美国医疗纠纷调解模式在医事法学课程教学中的应用研究

梁臻熠 叶亦心

【摘要】本文阐明医学院校学生掌握调解技能的必要性，概述美国医疗纠纷调解模式，模拟案例阐述美国医疗纠纷调解模式在医事法学教学中的应用，帮助医学生学习和掌握调解的基本理念和方法，培养医学生解决和调解医疗纠纷的能力。

【关键词】医事法学 医疗纠纷 调解

【中图分类号】G64 【文献标识码】A

【文章编号】0450-9889（2022）27-0157-05

目前，我国医疗纠纷的调解方法尚处于探索阶段，还没有形成一套完善的操作性比较强的解决体系。相对而言，美国医疗纠纷诉讼的时间、金钱成本非常高昂，人们更喜欢利用调解的方式来解决问题，因此形成了一种成熟的纠纷解决模式，并得到广泛应用。笔者将美国成熟的调解模式应用于医事法学课程课堂的调解训练中，积极探索新的教学模式，促进了医学生对调解的基本理念和方法的认知，逐步培养医学生面对医疗纠纷的调解实务能力，取得良好效果。

一、医学院校学生掌握调解技能的必要性

医疗纠纷的特点是专业性强、复杂性高、纠纷解决耗时长等。2018年，国务院出台了《医疗纠纷预防和处理条例》，其中第22条将协商、人民调解、行政调解及诉讼等途径作为我国医疗纠纷的解决途径。无论哪个国家，但凡走司法诉讼程序的一般都要耗费极大的时间、精力和金钱。因此调解方式成为许多国家医疗纠纷当事人的另一种重要选择。我国也不例外，有效的调解可以缓和医院与患者之间的矛盾，达成调解协议，减少解决纠纷的成本。

虽然发生医疗纠纷通常不是由医务人员来主导解决，但是医务人员毕竟是与患者沟通和接触最多的人群，因此他们有必要了解纠纷的性质、调解的必要性和调解的方法，这样可以在一定范围内缓和矛盾，尽最大可能达成协议。当医务人员遇到医疗纠纷时需主动介入，积极作为，尽最大的努力避免纠纷升级，预防关系破裂。在现实事例中，我们常常发现一些本来可以协调的事情，却因处理不当，在还未等到专业人士介入之前已经把双方的情绪激化到不可收拾的地步。待专业人士介入时，医患之间的关系已经完全破裂，双方之间已经毫无信任可言，造成难以协商和调解的局面。

因此，医事法学课程教学可借鉴有效、成熟的调解方法，让学生实际体验纠纷的发生、医患双方的实际困境和心理活动，帮助医学生理解患者的困境和真正诉求，使医学生对医患纠纷有一定的心理准备，懂得一般的应对方法，避免在自己遇到纠纷时盲人摸象、手足无措。让医学生通过医事法学课程的学习，共同推动医疗纠纷精准、高效解决。

二、美国医疗纠纷调解模式概述

长期以来，美国的诉讼费用和律师费用都比较高昂，因此在医疗纠纷领域非诉讼解决纠纷的模式得到广泛应用。1970年代后，美国医疗侵权诉讼逐渐增多，医疗责任保险费用急剧上升，进一步增加了诉讼渠道解决医疗纠纷的成本，更加助推了非诉讼解决医疗纠纷模式的推广。根据蒲川和峗怡的《医疗纠纷非诉讼解决方式：美国的经验及其启示》（重庆医学，2010）提供的数据，即使是在诉讼程序中，庭外达成协议解决纠纷的比例也较高，大约只有2%的医疗纠纷案件进入正式庭审。1997年，美国成立了国家医疗纠纷解决委员会，推动全国的医疗纠纷实行非诉讼解决机制，调解即为常见的一种。

在多年的实践后，加州大学黑斯廷法学院的教授探索出系列调解技巧，并从中提炼出4个重要步骤，操作过程和方法清晰明了、层层递进，具有模式化特征，易于借鉴。这4个步骤分述如下。

（一）倾听以获得理解（Listening for understanding）

倾听的目的是获得理解。倾听不仅仅是倾听和简单地获取信息，而是真正尝试去理解患者，了解纠纷的真实情况，即了解事实、情境，观察并领会患者及其关系人在纠纷中表现出来的情绪、肢体语言等，以此更好地了解当事人的需求、利益和价值观。在繁忙的科室或病房里，有一种声音是“根本没有这么多时间和患者或患者家属做这么多的互动”。但是这不能成为理由，要想办法让倾听者去解决正确的问题，而非错误的问题。如果为了省事绕开主要矛盾，去解决次要的矛盾，那么有可能会衍生其他矛盾；如果解决了错误的问题，那么有可能引起更大的纠纷。有些做法虽然看起来省事，但却只是治标不治本，未能达成处理冲突的目标，冲突依然可能再次发生。倾听的目的是理解患者方，因此不打断、不评价他们讲的话，也不要急着提出意见或者立刻问问题。此时无需给出建议，仅仅是倾听，听清楚患者及家属的需求。

例如，一个患者家属抱怨道：“今天还没有人来问过我们。我们不知道他（患者）情况怎么样了。就没有能和我们沟通的医生吗？他什么时候可以撤下呼吸机然后从重症病房转到其他病房啊？我们以为他昨天就可以拔掉管子了，他一点都不想要呼吸机，他很难受的。你们就不能做点什么让他舒服点吗？护士昨天晚上给了他点药让他能睡好点，你们今天为什么不能这样做？我们在这个病房待了一个星期了，但是从来都不是一个护士。这个护士，你明天还在这里吗？还是说会换成别的护士？我们有其他家属要来探访他，他什么时候可以从重症病房搬出去？”

从这段抱怨中，可以看出患者的焦虑、烦躁的情绪和责备。此时医护人员需要了解的是：“这个家属在要求什么？他们真正需要什么？患者的回应是什么？”教授给出的建议是，认真倾听，并把患者方的抱怨进行归纳，找出问题的重点。诸如上述一连串的问题，可以归结为“这个家属为未能获得想要的医疗信息来作决策而感到非常受挫”或者“这个家属听起来，对他没能获得医护人员的及时关注而感到焦虑”。因此学生要训练自己在听到像这样一连串的问题时不要打断，而是认真听，因为此时你回应的话都有可能引起对方的负面情绪反应。这时候的重点是倾听，做到不打断、不评价、不立刻问问题，也不需要给出建议，而是提供医疗信息，适当表现关注，为后面寻找适当的时机做解释求得理解做准备。

（二）重构（Reframing）

重构的目的是有效地回应说话人。有效的回应可以让说话人知道他的声音、意见已经被听见了，因此要把对方讲的话进行总结、归纳，然后重新把他讲的话的重点构划出来并进行回应。一般而言，激烈的话语会容易让人产生错觉，甚至会感觉自己被针对或被羞辱了。一个人处于情绪比较激动的时候很有可能完全听不进任何回应，只有让说话人的情绪缓和下来，才能让他听得进医务人员的回应。让其情绪平缓下来的有效办法就是认真倾听，让他把所有的话都讲完。然后重构其所言，找到重点，并切实地回应。重构的实质是了解、理解对方的诉求，并正确回应，以取得对方认可或理解。重构有4个技巧：（1）承认情绪；（2）去掉煽动性的语言；（3）重新阐述问题；（4）向说话人重新请求（或等待）澄清或确认。可见，重构是一个让真正的问题浮现的方法，它有助于让对话从正面冲突的模式转换为解决问题的模式。重构需要刻意練习，从练习中总结经验，并熟练掌握方法。重构有助于提炼问题，明确解决问题的重点，而不被无关的情绪和语言扰乱思路，偏离重点。

例如，患者家属的描述为：“他真是我见过最没有水平的医生！”对这个表述重构后，可以这么对患者家属回应：“你听起来有点沮丧。我们怎么做可以让你觉得你的父亲会得到比较好的护理呢？”这个回应里剔除了患者家属原话中的情绪部分，忽略了“最”字的极端评价，回应患者家属最关心的问题“自己的父亲是否能得到好的医疗服务和护理服务”。如此可把矛盾从对抗模式转变为解决纠纷的模式。如果回应变成“你又不是医学专业的，你凭什么这么说？”那么只有无尽的争吵和冲突，无助于解决纠纷。

（三）提升问题的定义（Elevating the definition of the problem）

找到共同点是调解的一个原则和技巧。使人愿意一直处于调解的状态是因为让人感觉到有双方合作的基础，这个基础就是双方面临的问题共同点。要想提炼问题共同点，那么就需要提升问题的定义，即把双方的问题进行归纳，重新定义问题。但该重新定义的问题是广泛的，不能有强的针对性，即尽量避免把问题升级为对抗的问题，而是化解问题的尖锐性，让它回到各方，尤其是患者一方可以接受的范围又比较广泛的问题上，以便更好地解决患者方的实质性问题，这是解决问题的基础。通常情况下，人们解决一个复杂的纠纷的办法是从达成很多个小的协议开始的。例如，当事人双方的信任已经被摧毁时，可通过双方同意在某个时间再次见面等“小的承诺”的达成逐步重新建立互信。

提升问题的定义的关键是将纠纷双方的诉求进行归纳，以便从中找到双方都比较容易接受的认识基础、问题的起因、最大的共识。一旦问题得到合理的界定并达成一致，那么就可以更容易地建立信任，找到解决问题的突破口，也可以避免之前已达成的解决方案再次产生争议。

例如，患者抱怨道：“这个护士真是我见过最差劲的护士，给我父亲扎针扎了3次都没能开始吊针！”护士委屈地回应：“不管我们多么努力，你们总是一直在找我们的错。你怎么不换一家医院啊？”在这两个看似无关的问题中，它的共同点是什么？因此需要提升问题的定义，找到它们的共同点“都是为了病人好”和“如何才能更好地对病人好”。如此一来，两个问题都归结到病人身上，而不是提出问题的双方个人身上，避免情绪反应，从而消解问题的尖锐性。在这个调解步骤中，调解员可以这样表述：“你们都很关心患者，希望患者获得好的护理。一是你爱你的父亲心切，二是护士心急或可能太累。你们都需要获得支持，这才是最重要的。我们都需要耐心一点点，一切都会好的。”这样就能比较好地平息争议，把双方拉回到正常的关系，促进后续能更好地配合，给患者更好的关怀。

（四）制定明确的协议书（Making clear agreements）

最后，需要制定清晰的协议书。通过协调解决纠纷的最终方式还是要签订一份明确的协议书，以便有助于指导未来的行动。协议书一般包含以下几个要素：（1）注意细节（Specificity），决定谁会做什么，以及何时会做；（2）清晰（Clarity），运用容易理解的词句，如果有必要那还要定义一些重要的词句；（3）共同（Mutuality），确认每个部分事情的负责人，确认他们会遵守承诺；（4）跟进（Follow-up），阐述如果不遵守协议的后果以及后续若有其他主体加入纠纷所涉事项中该如何处理，例如有新的家属成为患者的照料者时其权利、义务如何，在协议中应当明确记载此类内容，进一步固定各方权利、义务，提高问题解决的可预测性。

三、美国医疗纠纷调解模式在医事法学课程课堂调解训练中的应用初探

（一）模拟调解的案例背景

林某因妇科疾病到某医院就诊，主治医生和部分实习医生用手机拍摄了患者隐私病患部位。患者表示医院没有提前告知自己会成为被观摩的对象，感觉受到了羞辱，认为自己的隐私权受到了侵犯，医院没有尽到告知义务。医院方认为这是正常的教学活动，而且已经口头告知，没有侵犯隐私权。后面患者召集亲属到医院协助处理此事，声称这家医院是“没有人性的医院，女性患者千万不要来就诊”；在医院大哭，反复厉声质问医务人员，要求医院赔礼道歉、追究相关人员责任，并赔偿10万元，还提出要起诉医院。这在一定程度上影响了医院诊疗秩序。

（二）调解模式应用培训前的准备

1.学生分组。以笔者的课堂为例，教师提前选出调解员，按照上文的调解模式中的4个步骤和基本的调解技巧模拟调解纠纷。将学生分组：13—15人为一组，每组中，2—3位为“调解员”、5位为“医务人员”、5位为“患者及其家属”。（以下模拟中所指的“调解员”“医务人员”“患者及其家属”皆由学生扮演，不再加引号。）

2.分配任务。医务人员和患者需要在一定条件和限制内进行调解，否则可能出现与需求完全无法匹配的情况，导致调解失败。笔者提前把任务书交给医务人员和患者，且不允许泄露任务书的内容。医务人员的任务书主要內容为：（1）如果该医疗纠纷不能平息，那么将极大影响医院声誉。赔偿请最好控制在3万元内，底线是不能超过8万元。（2）患者如果有其他要求，请在合理的范围内考虑是否允许。患者方的任务书的主要内容为：（1）因为患者未购买医保，因此非常需要赔偿金来用于医疗费和营养费的开销。因此需要努力争取赔偿，最初提出的赔偿为10万元，调解中请尽量争取8万元，最低5万元。低于5万元，日后生活较为困难。（2）争取医院方道歉。（3）请主治医生和实习医生删除手机中病患部位的照片。（4）是否能争取到其他类型的赔偿请自行沟通。

3.训练要求。（1）如果成功达成协议，那么调解员需要阐述调解过程。即自己在这个过程中如何运用这个调解模式，使用了什么调解技巧；患者方和医院方在这个过程中有什么变化，重构表述及识别真正的利益和需求后，患者方情绪是否缓和，最后将协商一致的内容形成一份协议书。（2）如果未能达成协议，那么是因为何种原因未能达成协议；患者方和医院方是否有过分或不合理的要求，是否是调解模式的某些步骤有所缺失；以书面形式阐述调解过程。

（三）调解模式模拟应用情况

在课堂上，学生各自进入自己扮演的角色，医务人员和患者认真阅读任务书和培训要求，按照调解模式的4个步骤进行模拟调解，具体表现的结果如下。

1.倾听以获得理解（Listening for understanding）。部分小组中的医护人员和调解员倾听后，发现患者方表述的感受是不知道怎么会成为被观摩的对象，会成为教学工具。而且实习医生当中有男性有女性，心理上感到被羞耻。患者林某追问为什么没有提前告知？为什么不需要签协议书？同时，发现林某也表示理解实习医生也有学习的需求。在“倾听以获得理解”这个步骤中，医护人员和调解人员做到不打断、不评价、不立刻问问题，且不提出建议，主要是倾听林某的诉求，并给予充分理解。部分小组中的医院方和患者在这个环节上未能较好地处理，情绪比较激动，在谈论条件时依然各执一词。医院方坚持手术遵守了所有的规范。患者认为医院不尊重女性，侵犯自己的隐私权，告知流程不符合规范。调解员的沟通技巧不佳，导致医院和患者无法达成一致意见，调解失败。

2.重构（Reframing）。部分医护人员和调解员从与患者交流的过程中，基本做到去掉患者情绪化的话语，摒弃患者表达的情绪，从中找到患者诉求的实质：（1）患者担忧自己的照片被散播；（2）事前沒有被告知，认为没有得到尊重；（3）需要合理的赔偿。此时患者真正的需要和诉求浮现了，这是解决问题的基础，在此基础上才有可能有针对地回应并解决纠纷。同时也发现患者对医院的教学需求持肯定和理解的态度，这是双方诉求的一个共同点。如此即可把该共同点转换为“寻找避免伤害患者又能让实习医生学到知识的平衡点”的问题，把问题的尖锐性降低，为进一步解决问题找到了出路。

3.提升问题的定义（Elevating the definition of the problem）。提升问题的定义需要运用沟通技巧进行充分的沟通，去除不良情绪，让矛盾弱化，其目的是使双方都能安静下来，最好能让双方换位思考。这样可以先避开尖锐的问题，在大的方向上找到可以接受的地方，求得共识。在重构的基础上，进一步归纳问题。从患者的角度看：（1）为了治疗疾病；（2）事前没有被告知，精神受到伤害；（3）理解实习医生是为了学习而参与进来（这隐含“总得有患者允许实习医生参与进来进行学习，才能培养更多的医务人员，也才能方便患者看病，这样的患者为医学的发展做出了贡献”的一种可接受的意识）；（4）要求删照片、道歉和赔偿。从医院的角度来看：（1）为了教学；（2）告知流程不完善；（3）医院不希望事态扩大而影响医疗秩序，使更多人无法接受良好的医疗服务；（4）医院向患者道歉，并补偿，医院的声誉也没有受到损害，也可以继续为实习医生提供学习的机会；（5）医院要优化告知流程，履行告知义务。从这些问题中，找到解决问题的认识基础是治疗和教学，问题的起因是告知流程不完善，最大的公约数是删照片、道歉和赔偿。双方对协调的最坏预期是诉讼，但诉讼将会花费患者和医院大量的时间和精力，且不一定得到双方都满意的结果。

从解决最简单的问题开始，表达诚意。医务人员和调解员回应：（1）请您放心，我们医院有严格的规定，患者的照片都不能对外传播，目前也没有人违反纪律对外传播照片，我们马上要求所有医生删照片。（2）本院的告知流程不是非常规范，很抱歉，我们以后改正。这些表述有助于缓和冲突、推进调解进程。

4.制定明确的调解协议书（Making clear agreements）。这是落实协调意见的实质性阶段，达成调解协议的小组，大都能把调解协议写清楚，能做到细致、清晰、可操作。

这个环节的重点和难点是赔偿的数额及支付方式，应当审慎处理，若尺度失当则可能功亏一篑。协调人要具备比较好的谈判能力，说话得体、有理有节有据。既需要有事实的分析，又要有适度的情感渲染，找到一个双方可以接受的利益平衡点。但需要注意的是，不能以谈得最低赔偿金为最优评判标准，而是以合理为评判标准，充分兼顾各方的利益。

大部分小组的医院方和患者方达成协议，赔偿金额从3万至8元不等，大部分医院愿意赔礼道歉，要求医务人员把手机里有关病患的照片删去，要求患者不再实施影响医疗秩序和医院声誉的行为，以调解协议作为纠纷处理的依据，不再起诉医院。

少部分小组则无法达成调解协议，原因多种多样。比如患者要价过高，免除一半医疗费后，依然要求10万元的赔偿，医院无法接受；比如患者方揪住侵犯隐私一事不放，认为自己就是不应成为教学工具，自己不被尊重，情绪较为激动，声音高亢，争吵激烈，调解员难以调和；比如医院一毛不拔，完全不愿意承担责任，坚持认为实习医生学习真实病例是重要且正当的教学需求，导致最后调解失败。

（四）学生的反馈及教学反思

学生认为，通过这样一个模拟案例，对医患沟通和解决医疗纠纷有了新的认识，也更了解对方的立场和难处。同时知道，当纠纷发生时第一个要解决的问题是安抚患者，平复情绪；将精力放在解决患者核心需求上，而非陷入无谓争执的泥潭，将对立进一步扩大；知道如何配合调解员，促成协议订立。

有部分小组的调解员的沟通技巧欠佳，全程更多是医院方和患者方在沟通。双方都出现不良的情绪，话语过激，提出的条件超出对方的预期，超出“合理”的范围。因此导致局面僵持，最终调解失败。在进行模拟调解时，需要特别注意的是要选择好的调解员，要让那些比较善于沟通的学生来当调解员，这样才能把控全局、示范引领。教师要提前做好沟通技巧的培训，以保证调解训练有效，让更多的学生掌握协调的技巧，学会得体讲话，换位思考，学会合理地分析事实，从事实中找到平衡点。

目前，我国医疗界、司法界对医疗纠纷调解的模式、技巧、方法的研究与实务手段仍显不足，医院内部对调解技巧、方法的培训也有待加强，医疗纠纷处理仍普遍耗时耗力。因此，应在源头上从医学生抓起，在医事法学课程课堂上借鉴外国成熟的方法，使医学生对医疗纠纷调解基本理念有一个基本的认知，并逐步培养协调和解决纠纷的实务能力，为其今后在工作岗位上能更高效地进行实质性预防、化解医疗纠纷奠定基础。

参考文献

［1］Debra Gerardi，Using Mediation techniques to manage conflict and create healthy work environments［J］.AACN Advanced Critical Care，2004（15）.

［2］Marcus，L.，Dorn，B.，Mcnulty，E.Renegotiating health care：resolving conflict to build collaboration［M］.San Francisco：Jossey-Bass，2011.

［3］蒲川，峗怡.医疗纠纷非诉讼解决方式：美国的经验及其启示［J］.重庆医学，2010（39）.

注：本文第2022年广西高等教育本科教学改革工程项目“‘新医科+新文科’背景下健康服务与管理专业课程建设的研究与实践”（2022JBG229）、2020年引进博士科研启动基金“健康中国视域下我国临终关怀的法律规制研究”（2020BS001）的研究成果。

作者简介：梁臻熠（1992— ），广西南宁人，博士，讲师，研究方向为医事法学、医药卫生政策；叶亦心（1991— ），湖南浏阳人，博士，讲师，研究方向为预防医学及环境与健康。