剖宫产对术后再次妊娠产妇经阴道分娩产程的影响

覃明媚，叶艳贞，刘育松

佛山市南海区人民医院 妇产科，广东 佛山 528200

0 引言

剖宫产术是临床常见的妊娠终止方法之一，能良好补充阴道分娩的不足之处，改善高危产妇的分娩状况，在降低新生儿病死率方面有显著影响。随着我国二孩、三孩政策的开放，剖宫产术后再次妊娠率越来越高，而剖宫产会引起瘢痕子宫，这一指征会让产妇再次进行剖宫产术。有研究指出[1-2]，有1次子宫下段横切口剖宫产史的孕产妇再次妊娠时，可选择阴道试产，且具有一定的安全性。然而现实中，有剖宫产史产妇选择阴道分娩的概率较低，而且成功率并不理想，试产过程中容易增加子宫破裂的风险。同时，试产过程中大部分产妇受心理恐惧、宫缩乏力等因素影响，会增加产后出血、产程延长、新生儿窒息等风险，导致产妇中转剖宫产分娩[3]。因此，临床必须通过规范的管理和监护剖宫产术后再次妊娠产妇的分娩过程，预防产后出血，缩短产程，降低新生儿窒息风险，保证成功率。但剖宫产对术后再次妊娠产妇经阴道分娩产程的影响报道并不多，故本次研究为本院收治的剖宫产术后再次妊娠产妇开展规范性阴道分娩，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院在2017年1月-2020年12月间选择80例剖宫产术后再次妊娠符合自然分娩条件的产妇归入研究组，同期选择足月自然临产的40例初产妇作为对比组。纳入标准：①足月、单胎、头位而且符合自然分娩条件者；②产妇了解本次研究，同意参与研究；③有剖宫产史者未进入过产程，而且无阴道分娩史；④有剖宫产史的妊娠间隔时间超过18个月。排除标准：①合并妊娠期并发症者；②巨大儿者；③分娩前使用镇痛、宫缩素等干预者；④存在沟通障碍者。本次研究开展前已获得伦理委员会的同意。研究组年龄23～34岁，平均（29.22±1.13）岁；孕龄37～40周，平均（39.01±0.47）周。对比组年龄22～34岁，平均（29.16±1.17）岁；孕龄37～40周，平均（39.11±0.38）周。两组的年龄、孕龄等一般资料无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

自然分娩流程：产前，引导产妇放松心态，正常饮食，并密切监测其心率、宫缩情况以及胎儿胎心。在进入第二产程时，可适当使用胎头吸引器或者产钳助产，让胎儿尽快分娩。产后实施宫缩素促进宫缩预防产后出血，并记录产妇阴道流血的情况。

剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇管理：孕期，专业的营养师为孕产妇进行营养指导，以免胎儿过大，良好控制母亲和胎儿体重。产前，应全面评估其自然分娩风险，排除禁忌证。对适合且有阴道试产意愿的剖宫产术后孕产妇进行针对性心理疏导及鼓励，告知阴道分娩注意事项，并举例成功事例，提升产妇分娩自信心，让其积极配合工作。当产妇做好各项心理准备后，在孕妇孕37周定期进行B超检查，主要观察其子宫下段肌层的连续性，同时测量其厚度。医护人员还需做好转急诊剖宫产的准备，防止产妇试产失败。宫缩开始时，再次评估产妇的自然分娩风险，让产妇及其家属充分了解自然分娩风险并签署相关文件。密切监测产妇阴道流血和胎心情况，若产妇于活跃期出现宫缩欠佳现象，适当按摩乳房刺激子宫收缩，必要时进行人工破膜。对于第二产程宫缩乏力的产妇，则开放静脉通道静脉滴注宫缩素，促进宫缩，适当按摩乳房刺激子宫收缩，适当放宽阴道助产指征，进一步缩短产程。产妇进入产程后，需用电子胎心监护持续监测胎儿情况，做好分娩准备，让资深护士进行一对一分娩监护。胎盘娩出后，若发生异常出血现象，需及时排除子宫瘢痕破裂，做好应急处理措施，并予以强效宫缩剂处理。

1.3 观察指标

比较两组产程时间以及产后出血发生率、侧切率、撕裂率、产褥感染率以及新生儿Apgar评分、新生儿脐动脉pH值、新生儿呼吸窘迫综合征情况。

产程标准：根据2020版的《正常分娩临床实践指南》[4]以及《高龄妇女瘢痕子宫再妊娠管理专家共识（2021年版）》[5]中的相关标准进行判定，包括第一、第二、第三、总产程。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 比较两组的产程时间

研究组的第一、第二、总产程时间更短于对比组（P＜0.05）；两组的第三产程时间相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 产程时间比较（）

表1 产程时间比较（）

2.2 比较两组的产后出血、侧切、撕裂、产褥感染发生率

研究组的产后出血发生率、侧切率、撕裂率、产褥感染率与对比组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 产后出血、侧切、撕裂、产褥感染发生率比较 [n(%)]

2.3 比较两组新生儿评分、脐动脉、呼吸状况

研究组新生儿Apgar 评分＜7分率、新生儿脐动脉pH值＜7.0率、新生儿呼吸窘迫综合征发生率与对比组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 比较两组新生儿评分、脐动脉、呼吸状况[n(%)]

3 讨论

剖宫产后，产妇子宫会形成瘢痕，其再次妊娠时，有一定概率存在子宫瘢痕破裂的风险。分娩发动因素临床尚未得出结论，多与子宫肌细胞、产妇年龄、生理解剖结构等有密切联系，而且随着孕龄的增长，子宫峡部会逐渐被拉长、变薄，若子宫存在瘢痕，势必会降低子宫整体弹性[6-7]。因此，剖宫产术后再次妊娠产妇选择阴道分娩时，其产程时间长，宫缩频繁，分娩风险较正常孕产妇大[8]。因此，有多数产妇再次妊娠之后可能会选择再次行剖宫产术。但重复性剖宫产分娩手术风险更大，凶险性前置胎盘、子宫憩息和继发子宫破裂等医源性疾病发生率明显升高，且肠粘连、感染、肠梗阻、血栓、脏器损伤概率更高，从而威胁母婴生命健康。此次结果指出，研究组的第一、第二、总产程时间更短于对比组（P＜0.05）；但第三产程时间相比差异无统计学意义（P＞0.05），可见剖宫产术对剖宫产再次妊娠产妇的阴道分娩产程无显著影响。虽然再次妊娠产妇在前次剖宫产分娩时未进入产程，但机体已经有过分娩反应，再次分娩时第一产程以及总产程会相较于初产妇短[9-10]。二者的宫颈口、阴道均未经过扩张，因此，第三产程相差并不显著。同时，针对剖宫产术后再次妊娠的产妇，孕期医护人员会引导孕妇适当控制体重，产前产后做好针对性心理疏导，加强人文关怀，缩短整体产程，能提升试产成功率。本次研究结果还显示，研究组的产后出血发生率、侧切率、撕裂率、产褥感染率与对比组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），可见剖宫产术后再次妊娠产妇进行阴道分娩的安全性较高。产妇在分娩前，临床必须综合评估其分娩风险，了解胎心变化，警惕子宫破裂。若产妇无任何异常，均可以进行阴道试产，试产过程中只要提前做好转剖宫产术等准备，也能保障母婴的分娩安全[11-12]。同时，产妇有了妊娠经验，其盆底的胶原纤维松弛，肌肉组织变薄，整个盆底组织完全处于松弛的状态之中，便能减少胎头下降阻力，增大宫颈管的受容度，进一步缩短产程，保证分娩的顺利性，最终能减少新生儿窒息、侧切等发生概率[13-14]。

本次研究结果还指出，研究组新生儿Apgar评分＜7分率、新生儿脐动脉pH值＜7.0率、新生儿呼吸窘迫综合征发生率与对比组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析原因：通常情况下，试产失败的产妇有超过60%为主观因素，产妇容易出现紧张、焦虑情绪，宫缩时用力不当，引起体力过度消耗，诱发宫缩无力。通过产前心理疏导和知识宣教，并鼓励产妇，能减少主观因素影响。同时，在分娩过程中，正确予以宫缩素处理，可以保证子宫正常收缩，增加瘢痕子宫弹性和收缩能力，进一步提升分娩成功率，减少母婴各类并发症的发生[15-17]。

综上所述，剖宫产术后再次妊娠产妇若符合阴道分娩条件，可选择自然分娩，其第一产程、第二产程、总产程时间更短于初产妇，而第三产程时间以及产后出血、侧切撕裂、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征等发生与初产妇相差无几，安全性较好。