工作至少10 年的护理专家，包括母乳喂养临床专家，从事妇产科护理管理专家及母乳喂养教育专家。（2）具有中级及以上职称。 （3）本科及以上学历。 （4）知情同意、认真对待本研究，并能够参加本研究的第2 轮咨询者。本研究选取的18 名专家年龄为32～55 岁，均为女性；副高级及以上10 名（56%），中级职称8 名（44%）；硕士5 名（28%），本科13 名（72%）； 从事母乳喂养工作≥20 年11 名（61%），≥15 年5 名（28%），10～14 年2 名（11%），其中妇产科护理管理专家11 名（61%），母乳喂养临床专家5 名（28%），母乳喂养教育专家2 名（11%）。

1.5 正式咨询 本研究于2020 年8—10 月采用电子邮件或问卷星由研究者发放第1 轮专家问卷，解释说明填写方法后，嘱咐其自行填写，要求专家尽可能在2 周内回复。截止日期前3 d 未回信者，予以邮件提醒。 请专家根据自己的理解对各项核心能力进行判断，并提出自己的修改意见。根据第1 轮专家意见及统计分析结果，拟定第2 轮专家问卷，仍选择参加上轮咨询的专家进行第2 轮函询， 最终专家意见趋向一致时停止函询。选择重要性得分＞3.5，变异系数＜0.3，或满分率＞20%[6]的条目作为咨询问卷的筛选标准，并根据专家提出的修改或补充意见，经过小组讨论后进行增减或修改。

1.6 统计学方法 采用Excel 2010 软件录入结果数据， 应用SPSS 22.0 统计软件对数据进行统计分析。专家一般资料采用频数和百分比表示。专家积极性用问卷回收率表示， 专家意见协调程度用肯德尔协调系数（Kendall’s W）表示，专家意见集中程度用变异系数（CV）表示，专家意见权威程度用指标的权威系数（Cr）描述，Cr=（Ca+Cs）／2[6]；Ca 表示专家意见的判断依据；Cs 表示专家对内容的熟悉程度， 并根据专家对指标的重要程度赋值确定各指标的权重。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家的积极系数 第1 轮专家咨询发放问卷18 份，回收18 份，回收率100%，有效率100%。 第2轮专家咨询发放问卷18 份， 回收18 份， 回收率100%，有效率均为100%。 在第1 轮咨询中共14 名（78%）专家以文字或口头方式提出建议，第2 轮咨询有7 名（41%）专家提出意见，说明专家对此项研究参与的积极性较高。

2.2 专家的权威程度 本研究2 轮专家权威系数（Cr）分别为0.845 和0.876，均＞0.7，表明本研究专家权威程度高。

2.3 专家意见的集中程度 专家意见的集中程度用变异系数（CV）表示，一般CV＜0.25 认为咨询条目可信[7]，CV 越小，表明专家意见越统一。 本研究经2轮专家咨询后，各级指标的CV 均＜0.25，说明专家意见较为集中。

2.4 专家意见的协调程度及显著性检验 本研究第1 轮的一、二、三级指标专家咨询的肯德尔协调系数（Kendall’s W）波动于0.271～0.543，第2 轮的一、二、三级指标专家咨询的肯德尔协调系数（Kendall’s W）波动于0.392～0.601，经检验差异均具有统计学意义（P＜0.001）。W 的取值范围为0～1，一般在0.5 范围波动[8]，表明本研究各指标专家意见协调性比较好， 且第2 轮咨询较第1 轮咨询各级指标肯德尔和谐系数均提高， 可见2 轮咨询的专家意见有较好的趋同性，咨询结果具有较高的一致性。 见表1。

表1 2 轮专家意见协调程度

2.5 专家函询结果 第1 轮专家咨询一级指标的CV 为0.066～0.084， 重要性赋值均数为4.13～4.82分，满分率为22.22%～61.11%；二级指标的CV 为0.065～0.182，重要性赋值均数为3.74～4.93 分，满分率为33.33%～67.77%；三级指标的CV 为0.047～0.204，重要性赋值均数为3.56～4.92 分，满分率均为22.22%～88.89%。 根据筛选标准及专家意见，对咨询表做了以下修改： 增加了1 项二级指标“专科团队管理能力”及其相应的2 项三级指标；增加了1 项三级指标“倾听、沟通与咨询技巧”；将“母乳喂养专科教育能力”和“母乳喂养专科咨询能力”2 项二级指标合并为“母乳喂养专科教育与咨询能力”，并删除其相应的1 项三级指标；删除了1 项二级指标“健康管理能力”及其对应的3 项三级指标。对部分三级指标的文字表述进行修改。 形成第2 轮专家咨询表。

第2 轮专家咨询一级指标的CV 为0.079～0.190，重要性赋值均数为4.21～4.95 分，满分率为33.33%～61.11%；二级指标的CV 为0.066～0.160，重要性赋值均数为4.12～4.94 分，满分率为22.22%～61.11%；三级指标的CV 为0.049～0.203，重要性赋值均数为4.22～4.83分，满分率为27.78%～94.44%。第2 轮咨询后对指标进一步整合，且修改了文字的表述，最终形成含有5 项一级指标，11 项二级指标65 项三级指标的母乳喂养专科护士核心能力评价体系，并确定每个指标的权重。 见表2。

表2 母乳喂养专科护士核心能力各级评价指标专家咨询结果（第2 轮）

续表2

3 讨论

3.1 母乳喂养专科护士核心能力评价指标的构建具有专科特点 本研究构建的母乳喂养专科护士核心能力评价指标的内容具有明显的专科特点， 指标涵盖了母乳喂养专业能力、职业人文素养、 教育与沟通能力、自我发展能力、领导与管理能力5 大方面。 一级指标按权重得分排序为：母乳喂养专业能力（0.208）＞教育与沟通能力 （0.201）＞职业人文素养（0.198）＞自我发展能力 （0.172）＞领导与管理能力（0.157），权重得分顺序与营养、 器官移植等专科护士核心能力研究[6-7]略有差异，但体现了母乳喂养专科护士的专科特点，分析如下。本研究中母乳喂养专业能力为权重系数得分0.208，其二级和三级指标重要性赋值一致性也最高，说明具备良好的“母乳喂养基础知识与技能”、“母乳喂养专业知识与技能”是专科护士开展母乳喂养指导的必备条件， 在此基础上专科护士需针对临床中的各种的母婴问题， 运用评判性思维和反思能力，做出合理的判断并提供最佳的母乳喂养策略。 另外，教育与沟通能力权重得分排列第2，说明教育与沟通能力也是母乳喂养专科护士的重要核心能力之一。母乳喂养专科护士需经常参与孕妇学校授课和产后母乳喂养咨询门诊，同时因母乳喂养涉及母婴个体、家庭和社会等各个层面，甚至复杂的母乳喂养问题，需要多学科的团队合作，因此母乳喂养专科护士在此其中同时扮演了教育者、咨询者、协调者等多重角色，与产妇及其家属等共同促进母乳喂养的实施。 同时，热爱母婴护理事业，关心爱护产妇及婴儿，有高度的责任心以及良好的工作适应能力，这些良好的职业人文素养是母乳喂养专科护士所应具备的核心能力的基础与前提。此外，不断地学习母乳喂养相关知识与技能，积极地自我突破和发展，掌握良好的教学能力和科研能力，才能进一步成为高层次、实用型的母乳喂养护理专家， 从而有效推动母婴护理专业发展，因此，自我发展能力也是核心能力的重要组成部分。 另外，质量控制是医院管理的关键环节，母乳喂养专科护士需参与专科标准、流程的制定，日常护理质量监督与管理， 同时应具备一定的领导与组织能力，促进团队文化建设和专科队伍发展。

3.2 母乳喂养专科护士核心能力指标构建具有科学性 德尔菲法因其匿名性、信息反馈、统计推断3大特性被广泛应用于各种评价指标的确定和建立[8]。 德尔菲法的关键在于专家的选择，参与本研究的18 名专家均具有本科及以上学历，中级及以上职称，其中硕士学历占28%，副高级及以上职称占56%，均来自三级甲等综合性医院，在母乳喂养相关领域工作多年，且涵盖了母乳喂养临床专家、管理专家、教育专家多种专家类型，所选专家具有良好的代表性和权威性。咨询专家的可靠性由专家的积极程度和权威程度共同来体现。有研究[9]认为，德尔菲咨询中专家的问卷回收率应达70%以上。本研究2 轮专家问卷回收率均为100%，有效率均为100%，这表明专家的积极程度较高； 本研究经2 轮专家咨询后， 各级指标的CV均＜0.25，说明专家意见较为集中；且本研究的专家权威程度系数均在0.8 以上（＞0.7[10]），说明专家的权威程度较高，确保了结果的可靠性和科学性。经过2 轮专家咨询， 各级指标的肯德尔系数0.271～0.543，P＜0.05，具有统计学意义，表明专家意见协调性较好，对母乳喂养专科护士核心能力评价指标的构建已达成共识。

3.3 母乳喂养专科护士核心能力评价指标构建具有实用性和现实意义 研究表明[11]，专职的母乳喂养专科护士能有效提高母乳喂养成功率，增加产妇自我效能，促进婴儿生长发育，在保障母婴营养与健康方面发挥着重要的作用。 国外的调查建议[12]，每783 对住院的产妇及新生儿需要配备1 个专职的泌乳顾问提供母乳喂养咨询服务，远远不能满足国内强大的母婴人口的需求[13]。 同时随着2016 年我国“二胎”政策的开发，高龄产妇和高危生育不断出现，其孕育全程迫切需要母乳喂养专职人员的指导和干预。 因此，加强母乳喂养专科护士人才队伍建设显得十分迫切。在我国，重症、急诊、糖尿病等领域的专科护士培养体系已较成熟，母乳喂养专科护士虽已经出现了很多的培训机构，但是教学质量不一，各地培训水平参差不齐，缺乏鉴定母乳喂养专科护士核心能力的标准和工作角色方面的研究[4]。因此，构建统一标准的母乳喂养专科护士核心能力评价体系具有重要的临床意义。 该评价指标体系可以为母乳喂养专科护士培训课程设置、培训考核、资质认证提供参照依据，为护理管理者管理、任用、评价临床母乳喂养专科护士提供科学工具，同时通过提高母乳喂养专科护士核心能力的水平， 可以提高母婴护理工作质量，提高患者满意度。

4 结论

本研究通过2 轮德尔菲专家咨询最终明确了母乳喂养专科护士核心能力的评价指标， 包括3 个一级维度，11 个二级指标，65 个三级条目，具有一定的科学性和权威性。 尽管本研究所拟定的量表具有一定的地域性， 但仍可以为将来研究我国大陆地区母乳喂养专科护士核心能力的评价体系提供参考，为培养、选拔母乳喂养专科护士提供依据。今后将进一步进行信效度检验，继续完善评价指标的构建。