自评健康在老年人自理能力和抑郁症状之间的中介效应

安适，袁娟，陈涛，姚能亮，王双双

[1.山东大学 齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东 济南 250012；2.国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室（山东大学），山东 济南 250012；3.西南交通大学 公共管理学院老龄事业与产业发展研究中心，四川 成都 610031]

我国自2000 年开始步入老龄化社会，并且人口老龄化的速度远远高于其他老龄化国家。 国家统计局数据显示，2020 年我国60 岁以上人口已达26402万人，占总人口的18.7%[1]。 老年人由于身体机能退化， 加之丧偶、 独居等因素导致孤独感和空虚感增加，更容易患抑郁症[2]。 根据世界卫生组织报告，从全世界范围来看，抑郁症是导致残疾的主要原因，也是所有年龄段疾病负担的主要因素[3]。 患有抑郁症的老年人会产生比年轻人更多的身体症状， 焦虑和紧张水平更高[4]。 老年人抑郁症状的影响因素众多，如社会地位下降[5]、经济收入减少[6]、健康素养[7]等，其中自理能力是影响抑郁症状的重要因素[8-9]。 老年人往往在自理能力下降后认为自己是家庭的负担，容易陷入自我否定，进而引起紧张、焦虑等不良情绪[10-11]，并对自身健康状况做出较差评价[12-13]。 自评健康是老年人对自身健康状况的主观感知， 很大程度上基于自己的实际健康状况产生， 自我感知到的健康状况越差，老年人越容易采取消极态度，对自己的心理健康带来不利影响[14]。因此，自评健康可能在老年人的自理能力和抑郁症状之间起着桥梁作用。尽管学术界已有对老年人自理能力和抑郁症状、自评健康和抑郁症状、 自理能力和自评健康这3 组关系的实证研究， 但自评健康是否在自理能力和抑郁症状的影响路径之间发挥作用尚不明确。因此，本研究拟建立自理能力、 自评健康和抑郁症状的中介模型，探讨老年人的自理能力、自评健康和抑郁症状之间的关系， 并分析自评健康在老年人自理能力和抑郁症状之间的中介效应， 为促进老年人的身心健康，降低其抑郁发生的可能，使之安度晚年提供理论支持。

1 对象与方法

1.1 资料来源 本研究以中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)公开数据[15-16]作为数据来源。中国健康与养老追踪调查是通过按规模大小成比例的概率抽样（Probability Proportionate to Size Sampling,PPS）抽样方法，在中国150 个县/区中的450 个社区或村庄范围内， 对中老年人及其家庭的信息进行收集的全国性调查项目，具有覆盖面较广、代表性较强等特点。该项目先后于2011、2013、2015 和2018 年进行了4次调查，本研究使用2018 年调查数据，选择其中“基本信息”、“健康状况和功能”两部分内容的相关变量建立数据库并进行分析。2018 年数据共包含19 829个样本，本研究选取其中60 岁及以上的10818 位受访者作为研究对象，由于存在缺失值，筛选后最终纳入的样本量为7 589 个。 中国健康与养老追踪调查已获得北京大学生物医学伦理委员会的批准（IRB00001052-11015）[16]。

1.2 研究工具

1.2.1 一般人口学资料 包括年龄， 性别， 居住地（城市、城乡结合部和农村），婚姻状况（已婚且与配偶一起居住、不与配偶一起居住或无配偶），受教育程度（文盲、小学、初中及以上），患慢性病数量（无慢性病、患1 种慢性病和2 种及以上慢性病），躯体疼痛（没有、一些和较多）。

1.2.2 躯体生活自理能力量表（Physical Self-Maintenance Scale,PSMS） 由Lawton 和Brody 于1969 年制定[17]，用于评估个人的日常活动能力。 该量表包括穿衣、洗澡、吃饭、上/下床、上厕所、控制大小便6 个条目[18]，根据困难程度的加深赋值1～4 分。 总分为6～24 分，得分越高，代表受访者的身体功能障碍程度越深。本研究中量表的Cronbach α 系数为0.781。

1.2.3 自评健康 基于问题“您认为您的健康状况怎样？ 是很好，好，一般，不好，还是很不好？ ”确定。 从很好～很不好，分别赋值1～5 分。

1.2.4 简版流调用抑郁量表（the ten-item Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CESD-10）由Andresen 于1994 年修订， 用于筛查有抑郁症状的对象[19]。 Boey 于1999 年将CESD-10 应用于中国老年人群，Cronbach α 系数为0.78[20]。 该量表共包括10 个条目，调查受访者过去1 周内某种感觉或行为出现的频率，根据频繁程度赋值0～3 分，其中， “我对未来充满希望”和“我很高兴”为反向计分。 总分0～30 分，≥10 分即可判定为有抑郁症状，分数越高意味抑郁症状的程度越严重[19]。 本研究量表的Cronbach α系数为0.793。

1.3 统计方法 采用SPSS 26.0 分析数据。 计数资料采用频数和构成比描述； 计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用±s 描述，不符合正态分布的资料用M（P25，P75）表示。 采用χ2检验对老年人有无抑郁症状进行组间比较。 采用Spearman秩相关分析检验老年人自理能力总分、 自评健康得分、 抑郁症状总分之间的相关性。 采用Harman单因素检验法进行差异性检验，采用SPSS 宏程序Process 3.4.1 构建中介模型， 通过Bootstrap 法对老年人自评健康在自理能力和抑郁症状间的中介效应进行检验，并进行绘图。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 7 589 名老年人，年龄（69.22±6.72）岁； 其中男性3 336 名 （43.96%）， 女性4 253 名（56.04%）；居住地为农村居多，5 663 名（74.62%）；婚姻状态多为与配偶一起居住，5 673 名（74.75%）；受教育程度：文盲2 445 名（32.22%），小学3 471 名（45.74%），初中及以上1 673 名（22.05%）；患慢病数量：无慢性病3 711 名（48.90%），1 种慢性病2 268名（29.89%），2 种及以上慢性病1 610 名（21.21%）；躯体疼痛：没有2 283 名（30.08%），一些3 363 名（44.31%），较多1 943 名（25.60%）。

2.2 本组老年人自评健康、自理能力和抑郁症状得分情况 本组老年人抑郁症状总分为 （9.50±6.79）分，自评健康得分为（3.24±0.97）分；自理能力总分为6.00（6.00, 7.00）分，总体平均6.88 分。

2.3 不同特征老年人有无抑郁症状的比较 根据抑郁总分≥10 分即可判定为有抑郁症状的标准[19]，将本组老年人分为2 组， 其中有抑郁症状组3 299名（43.47%），无抑郁症状组4 290 名（56.53%），比较不同年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、居住地、患慢性病数量、 躯体疼痛的老年人是否有抑郁症状的差异。 结果显示：不同年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、居住地、患慢性病数量、躯体疼痛的老年人，是否有抑郁症状方面差异有统计学意义 （P＜0.05），见表1。

表1 不同特征老年人有无抑郁症状的比较（n，%）

2.4 本组老年人自理能力总分、自评健康得分、抑郁症状总分的相关性分析 Spearman 相关性分析结果显示， 本组老年人自理能力总分与自评健康得分呈正相关（rs=0.315，P＜0.001），自评健康得分和抑郁症状总分呈正相关（rs=0.344，P＜0.001），自理能力总分和抑郁症状总分呈正相关（rs=0.281，P＜0.001）。

2.5 自评健康在老年人自理能力与抑郁症状间的中介效应分析 采用Harman 单因素检验对自评健康、 自理能力和抑郁症状的全部测量项目进行未旋转的探索性因子分析，结果显示，共提取出3 个特征值＞1 的公因子，第1 个公因子对总变量的解释率为25.97%，＜40%的临界值[21]，说明研究数据无共同方法偏差。

按照中介效应检验流程[21]，采用SPSS 宏程序Process 3.4.1 中的Model 4 检验自评健康在老年人自理能力和抑郁症状之间的中介效应。结果显示：控制性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、居住地、患慢性病数量和躯体疼痛后， 自理能力对抑郁症状有正向预测作用（B=0.619，P＜0.001）；自评健康对自理能力有正向预测作用（B=0.099，P＜0.001）；在加入中介变量自评健康后， 自理能力对抑郁症状依然有预测作用（B=0.466，P＜0.001），且自评健康对抑郁症状有正向预测作用（B=1.555，P＜0.001）。 见表2 和图1。

表2 老年人自评健康在自理能力和抑郁之间的中介效应检验（n=7 589）

图1 自评健康在自理能力和抑郁症状之间的中介模型及回归系数

基于Hayes 提出的中介效应检验方法[22]，使用Bootstrap 法对样本进行5 000 次重复抽取分别计算95%CI。自理能力对抑郁症状影响的直接效应为0.466（95%CI：0.370～0.565），自评健康的间接效应为0.153 （95%CI：0.130～0.178）， 直接效应及间接效应Bootstrap 95%CI 的上、下限均不包含0，表明自评健康在自理能力和抑郁症状之间起到部分中介作用。自理能力不仅能直接预测抑郁症状， 而且能够通过自评健康的中介作用预测抑郁症状。 该直接效应和中介效应分别占总效应的75.28%和24.72%。效应分解结果见表3。

表3 总效应、直接效应、间接效应分解表

3 讨论

3.1 老年人的抑郁症状检出率处于较高水平、自评健康得分处于中等水平、自理能力总分处于偏低水平 本组老年人抑郁症状检出率为43.47%，与Fang等[23]（46.15%）以及李磊等[13]（45.3%）报道的抑郁症状检出率相近。随着年龄增长，老年人的身体机能呈现不同程度的退化，而生理和心理健康相伴行，慢病、失能等使老年人长期处于失落、 忧伤等情绪中[11]；此外，退休意味着收入骤减、社会地位下降，部分老人无法适应社会角色的转变， 产生被社会抛弃的想法[24]，同时社交网络减少使消极情绪得不到及时的疏导，易引发抑郁症状。

本组老年人的自评健康得分为（3.24±0.97）分，与条目赋分中间值3 分相比，处于中等水平，与陈涛等[25][（2.51±1.03）分]的研究结果相近。老年人对于健康有自己的评价标准和期望， 大多数老年人倾向于同周围与自己状况相当的老年人进行比较， 从而容易给出一般水平的健康评价[26]。

本组老年人的自理能力总分的中位数为6 分，与量表总分中间值15 分相比，处于偏低水平，与刘芹等[27]的研究结果相近。 随着老年医疗保障政策的出台和优化、医疗卫生条件改善，老年人医疗保健更加便捷可及[28]，自理能力得以提升。 此外，来自子女、配偶的经济帮助、情感慰藉和日常生活照料，对改善老年人的自理能力起到重要作用[29]。

3.2 自评健康在老年人自理能力和抑郁症状之间起到部分中介作用 中介效应分析结果显示， 自评健康在老年人自理能力和抑郁症状之间起到部分中介作用。 自理能力对抑郁症状有正向预测作用（B=0.619，P＜0.001）；自评健康对自理能力有正向预测作用（B=0.099，P＜0.001）；在加入中介变量自评健康后，自理能力对抑郁症状仍有预测作用（B=0.466，P＜0.001）， 且自评健康对抑郁症状有正向预测作用（B=1.555，P＜0.001），自评健康的中介效应量为24.72%。究其原因：（1）老年人是社会弱势人群，身体机能退化导致健康状况普遍较差，失能的风险也随之上升[30]，失能使其基本日常活动能力受限需要人照顾， 与此同时社交范围缩小[31]，极易产生低落、沮丧等负面情绪，并导致抑郁症状的发生和加重。 （2）自评健康是老年人对当前自身健康状态的主观评价[14]，能够在很大程度上反映出老年人当下的客观健康状况[8]。若健康水平较高， 老年人更易对自身健康做出较好的评价，并更倾向于保持愉悦积极的心理状态，从而减少抑郁症状的产生。 自评健康状况也与老年人自身的心理健康水平相关[32]，相比消极悲观的老年人，积极乐观的老年人倾向于做出基于自己实际健康状况的更高的评价，对自己的健康充满信心，减少了患抑郁的风险。

综上所述， 为了提高年人的自理能力及自评健康水平， 减少并阻止抑郁症状的出现和加重， 从个人、家庭以及政府和社会3 个层面提出建议。在个人层面，老年人要积极参加体育锻炼及康复训练，积极参与社会交往保持良好情绪， 在感知到自身健康状况较差时及时进行相关检查， 防止疾病的进一步恶化；在家庭层面，家庭成员尤其是子女要注重对老年人的陪伴和支持， 通过共同居住或者通讯联络多与老年人交流沟通，在生活中予以帮助支持，悉心照顾失能老人，及时发现并疏导老年人的不良情绪；在政府和社会层面，给予老年人更多的支持和关怀，完善我国养老保障，扩大医疗保险制度的覆盖率、提高保障水平、完善医疗保险制度和大病救助体系，给予老年人基本的生活保障。 重视完善老年人社会支持网络建设， 社区通过组建互助小组或与专业团队合作等方式为老年人群，尤其是失能、半失能老年人提供情绪疏导、家庭矛盾调解等心理健康服务，从而改善老年人的心理健康状况。

4 本研究的局限性

本研究还存在一些局限：（1） 使用横断面数据，无法确定自理能力、 自评健康和抑郁症状之间确切的因果关系， 未来可以尝试使用队列数据得出三者之间关系更准确的结论；（2） 研究机制较为单一，仅探讨了自评健康在自理能力和抑郁症状之间的中介效应， 而老年人的自理能力与抑郁之间的作用机制是复杂的， 未来应该继续探究其他可能存在的中介效应影响路径。