反流性食管炎中医辨治研究进展

许馨月，廖志峰

反流性食管炎中医辨治研究进展

许馨月1，廖志峰2*

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

反流性食管炎作为胃食管反流病的常见类型之一，具有发病率高、易反复、病因复杂等特点。在中医学整体观思想指导下辨证论治该病，疗效显著。中医认为反流性食管炎以胃失和降、胃气上逆为基本病机，和胃降逆为基本治法，各医家在此基础上随证施治，学术思想各有特色。本文对近年文献进行综述，以期为临床辨治本病提供参考思路。

反流性食管炎；中医；辨证；治疗；综述

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是常见的消化系统疾病，反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）为该病常见类型之一，近年来在我国发病率有上升趋势[1]，内镜检查显示食管黏膜糜烂或破损，伴烧心感、反流症状为其主要特征，也可引起食管外症状，如咳嗽、声音嘶哑、哮喘等[2-3]，其病情易反复，影响患者日常生活。临床使用西药治疗，患者反酸、烧心等症状在停药后易复发，远期疗效欠佳。中医药辨治RE特色鲜明，在控制病情进展、降低复发率及缓解患者反酸、烧心等症状方面优势明显，现做以下综述。

1 病因病机

RE可归属于中医学“吐酸”“吞酸”“嘈杂”“呕苦”“食管瘅”等范畴，病位在胃和食管。《丹溪心法•吞酸》有“吞酸者，湿热郁积于肝而出，伏于肺胃之间”，《寿世保元•吞酸》提出“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”，《证治汇补•吞酸》有“大凡积滞中焦，久郁成热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也，若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也”，《灵枢•四时气》云“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦”。由此可见，RE发病与脾、肝、胆、肺密切相关。各医家对于本病病因病机的认识基本相同，总的来说分为内因、外因，包括感受外邪、寒热客胃、情志不畅、饮食失节、过度烟酒、胆腑不调、先天不足、脾胃虚弱等[3-5]。

对于本病的病机，现代医家则各有其学术特色观点。李乾构认为其基本病机为脾胃虚弱、胃失和降[6]。张存钧认为其病机与肝胃气逆、酸壅胃脘、胃热上炎、禀赋不足及脾胃虚弱等相关，并且多相兼致病，也可夹食、夹痰、夹湿、夹瘀或寒热错杂[7]。金小晶认为该病总以胃失和降、胃气上逆为关键，胃气壅滞、气机不通是该病难愈的关键原因，认为其发病脏腑在脾、胃、肝、大肠[8]。李晶从“郁”论治该病，认为气机郁滞不畅有碍运化，升降失衡，胃气不降反逆，则出现反酸、烧心等症状，久之郁而成结，则生痰、瘀等病理产物[9]。谢胜认为本病与肺肾关系密切，强调肺气宣发肃降和肾之约束、收纳作用影响胃的生理功能，临床从肺肾论治疗效良好[10]。李军祥从“浊”论治本病，认为浊是重要病机，从“浊气-浊邪-浊毒”认识其发生发展[11]。还有研究表明，本病常见病位证素为胃、肝、脾、胆等[12]。

综上，各医家虽学术观点各有特色，但多认为RE病位在胃和食管，基本病机是胃失和降、胃气上逆，强调整体观念，临证当四诊合参以辨寒热虚实、具体证候。有必要进一步探讨和总结RE发病与肾、肺、大肠的相关性。

2 辨证分型

RE归属于GERD，本文参照GERD相关标准进行讨论。在《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[2]、《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见（2017）》[4]中均含有的证型为肝胃郁热证、气郁痰阻证、中虚气逆证，不同点在于，前者分型表述为肝胃不和证、气滞血瘀证、寒热错杂证，后者表述为胆热犯胃证、瘀血阻络证、脾虚湿热证。此外，不同地区之间证候分布也存在一定差异[12]，南方地区肝胃郁热证、气郁痰阻证、脾胃湿热证比例高于北方地区，分别为32.5%、15.3%和5.7%，北方地区肝胃不和证比例高于南方地区，为22.7%。

3 辨证论治

各医家勤求古训、博采众方，在中医整体观理论指导下各有其发挥。运用经方、时方、自拟方等治疗RE及其伴随症状等具有显著疗效。单兆伟提出以“透法”为总则，针对不同证型使用宣透、渗透、润透、通透、清透法[13]。气机郁滞、痰阻食道之肝胃不和证用宣透之法，常选自拟方柴芍护膜汤（柴胡、黄芩、川芎、法半夏、太子参、炒白芍、麸炒枳壳、煅乌贼骨、白及、甘草等）加减；脾虚不运、湿邪困遏之气虚湿困证用渗透之法，以自拟方芪芩乌贝汤（黄芪、麸炒白术、法半夏、麦冬、炒黄芩、仙鹤草、薏苡仁、乌贼骨、浙贝母、白及、木蝴蝶等）加减治疗；胃阴不足、热邪内生之阴虚热郁证以润透之法滋阴益胃、清解郁热；邪阻气机、络气不通之气滞血瘀证用通透之法，常以启膈散加减治之；气机结滞、虚实互见之寒热错杂证用清透之法，常用半夏泻心汤加减治疗。姚乃礼教授经验方加味启陷汤，组成为法半夏10～12 g、太子参15～30 g、瓜蒌15～30 g、柴胡9～12 g、赤（白）芍10～12 g、茯苓15～30 g、黄连6～12 g、浙贝母15～20 g、厚朴12～15 g、紫苏梗12～ 20 g、丹参15～20 g、郁金12～15 g、甘草6～ 12 g，治疗58例肝脾不和、痰热内结型RE患者，证候疗效总有效率为93.1%，停药4周后复发率为8.62%[14]。此外，有文献研究表明经方治疗本病，半夏泻心汤、半夏厚朴汤、四逆散、小柴胡汤、旋覆代赭汤使用频率最高[15]。脾虚肝郁证患者使用李世增自拟方李氏和降汤（太子参20 g，黄芪15 g，白术10 g，茯苓10 g，醋柴胡10 g，白芍10 g，郁金10 g，枳壳10 g，苏梗10 g，厚朴6 g，姜半夏 9 g，浙贝母10 g，牡蛎30 g，焦三仙各10 g，炙甘草6 g）临床疗效明显且持续[16]。张镜人教授清胃颗粒治疗热证类RE患者具有良好疗效[17]。乌贝散类复方（乌贼骨、浙贝母等）[18]和现代中药制剂荆花胃康胶丸（土荆芥、水团花等）[19]有良好的制酸止痛、修复胃黏膜的作用。中医治疗RE对改善食管外症状也有明显疗效。高洁运用旋覆代赭汤、半夏厚朴汤、柴胡疏肝散等加减治疗由胃食管反流引起的慢性咳嗽具有良好疗效[20]。还有在辨证施治遣方用药基础上配合特色服药之法。徐景藩提出辨治RE时在药液中加入三七粉、白及粉各2.5 g，无糖藕粉5 g，制成糊状，分次在患者右侧卧、平卧、左侧卧、俯卧位、仰卧位时服用，以改善患者胸骨后灼热、嗳气等症状[21]。曹国强等[22]基于“治未病”思想结合体质学说提出病前预防可从调整生活方式、调理脾胃、调养精神入手；病中防传变，安未受邪之地，针对可能出现的变证早期干预；病后防止复发。曹志群认为本病的发生与郁火关系密切，针对病因强调开通郁闭之法除郁火之根，对于病证注重辛散透达、清热及滋养阴液，针对郁滞状态注重调理脾胃气机升降，常从开郁闭、通结滞，清郁热、养阴液，调脾胃、降逆气三方面论治[23]。李军祥取法于半夏泻心汤创“和胃降逆方”（黄芩、黄连、干姜、清半夏、浙贝母、蒲公英、龙胆、枳实、全瓜蒌、炙甘草等）作为基本方，以恢复气机升降，平衡阴阳[24]。反酸明显，肝气犯胃者，加左金丸、乌贼骨等抑肝制酸之品；肝郁气滞者治以条畅肝之疏泄，于四逆散、小柴胡汤等经方中取法；若胸痛、胃痛明显，证属气滞血瘀者，处血府逐瘀汤、失笑散、丹参饮等行气活血止痛。临证根据病因侧重、脏腑定位不同，灵活化裁。外治法主要有针刺、艾灸、穴位敷贴等，也多见各疗法联合运用。孙千惠等[25]研究表明，针刺治疗RE使用中脘频次最高，常选用经脉为任脉、胃经、督脉、膀胱经，腹部、下肢和背部腧穴使用较多，特定穴多使用交会穴，最常用的腧穴组合为足三里-内关、中脘。针刺膈俞、膻中、中脘、胃俞、梁门、足三里、太冲、内关联合清风降逆汤（清风藤15g，姜半夏10g，黄连5g，黄芩10g，干姜10g，黄芪15g，浙贝母10g，吴茱萸3g，海螵蛸15g，蒲黄10g，草珊瑚30g，莪术10g，甘草10g）治疗寒热错杂型RE患者具有良好疗效[26]。联合耳穴压丸、推拿、穴位敷贴等外治法治疗也能进一步增强用药疗效[27-28]。总之，中医辨证施治在缓解病情、减轻食管外症状、控制病程进展及降低复发率方面有显著优势，较西医常规治疗具有随证取之、加减灵活、治疗方案多样的优势。

4 中西医结合治疗

西医治疗本病以抑酸为主，常用药为质子泵抑制剂（proton pumb inhihitors，PPIs），或联用促胃肠动力药等控制症状，也有抗反流手术治疗等。抑酸治疗短期疗效尚可，但由于RE病情易反复，为维持疗效，PPIs用药时间往往较长，长期使用或可引发结肠艰难梭菌感染，或可导致镁、维生素B12等机体微量元素缺乏，还有增加骨折、肿瘤、器官损伤及认知功能障碍等风险[29-30]。中医理论指导下的中西医结合治疗能有效缓解RE临床症状，降低复发率，减少PPIs等西药使用量。常见有汤药、中成药、针刺等联合西药或结合电子内镜等治疗。研究表明，治疗肝胃郁热证RE患者，治疗组41例，用柴平汤加味（柴胡9g，党参10g，黄芩9g，姜半夏9g，甘草9g，白术20g，枳实9g，厚朴 10g，陈皮9g，旋覆花15g，代赭石20g，海螵蛸20g，栀子6g，生姜3g，大枣3g）联合雷贝拉唑肠溶胶囊治疗，总有效率为95.12%；对照组41例，仅服用雷贝拉唑肠溶胶囊，总有效率为73.17%；且治疗组可减少复发，具有较好的远期疗效[31-32]。用舒郁消瘅汤（柴胡、法半夏、厚朴、茯苓各15 g，黄芩、紫苏、生姜、醋延胡索、陈皮、郁金、枳壳、党参各10 g，炙甘草6 g，大枣5枚）加减联合西药治疗难治性RE合并焦虑抑郁状态具有一定疗效[33]。冯昊等[34]在西药治疗基础上联用吴茱萸汤治疗脾胃虚寒型RE，对比2组临床疗效、胃镜疗效、中医症候积分、不良反应发生率等。结果显示，联合治疗组507例，临床总有效率为91.72%，西药治疗组509例，临床总有效率为79.57%，其余各项指标联合治疗组均优于西药治疗组。周正华等[35]衷中参西，整体微观相结合，在运用中医辨证整体把握病情的同时，结合胃镜首辨酸水、次辨黏膜、再辨贲门口松紧度，若见胃中黏液池水液伴大量黄绿色液体，此为胆汁上逆于胃的表现，肝郁气滞为此证病机，多加用柴胡、黄芩等疏肝理气降逆，收效颇佳。刘万里临证治疗本病重视中西医结合思维，提出发作期和缓解期的分期疗法。发作期以快速愈合炎症、缓解控制症状为主，以自拟方通降合剂（黄连3 g，吴茱萸1 g，枳实 10 g，竹茹10 g，郁金10 g，延胡索10 g，法半夏10 g，陈皮6 g）为基础方辨证加减结合西药PPIs治疗，根据患者病情缓解程度逐步减量西药；缓解期以中药治疗为主，以巩固疗效、减少复发[36]。

5 小结

RE发病率逐年上升，复发率高，病情易反复，长期使用西药不良反应不容忽视。中医药治疗RE在缓解患者症状、降低复发率、减少PPIs等西药使用量从而减少不良反应等方面具有一定优势。临床多认为本病以胃失和降、胃气上逆为基本病机，和胃降逆为基本治法，各医家在此基础上各有其临证发挥，治法多样，特色鲜明。针刺、艾灸、穴位敷贴等治法同样具有确切的临床疗效。RE病情易反复，远期疗效值得关注，目前中医研究缺少长期随访。应强调防治RE的治未病思想，并贯穿于整体辨证论治，由于临证情况复杂、相关预防调养之法数量庞杂、临床研究资料少等，目前较少有系统整理论述，尚缺乏统一共识规范，这或是今后值得继续探索、系统挖掘整理的内容，以期更全面地继承和发扬在中医理论指导下防治RE的优势，造福更多患者。

[1] ZHANG D C, LIU S J, LI Z Q, et al. Global, regional and national burden of gastroesophageal reflux disease, 1990－2019: update from the GBD 2019 study[J]. Annals of Medicine, 2022,54(1):1372-1384.

[2] 李军祥,陈誩,李岩.胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见(2017年)[J].中国中西医结合消化杂志,2018,26(3):221-226,232.

[3] 姜礼双,崔亚,乔大伟,等.非糜烂性胃食管反流病和反流性食管炎的临床特征比较[J].中国实用医刊,2018,45(10):1-5.

[4] 张声生,朱生樑,王宏伟,等.胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)[J].中国中西医结合消化杂志,2017,25(5):321-326.

[5] 张玲,邹多武.胃食管反流病的流行病学及危险因素[J].临床荟萃,2017,32(1):1-4.

[6] 贾文玉,李根,王雅欣,等.基于数据挖掘探讨李乾构治疗反流性食管炎用药规律[J].中国中医药信息杂志,2022,29(7):55-59.

[7] 刘巧丽,刘军,韩惠杰,等.海派中医“张氏内科”张存钧教授诊治反流性食管炎的经验总结[J].成都中医药大学学报,2022,45(2):47-50.

[8] 李湘蓝,金小晶.金小晶用通法治疗反流性食管炎经验[J].吉林中医药,2021,41(10):1289-1291.

[9] 秦水峰,赵勇,李晶.李晶从郁论治慢性反流性食管炎经验[J].湖北中医杂志,2021,43(10):17-19.

[10] 李建锋,廉永红,陈广文,等.谢胜从肺肾论治胃食管反流病经验撷菁[J].辽宁中医杂志,2018,45(6):1162-1164.

[11] 张贤翠,张阳,石磊,等.李军祥从“浊”论治胃食管反流病经验[J].中国中医药信息杂志,2022,29(6):128-131.

[12] 李培彩,唐艳萍.胃食管反流病中医证候、证素分布特点的文献研究[J].辽宁中医杂志,2020,47(4):86-89.

[13] 王锦,徐艺,包能.单兆伟运用透法辨治胃食管反流病经验撷菁[J].中国中医药信息杂志,2019,26(4):121-123.

[14] 汪青楠.姚乃礼教授对胃食管反流病的病机认识及临床疗效观察[D].北京:中国中医科学院,2020.

[15] 刘金萍.基于通降理论应用经方辨治胃食管反流病经验总结及文献方药规律研究[D].沈阳:辽宁中医药大学,2019.

[16] 杨铮.李世增学术思想与临床经验总结及李氏和降汤治疗胃食管反流病脾虚肝郁证的疗效观察[D].北京:北京中医药大学,2017.

[17] 刘巧丽,韩惠杰,周萍,等.国医大师经验方清胃颗粒治疗难治性反流性食管炎的临床研究[J].世界中西医结合杂志,2018,13(9):1267-1270.

[18] 李峰,陈淑妮,何海滨,等.乌贝散类复方治疗反流性食管炎临床疗效的Meta分析[J].现代消化及介入诊疗,2022,27(1):67-72.

[19] 李霞.荆花胃康胶丸联合质子泵抑制剂治疗胃食管反流病的疗效观察[J].中国药物与临床,2019,19(1):121-123.

[20] 张冬利,郭芳歌,高洁.高洁运用经方加减治疗胃食管反流性咳嗽经验[J].湖北中医杂志,2022,44(4):26-29.

[21] 陆为民,徐丹华,徐心田,等.徐景藩辨证论治结合糊剂卧位服药法治疗反流性食管炎疗效观察及对生活质量的影响[J].中华中医药杂志,2020,35(10):5295-5298.

[22] 曹国强,苏凤哲,任志强,等.基于中医“治未病”理论探讨胃食管反流病的防治[J].中医学报,2019,34(6):1166-1169.

[23] 高慧,战俊邑,曲夷,等.曹志群教授治疗难治性胃食管反流病的经验[J].中国医药导报,2021,18(35):142-145,166.

[24] 刘佳丽,张阳,谢春娥,等.李军祥教授从太极升降论治胃食管反流病临床经验撷要[J].中国中西医结合消化杂志,2020,28(3):227-229.

[25] 孙千惠,李婷婷,黄敏婷,等.基于数据挖掘技术探究国内针刺治疗胃食管反流病的选穴规律[J].中国针灸,2020,40(12):1374-1378.

[26] 钟永泉,吴耀南,吴昦辰,等.针刺联合清风降逆汤治疗反流性食管炎的疗效观察[J].上海针灸杂志,2021,40(5):526-531.

[27] 朱佳杰,李依洁,刘珊,等.中医外治法治疗胃食管反流病的Meta分析[J].世界中西医结合杂志,2017,12(12):1629-1636,1645.

[28] 李淑红,唐艳萍.活血通降法联合穴位贴敷治疗瘀血阻络型反流性食管炎临床观察[J].中国中西医结合消化杂志,2019,27(11):854-857,861.

[29]Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH,et al. ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease[J]. American Journal of Gastroenterology, 2022,117(1):27-56.

[30] 鲁一帆,朱冰.长期应用质子泵抑制剂治疗胃食管反流病和Barrett食管及其利弊的研究进展[J].武汉大学学报(医学版),2021,42(4):684-688.

[31] 张瑞明,任顺平.柴平汤加味联合雷贝拉唑肠溶胶囊治疗反流性食管炎肝胃郁热证的临床观察[J].中国中西医结合消化杂志,2019,27(12):902-905.

[32] 吕素,曹珊,李俊玲.中西医结合治疗胃食管反流复发率的Meta分析[J].中医学报,2022,37(5):1120-1125.

[33] 张馨月,姜小艳,刘冬厚,等.舒郁消瘅汤联合西药治疗难治性反流性食管炎合并焦虑抑郁状态疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2019,28(10):1036-1040,1075.

[34] 冯昊,李明,任晓静,等.吴茱萸汤联合西药治疗反流性食管炎的临床观察[J].西北药学杂志,2021,36(4):656-659.

[35] 周正华,王威,冀建斌,等.整体与微观辨治难治性胃食管反流病[J].天津中医药,2022,39(2):224-227.

[36] 黄玉珍,刘万里.胃食管反流病的中西医结合诊疗体会[J].天津中医药,2019,36(9):898-900.

Research Progress in TCM Differentiation and Treatment of Reflux Esophagitis

XU Xin-yue1, LIAO Zhi-feng2*

(1.Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou 730000, China; 2. Gansu Provincial Hospital of TCM, Lanzhou 730050, China)

Reflux esophagitis (RE) is one of the common types of gastroesophageal reflux disease, which has the characteristics of high incidence, easy recurrence and complex etiology. Syndrome differentiation and treatment for the prevention and treatment of RE under the guidance of TCM holistic has achieved confirmed efficacy. TCM believes that the basic pathogenesis of RE is gastric disorder and upward attack by gastric qi, and the basic treatment method is regulating the stomach to descend gastric qi. On this basis, various doctors treat with the syndrome, and their academic thoughts have their own characteristics. This article reviewed the relevant literature in recent years, in order to provide reference ideas for clinical differentiation and treatment of RE.

reflux esophagitis; TCM; syndrome differentiation; treatment; review

R259.71

A

2095-5707(2022)06-0075-04

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.06.015

许馨月,廖志峰.反流性食管炎中医辨治研究进展[J].中国中医药图书情报杂志,2022,46(6):75-Ⅱ.

许馨月，E-mail: Xuxy96155@163.com

廖志峰，E-mail: gss00163@163.com

（2022-08-19）

（修回日期：2022-10-10；编辑：魏民）